李雪洋，邢永生，郝宗嬌

新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科三區(qū)，河南 新鄉(xiāng) 453000

冠心病重癥監(jiān)護(hù)室（CCU）是針對(duì)重癥冠心病患者專門(mén)設(shè)立的集監(jiān)護(hù)、治療及護(hù)理危重冠心病患者為一體的監(jiān)護(hù)病房。心力衰竭是指人體心臟功能出現(xiàn)障礙、心臟排血量下降并引起動(dòng)脈系統(tǒng)缺血，導(dǎo)致靜脈系統(tǒng)血液淤積而引發(fā)心臟循環(huán)障礙的各種心臟疾病晚期階段的嚴(yán)重表現(xiàn)，多發(fā)生于老年人，具有較高發(fā)病率、致死率及致殘率［1-2］。近年來(lái)，隨著我國(guó)人口老齡化加劇，心力衰竭發(fā)病率也在逐年增加，威脅老年人身體健康并嚴(yán)重影響老年人生活質(zhì)量［3］。由于重癥心力衰竭的病情發(fā)展較快，且更加危重兇險(xiǎn)，一旦錯(cuò)失救治時(shí)機(jī)，則會(huì)導(dǎo)致心源性休克發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加，因此需及時(shí)采取救治措施，并輔以護(hù)理干預(yù)。但由于該病具有特殊性、急迫性及復(fù)雜性，會(huì)在一定程度上增加護(hù)患溝通難度，導(dǎo)致護(hù)理糾紛，降低護(hù)理效果［4］。預(yù)見(jiàn)性護(hù)理是一種“以患者為中心”，有針對(duì)性、預(yù)見(jiàn)性干預(yù)的創(chuàng)新型護(hù)理方法。本研究通過(guò)對(duì)CCU冠心病重癥心力衰竭患者使用預(yù)見(jiàn)性護(hù)理干預(yù)，觀察其對(duì)患者術(shù)后心臟機(jī)能及臨床轉(zhuǎn)歸的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年3月—2021年3月新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院CCU收治的96例重癥心力衰竭患者作為研究對(duì)象，按照入院時(shí)間順序分為參考組和實(shí)驗(yàn)組，每組各48例。兩組患者性別、年齡、身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、病程、心功能分級(jí)等一般資料具有可比性（P＞0.05），見(jiàn)表1。本研究符合《赫爾辛基宣言》，經(jīng)樣本醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)。

表1 兩組患者一般資料情況

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)影像學(xué)及冠脈造影檢查等確診為心力衰竭。（2）所有患者均符合臨床心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］。（3）患者年齡≥60歲。（4）患者心功能分級(jí)在I～I(xiàn)V級(jí)范圍內(nèi)，且無(wú)合并其他類型的心臟病。（5）患者生命體征穩(wěn)定可完成本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并有嚴(yán)重的肝腎等重要臟器功能障礙。（2）患有神經(jīng)系統(tǒng)疾病，神志不清晰且語(yǔ)言表達(dá)能力欠缺，無(wú)法按要求配合研究。（3）患有惡性消耗性病變。（4）預(yù)期生存時(shí)間不足半年。（5）合并惡性腫瘤或肺結(jié)核、營(yíng)養(yǎng)不良。（6）入院前3個(gè)月內(nèi)有過(guò)手術(shù)史或創(chuàng)傷史。

1.3 護(hù)理方法

兩組患者均成功完成手術(shù)治療，參考組患者采用常規(guī)護(hù)理干預(yù)，包括健康教育及心理護(hù)理、基礎(chǔ)疾病護(hù)理。實(shí)驗(yàn)組實(shí)施預(yù)見(jiàn)性干預(yù)護(hù)理：（1）休息護(hù)理。護(hù)理人員監(jiān)督患者睡眠并記錄其休息情況以使患者養(yǎng)成良好的睡眠習(xí)慣，減輕對(duì)心臟的壓力。（2）飲食護(hù)理。結(jié)合患者身體狀況及飲食習(xí)慣為其制定科學(xué)的飲食方案，告知患者可以少食多餐，避免暴飲暴食導(dǎo)致腸胃出現(xiàn)問(wèn)題，飲食應(yīng)以清淡易消化為主，每日食鹽攝入量不超過(guò)4 g。對(duì)于有飲酒習(xí)慣的患者，應(yīng)叮囑其戒煙戒酒，并讓家屬監(jiān)督。（3）心理護(hù)理。護(hù)理人員在與患者溝通時(shí)，語(yǔ)氣應(yīng)盡量溫柔，溝通過(guò)程盡可能多使用疑問(wèn)性語(yǔ)言，以便患者可主動(dòng)說(shuō)出心中的顧慮及產(chǎn)生負(fù)面情緒的原因；護(hù)理人員應(yīng)根據(jù)患者情況制定出患者可接受的解決方案；囑患者應(yīng)放松壓力，保持愉悅的心情及良好心態(tài)。此外，護(hù)理人員需向家屬說(shuō)明心理護(hù)理的重要性，并在情感方面進(jìn)行指導(dǎo)，家屬應(yīng)盡可能多地陪伴患者，提供情感和精神支撐，以增加患者康復(fù)信心。（4）環(huán)境護(hù)理。病房溫度維持在18～24℃，并定期消毒；每天開(kāi)窗通風(fēng)，保持室內(nèi)空氣流通；根據(jù)患者家庭習(xí)慣對(duì)病房?jī)?nèi)物品進(jìn)行擺放。（5）并發(fā)癥護(hù)理。對(duì)于需要長(zhǎng)期臥床患者，護(hù)理人員應(yīng)鼓勵(lì)其活動(dòng)下肢以免發(fā)生靜脈血栓，并囑咐家屬每天為患者泡腳，以促進(jìn)血液循環(huán)。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）兩組患者病情轉(zhuǎn)歸情況。參考心力衰竭功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)［6］：Ⅰ級(jí)（日常體力勞動(dòng)不會(huì)導(dǎo)致過(guò)度疲勞、心絞痛等情況）、Ⅱ級(jí)（日常體力勞動(dòng)會(huì)導(dǎo)致異常疲勞、心臟功能失常等情況）、Ⅲ級(jí)（輕微體力勞動(dòng)后出現(xiàn)異常疲勞、心臟功能失常等情況）、Ⅳ級(jí)（體力勞動(dòng)受限，放松狀態(tài)也出現(xiàn)心臟功能失常等情況），以上述分級(jí)為轉(zhuǎn)歸指標(biāo)；其中，患者心功能恢復(fù)為Ⅰ級(jí)和Ⅱ級(jí)表示轉(zhuǎn)歸良好，患者心功能無(wú)改善或癥狀較之前嚴(yán)重表示為無(wú)效，總轉(zhuǎn)歸率=（Ⅰ級(jí)例數(shù)+Ⅱ級(jí)例數(shù)）/總例數(shù)×100%。（2）兩組患者心臟機(jī)能指標(biāo)。包括左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、B型利尿鈉肽（BNP）、N末端B型利尿鈉肽原（NT-proBNP）及6分鐘步行試驗(yàn)（6MWT）；使用飛利浦超聲心動(dòng)圖檢查L(zhǎng)VEF；分別于護(hù)理干預(yù)后采集兩組患者清晨空腹靜脈血，采用雙向測(cè)流免疫反應(yīng)法（試劑盒由瑞萊生物工程有限公司生產(chǎn)）測(cè)定患者BNP和NT-proBNP水平；6MWT試驗(yàn)，選擇地面平整、無(wú)障礙物且少有人走動(dòng)、長(zhǎng)約30 m的場(chǎng)地，在地面做好標(biāo)記。囑患者著舒適衣服和鞋子，開(kāi)始前充分評(píng)估患者病情，記錄6 min后患者行走總路程。（3）兩組患者并發(fā)癥情況。包括心源性休克、心律失常、尿路感染、靜脈血栓等。（4）兩組患者生存質(zhì)量。采用生活質(zhì)量量表（SF-36）［7］對(duì)患者生存質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，主要包括生理機(jī)能、軀體智能、社會(huì)功能、情感職能及心理健康5個(gè)維度，每個(gè)維度20分，總分為100分，分?jǐn)?shù)越高，表示患者生存質(zhì)量越好。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 24.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者轉(zhuǎn)歸情況

實(shí)驗(yàn)組總轉(zhuǎn)歸率高于參考組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者轉(zhuǎn)歸情況 例（%）

2.2 兩組患者干預(yù)前后心臟機(jī)能指標(biāo)情況

干預(yù)前，兩組患者LVEF、BNP、NT-proBNP及6MWT水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），干預(yù)后，兩組患者LVEF及6MWT均升高，且實(shí)驗(yàn)組高于參考組；兩組患者BNP、NT-proBNP水平均下降，且實(shí)驗(yàn)組低于參考組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者干預(yù)前后心臟機(jī)能指標(biāo)情況（±s）

表3 兩組患者干預(yù)前后心臟機(jī)能指標(biāo)情況（±s）

a表示與同組干預(yù)前比較，P＜0.05。

組別參考組（n=48）實(shí)驗(yàn)組（n=48）t值P值LVEF（%）干預(yù)前4.21±2.21 4.18±2.04 0.069 0.945干預(yù)后6.12±3.62a 8.68±3.98a 3.297 0.001 BNP（pg/mL）干預(yù)前561.24±95.43 562.38±95.39 0.059 0.953干預(yù)后315.65±84.96a 275.79±81.21a 2.350 0.021 NT-proBNP（pg/mL）干預(yù)前395.26±45.13 396.71±45.09 0.157 0.875干預(yù)后121.95±22.03a 105.48±21.98a 3.367＜0.001 6MWT（m）干預(yù)前83.85±13.24 82.98±13.56 0.318 0.751干預(yù)后176.52±21.74a 236.45±23.12a 13.083＜0.001

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況

實(shí)驗(yàn)組患者并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于參考組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況 例（%）

2.4 兩組患者干預(yù)前后SF-36評(píng)分情況

干預(yù)前，兩組患者SF-36評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），干預(yù)后，兩組患者SF-36評(píng)分均升高，且實(shí)驗(yàn)組高于參考組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表5。

表5 兩組患者干預(yù)前后SF-36評(píng)分情況（±s） 分

表5 兩組患者干預(yù)前后SF-36評(píng)分情況（±s） 分

a表示與同組干預(yù)前比較，P＜0.05。

組別參考組（n=48）實(shí)驗(yàn)組（n=48）t值P值干預(yù)前36.45±4.26 35.87±4.13 0.677 0.500干預(yù)后76.52±5.13 82.31±5.74 5.211＜0.001

3 討論

心力衰竭是冠心病最常見(jiàn)也是最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，若治療不及時(shí)可致患者死亡［8］。相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示［9］，我國(guó)心力衰竭發(fā)病率約為1.30%，患者5年內(nèi)死亡率較高，可達(dá)50.00%。近年來(lái)，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展，治療重癥心力衰竭的方法也逐漸增多，為患者轉(zhuǎn)歸提供良好條件，但由于該病具有發(fā)病急且病情發(fā)展迅速等特點(diǎn)，因此，對(duì)CCU重癥心力衰竭患者需嚴(yán)格把握救治時(shí)機(jī)并加強(qiáng)臨床護(hù)理干預(yù)，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理不良事件，保證臨床效果。有研究［10］指出，護(hù)理質(zhì)量對(duì)臨床治療效果及患者預(yù)后有直接影響。臨床中一般實(shí)施常規(guī)護(hù)理，僅為患者提供基礎(chǔ)護(hù)理，因而護(hù)理人員對(duì)工作過(guò)程中可能出現(xiàn)的一些并發(fā)癥或其他不良事件可能沒(méi)有辦法及時(shí)處理，而降低護(hù)理質(zhì)量，因此預(yù)見(jiàn)性護(hù)理應(yīng)運(yùn)而生。

預(yù)見(jiàn)性護(hù)理也叫超前護(hù)理，是指護(hù)理人員在護(hù)理前或護(hù)理過(guò)程中對(duì)患者可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及一些并發(fā)癥提前進(jìn)行預(yù)測(cè)，并積極采取措施，以最大限度地減少患者不良事件發(fā)生，減輕患者痛苦［11］。本研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組患者臨床總轉(zhuǎn)歸率高于參考組，且并發(fā)癥發(fā)生率低于參考組，實(shí)驗(yàn)組患者SF-36評(píng)分較參考組高，表明預(yù)見(jiàn)性護(hù)理可改善患者生存質(zhì)量，降低并發(fā)癥的發(fā)生，有效彌補(bǔ)常規(guī)護(hù)理的不足。分析其原因?yàn)椋菏紫?，預(yù)見(jiàn)性護(hù)理方式可在某種程度上促使護(hù)理人員將被動(dòng)的護(hù)理工作變?yōu)橹鲃?dòng)，護(hù)理人員通過(guò)對(duì)患者病情及病歷資料的了解，進(jìn)行針對(duì)性預(yù)見(jiàn)護(hù)理，降低不良反應(yīng)發(fā)生率［12］。其次，預(yù)見(jiàn)性護(hù)理可提高護(hù)理人員獨(dú)自思考與仔細(xì)鉆研的能力，在一定程度上調(diào)動(dòng)護(hù)理工作的積極性。

BNP又稱為腦鈉肽，是在心臟出現(xiàn)問(wèn)題時(shí)進(jìn)行自我代償?shù)囊环N物質(zhì)，起到舒張血管、利尿、排鈉等作用，保護(hù)機(jī)體減輕心衰癥狀。血漿NT-proBNP是心臟受到壓力負(fù)荷下釋放的，由左心室心肌細(xì)胞合成分泌的，可用來(lái)反映心肌功能和損害程度的多肽類心臟激素，機(jī)體內(nèi)血漿NT-proBNP含量與心衰嚴(yán)重程度相關(guān)，是臨床應(yīng)用最多的心衰生物標(biāo)志物。有相關(guān)報(bào)道［13］顯示，血漿NT-proBNP水平與NYHA分級(jí)密切相關(guān)，具有利尿、擴(kuò)張血管及利鈉等作用，是臨床上理想的心衰標(biāo)志物。LVEF與心肌收縮能力有關(guān)，是指每搏輸出量占心室舒張末期容積百分比，正常情況下其值應(yīng)為50%～70%。心肌收縮能力越強(qiáng)，則LVEF越高。LVEF能有效反映慢性心力衰竭患者心功能水平，作為診斷心衰的重要指標(biāo)［14］。6MWT是用于判斷心肺功能疾病患者功能狀態(tài)的一種運(yùn)動(dòng)性試驗(yàn)。本研究結(jié)果顯示，護(hù)理干預(yù)后，兩組患者LEVF及6MWT均升高，且實(shí)驗(yàn)組高于參考組；兩組患者BNP、NT-proBNP水平均下降，且實(shí)驗(yàn)組低于參考組，表明預(yù)見(jiàn)性護(hù)理可更好的改善心力衰竭患者術(shù)后心臟機(jī)能，促進(jìn)患者恢復(fù)運(yùn)動(dòng)耐力。

綜上所述，預(yù)見(jiàn)性護(hù)理干預(yù)用于CCU重癥心力衰竭患者可有效提高治療轉(zhuǎn)歸率，減少并發(fā)癥發(fā)生，促進(jìn)心臟機(jī)能及患者生活質(zhì)量的改善，效果顯著，值得臨床推廣。此外，預(yù)見(jiàn)性護(hù)理干預(yù)屬于新型護(hù)理方式，且由于患者數(shù)量較少、隨訪時(shí)間較短，不能完全反映出預(yù)見(jiàn)性護(hù)理與常規(guī)護(hù)理的更多區(qū)別，因此，在實(shí)施過(guò)程中需要護(hù)理人員對(duì)患者病情及可能發(fā)生的情況熟記于心。此后應(yīng)繼續(xù)加大樣板數(shù)量，延長(zhǎng)隨訪時(shí)間進(jìn)行更加深入的研究。