洪海燕

冠狀動脈介入是目前臨床治療冠狀動脈綜合征(ACS)最常用的手段，其優(yōu)勢是能夠快速將閉塞的血管打通，恢復(fù)機(jī)體正常供氧和供血[1]。但是冠狀動脈介入術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生概率較高，有調(diào)查顯示約20%的病人術(shù)后可能會發(fā)生支架再狹窄、心力衰竭、心律失常等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響病人預(yù)后[2]。研究指出，冠狀動脈介入術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生與病人不良情緒及遵醫(yī)行為水平偏低有關(guān)[3]。為了防止術(shù)后并發(fā)癥，需要對病人加強(qiáng)健康指導(dǎo)，以減輕病人圍術(shù)期不良情緒，增強(qiáng)病人康復(fù)信心，提高病人遵醫(yī)行為[4]。自我松弛療法屬于新型的心理療法，通過讓病人處于深度寧靜的狀態(tài)讓病人增強(qiáng)自我意識從而提高自我意識及抗壓能力，使其能積極應(yīng)對應(yīng)激事件，減輕病人不良情緒[5]。動機(jī)性訪談通過與病人進(jìn)行積極互動，讓醫(yī)護(hù)人員通過與病人的溝通幫助病人改變錯誤的認(rèn)知，促進(jìn)其行為轉(zhuǎn)變的干預(yù)模式[6]。近年來，動機(jī)式訪談被廣泛應(yīng)用在慢性病管理中并取得了一定的成果[7]。相關(guān)研究認(rèn)為，在自我松弛療法基礎(chǔ)上對病人行動機(jī)性訪談能讓病人心情有效放松，從而更好地表達(dá)自己的想法，有助于病人減輕不良情緒。然而，關(guān)于自我松弛療法聯(lián)合動機(jī)訪談的干預(yù)模式在冠狀動脈介入術(shù)病人中的應(yīng)用尚缺乏相關(guān)報告，因此本研究將探討自我松弛療法聯(lián)合動機(jī)訪談對冠狀動脈介入病人圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)及不良情緒的影響，旨在減少冠狀動脈介入病人圍術(shù)期并發(fā)癥，改善病人預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年1月—2021年12月冠狀動脈介入治療病人76例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：確診為冠狀動脈綜合征；意識清晰且具備正常的視聽、言語及理解能力，病人能正常交流；在本院行介入手術(shù)治療；病人家屬知情，并愿意積極配合。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并認(rèn)知障礙、智力障礙、意識障礙、老年癡呆、精神疾病病人；合并心力衰竭、心律失常者；合并嚴(yán)重腦血管疾?。蝗虢M前1個月有服用過精神類藥物者。退出標(biāo)準(zhǔn)：臨床資料不全，中途退出研究；住院期間病情惡化，需要轉(zhuǎn)院者。應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表法將病人分為研究組38例和對照組38例，研究組：男20例，女18例；年齡48～70(56.12±3.89)歲；心功能分級為Ⅰ級14例，Ⅱ級16例，Ⅲ級8例；文化程度為初中或以下14例，高中/中專14例，專科或以上10例；對照組：男18例，女20例；年齡48～72(56.85±3.67)歲；心功能分級為Ⅰ級12例，Ⅱ級15例，Ⅲ級11例；文化程度初中或以下15例，高中/中專13例，?？苹蛞陨?0例；兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 對照組 行常規(guī)護(hù)理指導(dǎo)，圍術(shù)期由護(hù)士為病人發(fā)放健康手冊，向病人講解手冊中的重點(diǎn)內(nèi)容，如術(shù)后各類藥物的使用方法和注意事項，不遵醫(yī)用藥的嚴(yán)重后果等。向病人說明日常生活中的注意事項，如飲食、運(yùn)動、生活作息等方面的良好習(xí)慣和管理方法。術(shù)后定期應(yīng)用電話或微信等形式對病人做隨訪，叮囑病人定期復(fù)診，為病人答疑解惑。

1.2.2 研究組 在對照組基礎(chǔ)上成立干預(yù)小組對病人實施自我松弛療法聯(lián)合動機(jī)訪談，小組成員由介入科護(hù)士長1人，介入科主管護(hù)士3人，經(jīng)冥想松弛療法培訓(xùn)合格的?？谱o(hù)士2人組成，小組通過查閱國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)及頭腦風(fēng)暴法負(fù)責(zé)制訂自我松弛療法及動機(jī)訪談方案，具體如下。

1.2.2.1 自我松弛療法 在病人入院后次日由專科護(hù)士向病人講解自我松弛療法目的及訓(xùn)練注意事項，并在病房中為病人播放自我松弛療法相關(guān)視頻，通過視頻觀看讓病人對松弛療法有初步認(rèn)知及了解，具體如下。①訓(xùn)練前讓病人排空大小便，雙腿交叉靜坐10 min，排除雜念，集中思想。②呼吸放松：指導(dǎo)病人取臥位或坐位，全身放松，輕閉雙眼，集中注意力于舌尖，有節(jié)律地進(jìn)行呼吸，然后集中注意力于腹部，均勻呼吸，并感受腹部肌肉隨呼吸起伏運(yùn)動，并在起伏運(yùn)動過程中指導(dǎo)病人進(jìn)行吸氣或呼氣，每次20～30 min，直至病人出院。③注意力訓(xùn)練：病人取坐位，挺直上身并放松，指導(dǎo)病人排空雜念并集中思想于當(dāng)下，隨著呼吸節(jié)律掃描全身并放松，并感受此刻身體變化及思想變化，讓病人盡量處于無意識狀態(tài)，并采用語言誘導(dǎo)病人通過調(diào)整呼吸將注意力依次集中在大腦、頸椎部、前額、臉部、下巴、肩部、胸部、臀部及四肢等部位，讓身體放松，并通過呼吸逐漸讓意識模糊，最后感受身體與椅子融為一體，并逐漸下沉放松。④冥想：指導(dǎo)病人通過調(diào)整呼吸節(jié)律，讓身體各部位感知周圍環(huán)境的變化并體驗當(dāng)下感受，但不立刻進(jìn)行反應(yīng)，讓病人處于身心放松狀態(tài)，指導(dǎo)病人冥想腳掌與地面接觸時的感覺，讓病人達(dá)到身心放松的狀態(tài)。

1.2.2.2 動機(jī)訪談式健康教育 ?？谱o(hù)士制訂本次方案的計劃，整理訪談提綱，以一對一的形式開展訪談，每次訪談的時間為20～30 min。訪談分為3個階段推進(jìn)，第一個階段的訪談目的在于取得病人的信任和配合，在這個過程中訪談?wù)咭鲆粋€合格的傾聽者，了解病人的情況，幫助病人紓解負(fù)面情緒；第二個階段的訪談目的是需要開展引導(dǎo)性的健康教育，向病人闡述掌握正確、全面的健康知識的重要性，并且要鼓勵病人表達(dá)自己的想法，對病人的正確觀點(diǎn)表示支持，強(qiáng)化病人的自我效能；第三階段的訪談目的是要進(jìn)行評判改進(jìn)，訪談?wù)咭o予病人充分的認(rèn)可，傾聽病人的自我感受，讓病人講述自我管理過程中的感受，對病人存在的問題及時進(jìn)行調(diào)整。具體的訪談內(nèi)容：①在病人入院時，訪談?wù)咝枰占∪说囊话阗Y料和病情資料，如基礎(chǔ)疾病、營養(yǎng)風(fēng)險、血栓風(fēng)險、心理狀況、社會支持、疼痛狀況等。為病人建立疾病管理檔案，對上述情況進(jìn)行評估，依照結(jié)果制訂個體化疾病管理方案。②登記病人和家屬的聯(lián)系方式，并讓病人加入冠狀動脈介入病人微信群。③在手術(shù)前，?？谱o(hù)士需要為病人講解冠狀動脈介入的治療優(yōu)勢、講解疾病知識和治療的必要性，教會病人進(jìn)行自我疼痛評估的方法，讓病人共同參與術(shù)前決策的過程。協(xié)助病人完成術(shù)前適應(yīng)性訓(xùn)練。安排專業(yè)的心理咨詢師和心理醫(yī)生使用軀體化癥狀自評量表、病人健康心理調(diào)查表對病人焦慮、抑郁程度進(jìn)行評分，同時對病人進(jìn)行心理干預(yù)，比如指導(dǎo)病人自我放松，聽音樂、閉目冥想等。④開展講座會談，由?？漆t(yī)生講解冠狀動脈介入術(shù)的相關(guān)管理知識，并讓有成功治療經(jīng)驗的病人為其他病人開展同伴教育，加強(qiáng)心理支持。⑤術(shù)中：護(hù)士主動向病人介紹心導(dǎo)管室環(huán)境，調(diào)節(jié)室溫，指導(dǎo)病人取舒適體位，在病人進(jìn)行介入治療過程中，護(hù)士不時主動詢問病人的主觀感受，穿刺時告知其放松技巧，囑其做深呼吸或咳嗽。告知病人造影劑注入后有發(fā)熱感覺，囑病人勿擔(dān)心。多與病人交談，分散其注意力，減輕病人的恐懼心理。密切觀察病人生命體征，如心電圖、心律、心率、血壓的改變，及時按醫(yī)囑給藥。同時備好除顫儀等各種搶救儀器，建立術(shù)中護(hù)理記錄單，及時進(jìn)行手術(shù)記錄，及時向病人家屬通報手術(shù)情況。由介入護(hù)士評價病人術(shù)中配合程度與依從性。⑥術(shù)后1 d內(nèi)由心理咨詢師和心理醫(yī)生使用軀體化癥狀自評量表、病人健康心理調(diào)查表對病人焦慮、抑郁程度進(jìn)行評分，并發(fā)放自制的滿意度問卷對護(hù)理滿意度評分，同時對負(fù)性情緒高的病人答疑解惑，提供專業(yè)支持。并對病人開展針對性健康教育，如早期下床活動、營養(yǎng)指導(dǎo)、預(yù)防血栓、自我防護(hù)等知識和技能，將各種健康知識整理成文字、圖片和視頻的形式，在微信群中上傳，叮囑病人和家屬及時查看。⑦對病人進(jìn)行出院前評估，讓病人能夠具備出院后自我管理的能力。同時為病人制訂長期居家康復(fù)計劃，包括病人、家庭、社會3個層面的短期計劃和長期計劃。短期計劃，比如遵醫(yī)用藥、康復(fù)鍛煉、飲食、中心靜脈導(dǎo)管自我護(hù)理。長期計劃，包括日常生活習(xí)慣、情緒管理、定期復(fù)查復(fù)診、病情監(jiān)測等。干預(yù)時間為3個月。

1.3 觀察指標(biāo) ①心理應(yīng)激反應(yīng)：采用急性應(yīng)激反應(yīng)量表(ASDS)[8]評價病人心理應(yīng)激反應(yīng)，量表包括回避癥狀、分離癥狀、再體驗癥狀、高警覺癥狀4個維度，共19個條目，每個條目采用Likert 1～5級評分，將所有條目相加獲得總評分，總評分為19～95分，評分越高提示病人應(yīng)激反應(yīng)越明顯。②不良情緒：應(yīng)用上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院心內(nèi)科2014年7月修訂版改良的軀體化癥狀自評量表(SCL)[9]及病人健康心理調(diào)查表[10]，SCL量表評估發(fā)病時存在的癥狀，分為4個評分標(biāo)準(zhǔn)。沒有：發(fā)病或不舒服時沒有出現(xiàn)該癥狀；輕度：發(fā)病或不舒服時有該癥狀但不影響日常生活；中度：發(fā)病或不舒服時，有該癥狀且希望減輕或治愈；重度：發(fā)病或不舒服，有該癥狀且嚴(yán)重影響日常生活。每個條目賦值1～4分，總評分19～76分，得分36分以上有不適感，常伴有頭痛肌肉酸痛等癥狀，得分24分以下，軀體癥狀表現(xiàn)不明顯，得分越高，不適感越強(qiáng)，得分越低，癥狀體驗不明顯，分值越高說明病人癥狀程度越明顯。健康心理調(diào)查表包括PHQ9和CAD7,PHQ9共9個條目，每個條目賦值1～3分，總評分9～27分，總分1～4分為極輕度抑郁，5～9分輕度抑郁，10～14分中度抑郁，15～19分中度嚴(yán)重抑郁，20～27分重度抑郁；CAD7共7個條目，每個條目賦值1～3分，總評分7～21分，<5分不存在焦慮狀態(tài)，≥5分存在焦慮癥狀，5～9分為輕度焦慮傾向，10～13分為中度焦慮傾向，≥14分為重度焦慮傾向，評分越高說明病人焦慮情緒越明顯。③遵醫(yī)行為：采用自擬的“冠狀動脈介入術(shù)病人遵醫(yī)行為量表”進(jìn)行評價，量表從術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前情緒管理、術(shù)中麻醉配合、術(shù)中穿刺配合、術(shù)后危險因素管理、飲食管理、運(yùn)動鍛煉、日常生活管理8方面遵醫(yī)情況進(jìn)行評價，每方面依次賦值1～4分，總評分8～32分，≥25分為病人遵醫(yī)行為良好。量表經(jīng)3名專家一致認(rèn)可，量表Cronbach′s α系數(shù)為0.899，信度系數(shù)為0.902，提示量表信效度理想。遵醫(yī)行為良好率=遵醫(yī)行為良好例數(shù)/總例數(shù)×100%。④不良心臟事件：包括血壓升高、急性左心心力衰竭、心律失常、支架再狹窄等。不良心臟事件發(fā)生率=不良心臟事件發(fā)生例數(shù)/總例數(shù)×100%。⑤滿意度：采用自制的滿意度問卷(內(nèi)部一致性信度 Cronbach＇s α系數(shù)為0.92，效度系數(shù)為0.81)評定兩組的護(hù)理服務(wù)滿意度，滿分10分，≥9分為非常滿意 ，≥7分為滿意，<7分為不滿意，滿意率=(非常滿意+滿意)例數(shù)/總例數(shù)×100% 。

1.4 評價方法 由干預(yù)小組以現(xiàn)場問卷調(diào)查的方式評價兩組病人入組時及干預(yù)3個月結(jié)束時心理應(yīng)激反應(yīng)、不良情緒，并在病人出院時評價兩組遵醫(yī)行為率及病人治療滿意度，在隨訪結(jié)束時記錄兩組并發(fā)癥發(fā)生率。心理應(yīng)激反應(yīng)采用ASDS量表進(jìn)行評價，不良情緒應(yīng)用SCL評分、PHQ9評分、CAD7評分進(jìn)行評價，遵醫(yī)行為采用“冠狀動脈介入術(shù)病人遵醫(yī)行為量表”進(jìn)行評價，滿意度采用自制的滿意度問卷進(jìn)行評價。問卷調(diào)查前，干預(yù)小組成員應(yīng)向病人講解本次調(diào)查目的及意義，在病人明確填寫方法后，向病人發(fā)放相關(guān)問卷，病人填寫完畢后當(dāng)場回收，將上述問卷進(jìn)行編號，按編號發(fā)放給病人填寫，病人填寫完畢后當(dāng)場回收，本次共發(fā)出問卷76份，有效回收76份，有效回收率100%。

2 結(jié)果

表1 兩組病人干預(yù)前后應(yīng)激反應(yīng)評分比較 單位：分

表2 兩組病人干預(yù)前后SCL評分、心理狀況評分比較 單位：分

表3 兩組病人遵醫(yī)行為良好、術(shù)后發(fā)生不良心臟事件及治療滿意情況比較 單位：例(%)

3 討論

3.1 自我松弛療法聯(lián)合動機(jī)訪談可減輕冠狀動脈介入病人圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)及負(fù)性情緒 冠狀動脈介入手術(shù)病人由于對預(yù)后的不確定及術(shù)后并發(fā)癥擔(dān)憂，導(dǎo)致病人圍術(shù)期容易出現(xiàn)焦慮、抑郁情緒，導(dǎo)致病人出現(xiàn)較明顯的心理應(yīng)激反應(yīng)，而不良的情緒及強(qiáng)烈的心理應(yīng)激反應(yīng)會導(dǎo)致病人自主神經(jīng)系統(tǒng)及心血管系統(tǒng)功能紊亂，導(dǎo)致血壓升高及心率加快，影響病人術(shù)后心臟康復(fù)，并會增加病人不良心臟事件發(fā)生風(fēng)險[11-13]。自我松弛療法通過讓病人冥想，讓病人覺察情緒的變化，并以不評判的超然態(tài)度應(yīng)對當(dāng)下的情緒，讓身心得以放空，從而達(dá)到減壓的目的，使病人不良情緒得到有效的緩解[14]。動機(jī)訪談能讓病人更好地了解疾病產(chǎn)生原因及預(yù)后影響因素，從而提高病人對疾病的認(rèn)知，減輕病人由于認(rèn)知不全面而產(chǎn)生的不良情緒及心理應(yīng)激反應(yīng)[15]。本研究對冠狀動脈介入手術(shù)病人圍術(shù)期實施自我松弛療法的同時行動機(jī)訪談，結(jié)果顯示，研究組干預(yù)后心理應(yīng)激反應(yīng)總評分、SCL評分、PHQ9評分、CAD7評分較對照組明顯下降(P<0.05)，說明圍術(shù)期自我松弛療法聯(lián)合動機(jī)訪談可減輕冠狀動脈介入病人應(yīng)激反應(yīng)及負(fù)性情緒。這是因為自我松弛療法通過讓病人進(jìn)行放松練習(xí)及個人冥想等訓(xùn)練讓機(jī)體得到有效的放松，從而有效改善機(jī)體不良情緒[16]。另外，動機(jī)訪談能調(diào)動病人參與疾病健康教育過程，并與醫(yī)護(hù)人員形成一種合作模式，可充分調(diào)動病人學(xué)習(xí)健康知識的積極性，使病人能全面認(rèn)識疾病，從而減輕病人不良情緒及應(yīng)激反應(yīng)[17]。

3.2 自我松弛療法聯(lián)合動機(jī)訪談可提高冠狀動脈介入病人圍術(shù)期遵醫(yī)行為，降低不良心臟事件發(fā)生率 本研究結(jié)果顯示，研究組遵醫(yī)行為良好率高于對照組(P<0.05)，而研究組術(shù)后不良心臟事件發(fā)生率低于對照組(P<0.05)，表明圍術(shù)期自我松弛療法聯(lián)合動機(jī)訪談能有效提高病人遵醫(yī)行為。這是因為通過讓病人進(jìn)行松弛療法能讓病人肌肉得到有效的放松，減少了病人介入治療過程中出現(xiàn)的迷走神經(jīng)反射、血壓升高等并發(fā)癥發(fā)生，從而有效降低不良心臟事件發(fā)生[18]。另外，介入手術(shù)并不能有效消除引起冠心病的相關(guān)危險因素，術(shù)后為了促進(jìn)冠心病病人預(yù)后需要協(xié)助病人建立健康的飲食行為及生活習(xí)慣[19]。動機(jī)訪談能將健康教育分為獲取信任、引導(dǎo)轉(zhuǎn)變、評判改進(jìn)3個階段，通過對病人實施分階段健康宣教，不僅提高了病人對疾病的認(rèn)知，提高病人遵醫(yī)行為[20]。此外，動機(jī)訪談能不斷強(qiáng)化病人自我管理意識，促使病人行為轉(zhuǎn)變，有助于病人改變不良生活習(xí)慣，使病人遠(yuǎn)離影響心功能康復(fù)的危險因素，從而有效降低不良心臟事件的發(fā)生率[21]。

3.3 自我松弛療法聯(lián)合動機(jī)訪談可提高冠狀動脈介入病人圍術(shù)期治療滿意度 本研究結(jié)果顯示，研究組病人接受自我松弛療法及動機(jī)訪談后，病人對治療的滿意度顯著高于對照組(P<0.05)。分析可能由于自我松弛療法能讓病人圍術(shù)期身心狀態(tài)得到有效的放松，從而減輕病人由于恐懼、焦慮情緒引起的心理應(yīng)激反應(yīng)，使病人能更好地應(yīng)對疾病，提高病人遵醫(yī)行為，因此有利于病人預(yù)后[22]。另外，動機(jī)訪談有助于病人更好地認(rèn)知及了解疾病，并有助于病人不良行為的轉(zhuǎn)變，提高病人二級預(yù)防行為及知識，消除引起病人不良心臟事件的相關(guān)危險因素，有效改善病人預(yù)后，因此提高了病人治療滿意度[23]。

4 小結(jié)

自我松弛療法聯(lián)合動機(jī)訪談能有效減輕冠狀動脈介入手術(shù)病人圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)及不良情緒，提高病人遵醫(yī)行為，降低不良心臟事件發(fā)生率，有利于病人治療滿意度提升。然而本研究納入病例數(shù)較少，且所有病例均源于本院介入科，缺乏大樣本隨機(jī)抽樣，導(dǎo)致研究結(jié)果存在一定偏差，在日后需要擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步探討。