李雪洋，邢永生，郝宗嬌

新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院重癥醫(yī)學科三區(qū)，河南 新鄉(xiāng) 453000

冠心病重癥監(jiān)護室（CCU）是針對重癥冠心病患者專門設立的集監(jiān)護、治療及護理危重冠心病患者為一體的監(jiān)護病房。心力衰竭是指人體心臟功能出現(xiàn)障礙、心臟排血量下降并引起動脈系統(tǒng)缺血，導致靜脈系統(tǒng)血液淤積而引發(fā)心臟循環(huán)障礙的各種心臟疾病晚期階段的嚴重表現(xiàn)，多發(fā)生于老年人，具有較高發(fā)病率、致死率及致殘率［1-2］。近年來，隨著我國人口老齡化加劇，心力衰竭發(fā)病率也在逐年增加，威脅老年人身體健康并嚴重影響老年人生活質量［3］。由于重癥心力衰竭的病情發(fā)展較快，且更加危重兇險，一旦錯失救治時機，則會導致心源性休克發(fā)生風險增加，因此需及時采取救治措施，并輔以護理干預。但由于該病具有特殊性、急迫性及復雜性，會在一定程度上增加護患溝通難度，導致護理糾紛，降低護理效果［4］。預見性護理是一種“以患者為中心”，有針對性、預見性干預的創(chuàng)新型護理方法。本研究通過對CCU冠心病重癥心力衰竭患者使用預見性護理干預，觀察其對患者術后心臟機能及臨床轉歸的影響，現(xiàn)將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年3月—2021年3月新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院CCU收治的96例重癥心力衰竭患者作為研究對象，按照入院時間順序分為參考組和實驗組，每組各48例。兩組患者性別、年齡、身體質量指數(shù)（BMI）、病程、心功能分級等一般資料具有可比性（P＞0.05），見表1。本研究符合《赫爾辛基宣言》，經樣本醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準通過。

表1 兩組患者一般資料情況

1.2 入選標準

納入標準：（1）經影像學及冠脈造影檢查等確診為心力衰竭。（2）所有患者均符合臨床心力衰竭診斷標準［5］。（3）患者年齡≥60歲。（4）患者心功能分級在I～IV級范圍內，且無合并其他類型的心臟病。（5）患者生命體征穩(wěn)定可完成本研究。排除標準：（1）合并有嚴重的肝腎等重要臟器功能障礙。（2）患有神經系統(tǒng)疾病，神志不清晰且語言表達能力欠缺，無法按要求配合研究。（3）患有惡性消耗性病變。（4）預期生存時間不足半年。（5）合并惡性腫瘤或肺結核、營養(yǎng)不良。（6）入院前3個月內有過手術史或創(chuàng)傷史。

1.3 護理方法

兩組患者均成功完成手術治療，參考組患者采用常規(guī)護理干預，包括健康教育及心理護理、基礎疾病護理。實驗組實施預見性干預護理：（1）休息護理。護理人員監(jiān)督患者睡眠并記錄其休息情況以使患者養(yǎng)成良好的睡眠習慣，減輕對心臟的壓力。（2）飲食護理。結合患者身體狀況及飲食習慣為其制定科學的飲食方案，告知患者可以少食多餐，避免暴飲暴食導致腸胃出現(xiàn)問題，飲食應以清淡易消化為主，每日食鹽攝入量不超過4 g。對于有飲酒習慣的患者，應叮囑其戒煙戒酒，并讓家屬監(jiān)督。（3）心理護理。護理人員在與患者溝通時，語氣應盡量溫柔，溝通過程盡可能多使用疑問性語言，以便患者可主動說出心中的顧慮及產生負面情緒的原因；護理人員應根據(jù)患者情況制定出患者可接受的解決方案；囑患者應放松壓力，保持愉悅的心情及良好心態(tài)。此外，護理人員需向家屬說明心理護理的重要性，并在情感方面進行指導，家屬應盡可能多地陪伴患者，提供情感和精神支撐，以增加患者康復信心。（4）環(huán)境護理。病房溫度維持在18～24℃，并定期消毒；每天開窗通風，保持室內空氣流通；根據(jù)患者家庭習慣對病房內物品進行擺放。（5）并發(fā)癥護理。對于需要長期臥床患者，護理人員應鼓勵其活動下肢以免發(fā)生靜脈血栓，并囑咐家屬每天為患者泡腳，以促進血液循環(huán)。

1.4 觀察指標

（1）兩組患者病情轉歸情況。參考心力衰竭功能分級標準［6］：Ⅰ級（日常體力勞動不會導致過度疲勞、心絞痛等情況）、Ⅱ級（日常體力勞動會導致異常疲勞、心臟功能失常等情況）、Ⅲ級（輕微體力勞動后出現(xiàn)異常疲勞、心臟功能失常等情況）、Ⅳ級（體力勞動受限，放松狀態(tài)也出現(xiàn)心臟功能失常等情況），以上述分級為轉歸指標；其中，患者心功能恢復為Ⅰ級和Ⅱ級表示轉歸良好，患者心功能無改善或癥狀較之前嚴重表示為無效，總轉歸率=（Ⅰ級例數(shù)+Ⅱ級例數(shù)）/總例數(shù)×100%。（2）兩組患者心臟機能指標。包括左心室射血分數(shù)（LVEF）、B型利尿鈉肽（BNP）、N末端B型利尿鈉肽原（NT-proBNP）及6分鐘步行試驗（6MWT）；使用飛利浦超聲心動圖檢查LVEF；分別于護理干預后采集兩組患者清晨空腹靜脈血，采用雙向測流免疫反應法（試劑盒由瑞萊生物工程有限公司生產）測定患者BNP和NT-proBNP水平；6MWT試驗，選擇地面平整、無障礙物且少有人走動、長約30 m的場地，在地面做好標記。囑患者著舒適衣服和鞋子，開始前充分評估患者病情，記錄6 min后患者行走總路程。（3）兩組患者并發(fā)癥情況。包括心源性休克、心律失常、尿路感染、靜脈血栓等。（4）兩組患者生存質量。采用生活質量量表（SF-36）［7］對患者生存質量進行評價，主要包括生理機能、軀體智能、社會功能、情感職能及心理健康5個維度，每個維度20分，總分為100分，分數(shù)越高，表示患者生存質量越好。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 24.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗。計數(shù)資料用例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者轉歸情況

實驗組總轉歸率高于參考組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者轉歸情況 例（%）

2.2 兩組患者干預前后心臟機能指標情況

干預前，兩組患者LVEF、BNP、NT-proBNP及6MWT水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），干預后，兩組患者LVEF及6MWT均升高，且實驗組高于參考組；兩組患者BNP、NT-proBNP水平均下降，且實驗組低于參考組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者干預前后心臟機能指標情況（±s）

表3 兩組患者干預前后心臟機能指標情況（±s）

a表示與同組干預前比較，P＜0.05。

組別參考組（n=48）實驗組（n=48）t值P值LVEF（%）干預前4.21±2.21 4.18±2.04 0.069 0.945干預后6.12±3.62a 8.68±3.98a 3.297 0.001 BNP（pg/mL）干預前561.24±95.43 562.38±95.39 0.059 0.953干預后315.65±84.96a 275.79±81.21a 2.350 0.021 NT-proBNP（pg/mL）干預前395.26±45.13 396.71±45.09 0.157 0.875干預后121.95±22.03a 105.48±21.98a 3.367＜0.001 6MWT（m）干預前83.85±13.24 82.98±13.56 0.318 0.751干預后176.52±21.74a 236.45±23.12a 13.083＜0.001

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況

實驗組患者并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于參考組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況 例（%）

2.4 兩組患者干預前后SF-36評分情況

干預前，兩組患者SF-36評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），干預后，兩組患者SF-36評分均升高，且實驗組高于參考組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組患者干預前后SF-36評分情況（±s） 分

表5 兩組患者干預前后SF-36評分情況（±s） 分

a表示與同組干預前比較，P＜0.05。

組別參考組（n=48）實驗組（n=48）t值P值干預前36.45±4.26 35.87±4.13 0.677 0.500干預后76.52±5.13 82.31±5.74 5.211＜0.001

3 討論

心力衰竭是冠心病最常見也是最嚴重的并發(fā)癥之一，若治療不及時可致患者死亡［8］。相關數(shù)據(jù)統(tǒng)計顯示［9］，我國心力衰竭發(fā)病率約為1.30%，患者5年內死亡率較高，可達50.00%。近年來，隨著醫(yī)學技術的快速發(fā)展，治療重癥心力衰竭的方法也逐漸增多，為患者轉歸提供良好條件，但由于該病具有發(fā)病急且病情發(fā)展迅速等特點，因此，對CCU重癥心力衰竭患者需嚴格把握救治時機并加強臨床護理干預，以及時發(fā)現(xiàn)并處理不良事件，保證臨床效果。有研究［10］指出，護理質量對臨床治療效果及患者預后有直接影響。臨床中一般實施常規(guī)護理，僅為患者提供基礎護理，因而護理人員對工作過程中可能出現(xiàn)的一些并發(fā)癥或其他不良事件可能沒有辦法及時處理，而降低護理質量，因此預見性護理應運而生。

預見性護理也叫超前護理，是指護理人員在護理前或護理過程中對患者可能出現(xiàn)的不良反應及一些并發(fā)癥提前進行預測，并積極采取措施，以最大限度地減少患者不良事件發(fā)生，減輕患者痛苦［11］。本研究結果顯示，實驗組患者臨床總轉歸率高于參考組，且并發(fā)癥發(fā)生率低于參考組，實驗組患者SF-36評分較參考組高，表明預見性護理可改善患者生存質量，降低并發(fā)癥的發(fā)生，有效彌補常規(guī)護理的不足。分析其原因為：首先，預見性護理方式可在某種程度上促使護理人員將被動的護理工作變?yōu)橹鲃?，護理人員通過對患者病情及病歷資料的了解，進行針對性預見護理，降低不良反應發(fā)生率［12］。其次，預見性護理可提高護理人員獨自思考與仔細鉆研的能力，在一定程度上調動護理工作的積極性。

BNP又稱為腦鈉肽，是在心臟出現(xiàn)問題時進行自我代償?shù)囊环N物質，起到舒張血管、利尿、排鈉等作用，保護機體減輕心衰癥狀。血漿NT-proBNP是心臟受到壓力負荷下釋放的，由左心室心肌細胞合成分泌的，可用來反映心肌功能和損害程度的多肽類心臟激素，機體內血漿NT-proBNP含量與心衰嚴重程度相關，是臨床應用最多的心衰生物標志物。有相關報道［13］顯示，血漿NT-proBNP水平與NYHA分級密切相關，具有利尿、擴張血管及利鈉等作用，是臨床上理想的心衰標志物。LVEF與心肌收縮能力有關，是指每搏輸出量占心室舒張末期容積百分比，正常情況下其值應為50%～70%。心肌收縮能力越強，則LVEF越高。LVEF能有效反映慢性心力衰竭患者心功能水平，作為診斷心衰的重要指標［14］。6MWT是用于判斷心肺功能疾病患者功能狀態(tài)的一種運動性試驗。本研究結果顯示，護理干預后，兩組患者LEVF及6MWT均升高，且實驗組高于參考組；兩組患者BNP、NT-proBNP水平均下降，且實驗組低于參考組，表明預見性護理可更好的改善心力衰竭患者術后心臟機能，促進患者恢復運動耐力。

綜上所述，預見性護理干預用于CCU重癥心力衰竭患者可有效提高治療轉歸率，減少并發(fā)癥發(fā)生，促進心臟機能及患者生活質量的改善，效果顯著，值得臨床推廣。此外，預見性護理干預屬于新型護理方式，且由于患者數(shù)量較少、隨訪時間較短，不能完全反映出預見性護理與常規(guī)護理的更多區(qū)別，因此，在實施過程中需要護理人員對患者病情及可能發(fā)生的情況熟記于心。此后應繼續(xù)加大樣板數(shù)量，延長隨訪時間進行更加深入的研究。