閆西剛 王晨秋

1 吳中人民醫(yī)院神經(jīng)外科(蘇州 215000)

2 蘇州市明基醫(yī)院神經(jīng)外科 (蘇州 215000)

基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血是臨床最常見的出血部位，患者主要以偏身感覺障礙、病變對側(cè)偏癱及偏盲為典型體征，治療主要以手術(shù)為主，阻斷病灶繼續(xù)出血的同時，能有效清除血腫[1]。顳葉皮層入路顯微手術(shù)是臨床最常見的手術(shù)方案，主要經(jīng)顳中回或顳上回處切開，以暴露硬腦膜，根據(jù)穿刺點切開大腦皮層，進(jìn)入血腫區(qū)域，以便于采用負(fù)壓吸引器吸引血腫，但由于此方案下極易因切開范圍較大而損傷腦組織，因此對促進(jìn)預(yù)后恢復(fù)的效果不夠顯著[2]。顯微鏡下經(jīng)外側(cè)裂入路方案旨在切開少量的島葉皮質(zhì)直達(dá)血腫區(qū)域，以減少對腦組織的損傷[3]，但將其用于基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血患者對促進(jìn)預(yù)后恢復(fù)的效果并未明確，基于此，本研究將探討上述兩種顯微手術(shù)治療基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血的效果，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)患者、家屬同意及醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，將我院2017年1月—2021年3月期間例98患者分組，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組(n=49)和觀察組(n=49)。對照組男29例，女20例；年齡54～73歲，平均年齡(62.98±6.77)歲；高血壓病程6～15年，平均病程(9.87±2.88)年；基底節(jié)：左側(cè)32例，右側(cè)17例；發(fā)病至手術(shù)時間2.5～5小時；平均時間(3.90±0.88)小時；平均血腫量44～67 mL，平均量(55.76±9.03)mL。觀察組男34例，女15例；年齡55～71歲，平均年齡(63.66±6.63)歲；高血壓病程6～14年，平均病程(10.45±3.01)年；基底節(jié)：左側(cè)28例，右側(cè)21例；發(fā)病至手術(shù)時間2～5小時；平均時間(3.68±1.05)小時；平均血腫量45～66 mL，平均量(56.33±8.99)mL。上述資料2組患者對比無統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)，具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合高血壓臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；(2)符合腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；(3)發(fā)病時間小于6小時，且出血量為30～85 mL者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)凝血功能嚴(yán)重障礙；(2)腦動脈瘤、動靜脈畸形；(3)嚴(yán)重精神疾病、意識障礙者。

1.2 方法

2組均由同一主刀醫(yī)生操作，患者均給予全身麻醉下氣管插管，術(shù)中密切觀察生命體征。

對照組：給予顳葉皮層入路顯微手術(shù)治療。麻醉下常規(guī)消毒，鋪巾，當(dāng)達(dá)到手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)后，于顯微鏡下找到腦部顳中回與顳上回，在此切開頭皮8 cm，銑下骨瓣，完全顯露腦膜后向放射性切開，達(dá)到骨窗邊緣，在1號線下牽引，將腦皮層完全暴露出，進(jìn)入血腫區(qū)域，將腦皮層進(jìn)行切開，并將腦皮質(zhì)分開，在負(fù)壓吸引器下吸出血腫，保證動作輕柔，在確?；顒有猿鲅Ｖ购?，行紗布止血，創(chuàng)面貼覆，放置引流。

觀察組：給予經(jīng)外側(cè)裂入路顯微手術(shù)治療。麻醉下常規(guī)消毒，鋪巾，在翼點下行弧形切開，將蝶骨嵴去除，剪開硬腦膜，對于高顱壓患者應(yīng)給予125～250 mL 20%甘露醇(廠家：成都青山利康藥業(yè)；規(guī)格：3 000 mL:150 g；國藥準(zhǔn)字H20103169)靜脈滴注降低顱內(nèi)壓力。敞開硬膜，在顯微鏡下將蛛網(wǎng)膜分離，并將基底池打開，排出腦脊液行外側(cè)裂分離，牽開外側(cè)裂時用窄腦壓板，以保證島葉皮層充分顯露，手術(shù)過程中采用明膠海綿保護(hù)腦血管，此過程中應(yīng)避開腦部中動脈分支，對島葉切開時應(yīng)在無血管區(qū)域?qū)嵤┎⒌诌_(dá)血腫腔，吸出血腫，采用明膠壓迫，然后沖洗血腫，保證活動性出血停止后，行紗布止血、創(chuàng)面貼覆，常規(guī)放置引流管。

2組觀察并隨訪至術(shù)后半年，期間無失訪病例。

1.3 觀察指標(biāo)和評價標(biāo)準(zhǔn)

(1)預(yù)后狀態(tài)：術(shù)后半年，采用格拉斯哥預(yù)后量表(Glasgow outcome scale，GOS)[6]評價患者預(yù)后狀況，共分為5級。Ⅰ級表示患者死亡；Ⅱ級表示患者僅能睜眼、睡眠等小反應(yīng)/呈植物狀態(tài)；Ⅲ級表示患者因重度殘疾無法獨立生活者，但意識清晰；Ⅳ級表示患者能獨立生活，但有輕度殘疾；Ⅴ級表示患者僅存在輕度缺陷/恢復(fù)良好，能正常生活者。優(yōu)良率=(Ⅴ+Ⅳ)/總?cè)藬?shù)×100%。

(2)術(shù)后情況：記錄2組患者血腫消除情況(術(shù)前血腫量-術(shù)后24小時血腫量，差值與術(shù)前血腫量的比值×100%)及手術(shù)時間。血腫消除包括大量清除(>90%)、部分清除(70%～90%)及再次出血(<70%)，血腫消除率=(大量清除+部分清除)/總?cè)藬?shù)×100%。(3)日常生活能力：術(shù)后半年，采用日常生活能力量表[7]予以評價。共有5級。Ⅰ級表示日常能力、生命體征完全恢復(fù)；Ⅱ級表示日常能力、生命體征基本恢復(fù)；Ⅲ級表示患者需在協(xié)助下完成日常能力，生命體征明顯恢復(fù)；Ⅳ級表示患者意識清醒，但僅能臥床；Ⅴ級表示患者處于植物狀態(tài)。(4)并發(fā)癥：觀察所有患者發(fā)生消化道出血、顱內(nèi)感染、腦梗死、肺部感染等并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 2組患者預(yù)后狀態(tài)對比

術(shù)后半年，觀察組GOS量表中Ⅳ級及Ⅴ級發(fā)生人數(shù)為40例，預(yù)后狀況優(yōu)良率為81.63%，對照組GOS量表中Ⅳ級及Ⅴ級發(fā)生人數(shù)為29例，預(yù)后狀況優(yōu)良率為59.18%，觀察組GOS預(yù)后狀態(tài)優(yōu)良率高于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 2組患者預(yù)后狀態(tài)對比 n=49，n(%)

2.2 2組患者術(shù)后情況對比

觀察組血腫消除>90%及70%～90%的人數(shù)為47例，血腫消除率為95.92%，對照組血腫消除>90%及70%～90%的人數(shù)為40例，血腫消除率為81.63%，觀察組血腫消除率大于對照組(P<0.05)，2組手術(shù)時間對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 2組患者術(shù)后情況對比 n=49，n(%)

2.3 2組患者日常生活能力對比

觀察組日常生活能力量表(Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級、Ⅳ級、Ⅴ級)顯示，日常生活能力優(yōu)于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 2組患者日常生活能力對比 n=49，n(%)

2.4 2組患者并發(fā)癥對比

觀察組出現(xiàn)消化道出血患者3例(6.12%)、顱內(nèi)感染0例(0.00)、腦梗死1例(2.04%)、肺部感染3例(6.12%)，并發(fā)癥發(fā)生率為14.28%，對照組出現(xiàn)消化道出血患者2例(4.08)、顱內(nèi)感染1例(2.04)、腦梗死0例(0.00)、肺部感染2例(4.08)，并發(fā)癥發(fā)生率為10.20%，2組并發(fā)癥發(fā)生率對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表4 2組患者并發(fā)癥對比 n=49，n(%)

3 討 論

基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血常以頭暈頭痛、嘔吐惡心等為首發(fā)癥狀，不易察覺，嚴(yán)重時主要以意識障礙為主要表現(xiàn)[8]。而血腫造成的腦部占位性病變常會導(dǎo)致腦組織周圍繼發(fā)性損傷，且血腫周圍血凝塊產(chǎn)生的凝血酶及降解產(chǎn)物會造成腦組織毒性反應(yīng)，因此及時手術(shù)清除血腫是治療的關(guān)鍵。顯微鏡下顳葉皮層入路手術(shù)是臨床最常見的手術(shù)方式，顯微鏡下操作視野清晰，且創(chuàng)傷較小，但由于此種入路方式下選擇顳中、上回處切開進(jìn)入血腫區(qū)域，因此極易造成腦組織的損傷，影響預(yù)后，對提高日常生活能力的效果不佳[9]。而顯微鏡下外側(cè)入路以切開島葉皮質(zhì)為主，而后通過人體解剖間隙達(dá)到血腫處，以避免直接損害腦組織。若將其用于基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血患者或許對提高日常生活能力的效果更佳。

本研究顯示，觀察組GOS預(yù)后狀況優(yōu)良率(81.63%)高于對照組(59.18%)(P<0.05)；觀察組并發(fā)癥發(fā)生率(14.28%)與對照組對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(10.20%)(P>0.05)，說明相較于顳葉皮層入路，該入路可有效提高手術(shù)預(yù)后，且不會增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。這可能是因為顳葉皮層入路需切開顳中、上回區(qū)域已進(jìn)入血腫部位，而由于腦部解剖結(jié)構(gòu)，此種方式下必定會直接接觸腦組織，從而造成腦組織的損傷。但外側(cè)裂入路方式旨在通過人體自然解剖進(jìn)入間隙到達(dá)血腫，切開少量的島葉皮質(zhì)，避免直接接觸額顳皮層，從而降低了對腦組織的損傷，提高預(yù)后效果。但因2組入路方式目的均以消除血腫為主，且術(shù)后及時觀察患者情況，因此外側(cè)裂入路不會增加并發(fā)癥風(fēng)險，這與湯軍[10]等學(xué)者的研究結(jié)果一致。

本研究顯示，觀察組血腫消除率(95.92%)大于對照組(81.63%)，2組手術(shù)時間[觀察組(141.22±20.15)min，對照組(134.49±22.58)min]對比無差異，這說明該入路下對血腫清除效果更佳，且不會增加手術(shù)時間。其原因可能是對照組中手術(shù)入路方式需切開顳葉中回及上回皮層，其切口達(dá)到8 cm，并銑下骨瓣以放射狀切開腦膜，將腦部皮層暴露，在顳皮質(zhì)下進(jìn)入血腫區(qū)域，再以負(fù)壓吸引器對血腫區(qū)域進(jìn)行吸引，此狀態(tài)下無法避免對腦組織的損傷，而觀察組能避免對肌肉與骨組織的干擾，以擴(kuò)大手術(shù)視野，提高血腫清除率。在鄭璽[11]等學(xué)者的研究中表示觀察組手術(shù)時間與對照組無顯著差異，本研究與上述學(xué)者結(jié)果一致，這可能是因為2組手術(shù)均由同一醫(yī)生操作，且醫(yī)生對該項技術(shù)較為熟練，因此能進(jìn)一步掌控手術(shù)時間。本研究中觀察組日常生活能力優(yōu)于對照組(P<0.05)，說明相較于顳葉皮層入路，外側(cè)裂入路下顯微手術(shù)治療基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血患者可有效提高日常生活能力。分析原因可能是因該入路對血腫清除徹底，且對腦組織損傷較小，因此利于術(shù)后恢復(fù)，從而提高日常生活能力[12]。

綜上所述，相較于顳葉皮層入路，外側(cè)裂入路下顯微手術(shù)治療基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血患者對血腫清除效果更佳，以此提高手術(shù)預(yù)后及日常生活能力，且不會增加手術(shù)時間及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。