凡君 陸小英 高德華 周瀟逸 白玉樹 李明

大出血是戰(zhàn)場(chǎng)三大可預(yù)防性死因之一，美國國防部統(tǒng)計(jì)資料顯示，在阿富汗和伊拉克戰(zhàn)爭(zhēng)中因嚴(yán)重出血所致的可預(yù)防性死亡高達(dá)90.0%，而盡快取用止血帶控制四肢的大出血是戰(zhàn)場(chǎng)火線區(qū)域最高效的自救互救措施［1-2］。旋壓式止血帶是一種便于攜帶、操作簡(jiǎn)單、止血效果較好的單兵救護(hù)器材。美國、加拿大等外軍，早已將此納入必會(huì)的救護(hù)項(xiàng)目，且我軍的各類新型單兵救護(hù)裝置中也陸續(xù)將此列裝［3］。因此，旋壓式止血技術(shù)是部隊(duì)醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員必須掌握的戰(zhàn)救技能之一。戰(zhàn)場(chǎng)環(huán)境錯(cuò)綜復(fù)雜，如何在時(shí)刻面臨危險(xiǎn)的情況下保持臨危不亂，并對(duì)傷員正確使用旋壓式止血帶進(jìn)行止血操作挽救其生命，是部隊(duì)醫(yī)院提高醫(yī)護(hù)人員備戰(zhàn)練兵能力的重要訓(xùn)練內(nèi)容。本文通過比較護(hù)理人員在常規(guī)場(chǎng)地和模擬戰(zhàn)場(chǎng)環(huán)境下使用旋壓式止血帶的情況，探討仿戰(zhàn)條件訓(xùn)練模式對(duì)護(hù)理人員使用旋壓式止血帶自救互救的培訓(xùn)效果。

資料與方法

一、培訓(xùn)考核對(duì)象

2020年12月，對(duì)我院脊柱外科、創(chuàng)傷骨科、關(guān)節(jié)外科和急診骨科護(hù)理人員開展旋壓式止血帶四肢止血救治術(shù)教學(xué)培訓(xùn)。本次考核共納入骨科護(hù)理人員90名，其中主管護(hù)師9名，護(hù)師47名，護(hù)士34名。將接受培訓(xùn)的護(hù)理人員隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，分別在普通場(chǎng)景訓(xùn)練模式下和仿戰(zhàn)條件訓(xùn)練模式下開展教學(xué)，每組45 人。兩組培訓(xùn)人員一般情況比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表1），具有可比性。

表1 兩組培訓(xùn)人員一般情況比較

二、教學(xué)實(shí)施

由我校戰(zhàn)救理論教研室教員（1名副教授和4名講師）采用“理論講解+操作演示”的教學(xué)模式，進(jìn)行指導(dǎo)授課。以2020 年《止血帶的急診應(yīng)用專家共識(shí)》［4］為理論基礎(chǔ)，系統(tǒng)講解目前常用止血帶的類型與臨床特點(diǎn)、出血的快速評(píng)估、止血帶使用適應(yīng)證與禁忌證，以及使用流程及方法。

授課結(jié)束后，發(fā)放旋壓式止血帶裝置及操作視頻給各科護(hù)士長(zhǎng)或高年資護(hù)師，由其帶領(lǐng)開展操作練習(xí)。對(duì)照組的練習(xí)場(chǎng)地為普通教室；觀察組練習(xí)場(chǎng)地經(jīng)過特殊布置模擬戰(zhàn)場(chǎng)環(huán)境，如特定地形、地物，現(xiàn)場(chǎng)大屏幕播放戰(zhàn)斗視頻和音頻，現(xiàn)場(chǎng)燈光隨戰(zhàn)斗背景同步發(fā)生變化，以增強(qiáng)戰(zhàn)場(chǎng)緊張吵雜的氛圍。每次練習(xí)結(jié)束前，錄制培訓(xùn)人員操作視頻，評(píng)估當(dāng)次練習(xí)效果，指出培訓(xùn)人員的錯(cuò)誤操作并提供改正的參考意見。教學(xué)采用上下課雙簽名制度保證培訓(xùn)人員出勤率；練習(xí)周期為2周，每周3次。

三、考核方法

由我院具備考核資質(zhì)的6 名軍人護(hù)士擔(dān)任評(píng)委，每個(gè)考場(chǎng)3 名。參照我校戰(zhàn)救理論教研室考核標(biāo)準(zhǔn)制定旋壓式止血帶評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（表2），對(duì)培訓(xùn)人員進(jìn)行旋壓式止血帶的上臂止血技術(shù)考核評(píng)分?？偡?00 分，≥95 分為優(yōu)秀，90～94 分為良好，85～89 分為及格，＜85 分為不及格。優(yōu)良率=（優(yōu)秀人數(shù)+良好人數(shù)）/總?cè)藬?shù)。

表2 旋壓式止血帶評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

考核人員完成自已所在組的場(chǎng)地考核后，需前往另一組的場(chǎng)地進(jìn)行再次考核。根據(jù)考場(chǎng)評(píng)委的評(píng)分取平均值，作為考核人員的得分。并根據(jù)考核人員的得分情況對(duì)培訓(xùn)效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

將考核結(jié)果錄入SPSS 21.0 軟件（IBM 公司，美國）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）的形式表示，組間比較使用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

考核人員對(duì)旋壓式止血帶操作方法能夠做到整體掌握。52 名（52/90，57.8%）護(hù)士操作超時(shí)；8 名（8/90，8.9%）護(hù)士轉(zhuǎn)動(dòng)絞棒后，未檢查是否停止出血；4名（4/90，4.4%）護(hù)士未注明止血時(shí)間。

在常規(guī)場(chǎng)地，對(duì)照組優(yōu)秀35 名，良好4 名，及格6 名，優(yōu)良率為86.7%；觀察組優(yōu)秀40 名，良好1 名，及格4名，優(yōu)良率為91.1%；兩組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表3）。在模擬戰(zhàn)場(chǎng)環(huán)境下，對(duì)照組優(yōu)秀28名，良好4名，及格7 名，不及格6 名，優(yōu)良率為71.1%；觀察組優(yōu)秀40名，良好1名，及格4名，優(yōu)良率為91.1%；兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表3）。

在模擬戰(zhàn)場(chǎng)環(huán)境下，觀察組旋壓式止血帶的操作時(shí)間較對(duì)照組明顯縮短，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）；觀察組操作得分明顯高于對(duì)照組，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001，表3）。

對(duì)照組培訓(xùn)人員在不同場(chǎng)地旋壓式止血帶的操作時(shí)間、操作得分和優(yōu)良率，組內(nèi)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05，表3）。

表3 兩組不同場(chǎng)地旋壓式止血帶操作時(shí)間、操作得分和優(yōu)良率比較（±s）

表3 兩組不同場(chǎng)地旋壓式止血帶操作時(shí)間、操作得分和優(yōu)良率比較（±s）

注：與常規(guī)場(chǎng)地比較，*P＜0.05

組別對(duì)照組觀察組t（χ2）值P值例數(shù)45 45模擬戰(zhàn)場(chǎng)環(huán)境71.1*91.1 5.874 0.015--操作時(shí)間（s）常規(guī)場(chǎng)地22.1±2.1 21.7±1.8 0.970 0.335模擬戰(zhàn)場(chǎng)環(huán)境26.5±2.9*22.4±2.2 7.556＜0.001操作得分（分）常規(guī)場(chǎng)地96.0±3.7 97.5±3.5-1.976 0.051模擬戰(zhàn)場(chǎng)環(huán)境92.4±6.5*96.9±3.6-4.063＜0.001優(yōu)良率（%）常規(guī)場(chǎng)地86.7 91.1 0.450 0.502

討 論

基于美國國防部創(chuàng)傷數(shù)據(jù)庫的數(shù)據(jù)表明［5］，在阿富汗和伊拉克戰(zhàn)爭(zhēng)中四肢出血傷員多達(dá)30.8%，因此，掌握戰(zhàn)時(shí)急救止血技術(shù)是提高護(hù)理救治力的重要方面。而護(hù)理“備戰(zhàn)練兵”的終極目標(biāo)是提升我軍衛(wèi)勤保障能力，從而提高軍隊(duì)打贏能力。

一、環(huán)境貼近實(shí)戰(zhàn)對(duì)訓(xùn)練考核至關(guān)重要

范穎楠等［6］研究發(fā)現(xiàn)，不同考核環(huán)境會(huì)對(duì)止血帶的操作時(shí)間、準(zhǔn)確性和操作成功率產(chǎn)生影響。本研究中，觀察組借助視頻、音頻、光線以及現(xiàn)場(chǎng)場(chǎng)地布置盡可能模擬戰(zhàn)場(chǎng)環(huán)境，每一次訓(xùn)練都如同實(shí)戰(zhàn)。在模擬戰(zhàn)場(chǎng)環(huán)境下，觀察組操作旋壓式止血帶的操作時(shí)間和優(yōu)良率明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。因此，在培訓(xùn)及考核過程中盡量貼近實(shí)戰(zhàn)現(xiàn)場(chǎng)環(huán)境，對(duì)備戰(zhàn)練兵的培訓(xùn)效果至關(guān)重要，可為戰(zhàn)時(shí)旋壓式止血帶的使用提供重要參考及指導(dǎo)。

二、模擬戰(zhàn)場(chǎng)環(huán)境可提高護(hù)理人員的操作效果和心理素質(zhì)

本研究中大部分護(hù)理人員可在較短時(shí)間內(nèi)掌握旋壓式止血技術(shù)。但是，兩組護(hù)理人員在旋壓式止血帶操作準(zhǔn)確度和敏捷性的存在明顯差異。常規(guī)場(chǎng)地培訓(xùn)的護(hù)理人員在模擬戰(zhàn)場(chǎng)的高壓環(huán)境下，更容易出現(xiàn)操作失誤、超時(shí)等問題，導(dǎo)致這一現(xiàn)象的原因可能是緊張的環(huán)境背景陡增了護(hù)理人員的心理壓力，致使技術(shù)動(dòng)作變形、遺漏操作流程等問題。護(hù)理人員在常規(guī)場(chǎng)地進(jìn)行訓(xùn)練，無法有效鍛煉過硬的心理承受能力，導(dǎo)致其在外界環(huán)境干擾下操作變慢，甚至出現(xiàn)失誤，導(dǎo)致整體操作時(shí)間延長(zhǎng)。平時(shí)就進(jìn)行模擬戰(zhàn)場(chǎng)環(huán)境下的旋壓式止血帶操作培訓(xùn)，有助于培養(yǎng)急救人員的心理承受能力和抗壓能力，能夠做到臨危不亂［7］。

三、模擬戰(zhàn)場(chǎng)環(huán)境可提高護(hù)理人員的戰(zhàn)救綜合技能

本研究結(jié)果顯示，兩組人員的整體優(yōu)良率均較高，但仍存在許多操作細(xì)節(jié)失誤，如操作時(shí)間超時(shí)。戰(zhàn)場(chǎng)環(huán)境復(fù)雜危險(xiǎn)，時(shí)間就是生命線，延遲一秒都有可能失去救治機(jī)會(huì)，必須爭(zhēng)分奪秒，以最短的時(shí)間完成止血并后送。此外，旋壓式止血帶是通過外界強(qiáng)力止住大動(dòng)脈血流，故阻斷時(shí)間不可超過2 h，時(shí)間過長(zhǎng)會(huì)造成肢體遠(yuǎn)端缺血壞死，導(dǎo)致后續(xù)治療困難，因此漏記止血時(shí)間后果嚴(yán)重。本次考核中，止血效果、急救姿勢(shì)以及無菌觀念也是主要的失分項(xiàng)。在復(fù)雜多變的戰(zhàn)場(chǎng)環(huán)境下，無論是技術(shù)失誤或是操作超時(shí)，對(duì)傷員和自己都會(huì)帶來風(fēng)險(xiǎn)。因此，在掌握技術(shù)動(dòng)作要領(lǐng)，保證操作準(zhǔn)確性的同時(shí)，盡量縮短操作時(shí)間是戰(zhàn)場(chǎng)急救的核心和關(guān)鍵。在日常培訓(xùn)過程中增加仿戰(zhàn)環(huán)境模擬，增強(qiáng)參考人員的訓(xùn)練熱情和過硬的心理素質(zhì)，加強(qiáng)培訓(xùn)人員的操作技術(shù)準(zhǔn)確性和熟練度訓(xùn)練強(qiáng)度，從而達(dá)到較好的培訓(xùn)效果。

綜上所述，旋壓式止血帶作為戰(zhàn)傷救治必備的一項(xiàng)措施，有必要納入部隊(duì)醫(yī)院護(hù)理“備戰(zhàn)練兵”的培訓(xùn)活動(dòng)中。仿戰(zhàn)條件訓(xùn)練模式有助于鍛煉護(hù)理人員心理素質(zhì)，培養(yǎng)全面的戰(zhàn)救綜合技能。下一步，可進(jìn)一步探索拓展該培訓(xùn)模式，如增設(shè)戰(zhàn)場(chǎng)環(huán)境下自我防護(hù)相關(guān)內(nèi)容的培訓(xùn)和考核。另外，旋壓式止血帶區(qū)別于傳統(tǒng)止血帶在其折疊收納時(shí)也需進(jìn)一步考慮優(yōu)化，以縮短救治時(shí)間［8］，增強(qiáng)救治效果。