劉 典

南陽(yáng)市第一人民醫(yī)院呼吸重癥科，河南 南陽(yáng) 473000

慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）患者出現(xiàn)的主要臨床癥狀為胸悶氣促、咳嗽加劇、痰量增多并且痰液顏色和/或黏度發(fā)生變化改變以及出現(xiàn)發(fā)熱。其主要病理機(jī)制為血液低氧和二氧化碳潴留，嚴(yán)重可并發(fā)肺性腦病，是導(dǎo)致患者機(jī)體功能喪失、生活質(zhì)量受到嚴(yán)重影響甚至導(dǎo)致死亡的重要原因［1］。臨床主要通過(guò)機(jī)械通氣治療此類(lèi)患者，長(zhǎng)時(shí)間制動(dòng)與臥床導(dǎo)致其缺乏運(yùn)動(dòng)，引起肌肉萎縮、功能失調(diào)，常規(guī)護(hù)理中是更注重對(duì)病情的護(hù)理，而缺乏對(duì)慢阻肺患者吸功能的特定護(hù)理，預(yù)后不佳［2］。呼吸康復(fù)干預(yù)是在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上對(duì)癥治療，重點(diǎn)在于加強(qiáng)對(duì)患者呼吸功能的優(yōu)化?；诖?，本研究旨在探討呼吸康復(fù)干預(yù)在機(jī)械通氣AECOPD中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取南陽(yáng)市第一人民醫(yī)院收治的86例AECOPD患者作為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)表法分為觀察組44例與對(duì)照組42例。觀察組男24例，女20例；年齡42～80歲，平均年齡（62.4±5.2）歲；病程1～10年，平均病程（6.34±1.14）年；文化程度為小學(xué)12例，初中14例，高中12例，大學(xué)6例；吸煙史達(dá)5年以上25例；長(zhǎng)期臥床史（＞7 d）15例；出現(xiàn)下肢深靜脈血栓9例，合并糖尿病5例，合并高血壓8例。對(duì)照組男22例，女20例；年齡41～79歲，平均年齡（62.2±5.8）歲；病程1～12年，平均病程（6.47±1.16）年；文化程度為小學(xué)10例，初中14例，高中13例，大學(xué)5例；吸煙史達(dá)5年以上23例；長(zhǎng)期臥床史（＞7 d）17例；出現(xiàn)下肢深靜脈血栓形12例，合并糖尿病3例，合并高血壓9例。兩組患者一般資料具有可比性（P＞0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合AECOPD急性發(fā)作標(biāo)準(zhǔn)，短期內(nèi)出現(xiàn)咳嗽或呼吸困難加重、膿性痰三項(xiàng)表現(xiàn)中兩項(xiàng)及以上的COPD［3］。（2）存在慢性Ⅱ型呼吸衰竭。（3）年齡在40～85歲之間。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）嚴(yán)重心血管疾病、嚴(yán)重肝腎疾病。（2）精神障礙、意識(shí)障礙。（3）支氣管擴(kuò)張、彌漫性肺間質(zhì)病變、胸腔積液等通氣功能障礙。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 給予常規(guī)護(hù)理干預(yù)措施，采用常規(guī)吸氧、止咳化痰平喘、營(yíng)養(yǎng)支持并使用抗生素預(yù)防感染等治療和護(hù)士，并檢測(cè)患者心電監(jiān)護(hù)及血氧飽和度，加強(qiáng)氣道護(hù)理，向患者告知有關(guān)本病的健康知識(shí)。

1.2.2 觀察組 實(shí)施呼吸康復(fù)護(hù)理干預(yù)。（1）成立由醫(yī)生護(hù)士構(gòu)成的康復(fù)團(tuán)隊(duì)，首先對(duì)病情做出評(píng)估，后再制定方法，由康復(fù)護(hù)士負(fù)責(zé)實(shí)施，治療師進(jìn)行相關(guān)指導(dǎo)，責(zé)任護(hù)士從旁協(xié)助完成，各司其職。為掌握患者恢復(fù)情況，觀察記錄運(yùn)動(dòng)反應(yīng)的整個(gè)過(guò)程。（2）患者入ICU 24 h即評(píng)估患者病情，判斷其進(jìn)行早期活動(dòng)的可能性，根據(jù)患者病情嚴(yán)重程度設(shè)置康復(fù)運(yùn)動(dòng)方案。主要訓(xùn)練膈肌、腹肌、肋間肌等呼吸肌運(yùn)動(dòng)部位，指導(dǎo)患者進(jìn)行吸氣與用力呼氣整個(gè)呼吸過(guò)程；每日進(jìn)行排痰治療，協(xié)助患者排出呼吸道分泌物，增加其舒適度，以達(dá)到促進(jìn)局部血循、提高呼吸肌耐力的目的。（3）早期患者臥床，指導(dǎo)患者進(jìn)行被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，訓(xùn)練患者四肢關(guān)節(jié)活動(dòng)和肌肉訓(xùn)練；主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，上肢可做上舉拉伸活動(dòng)，下肢可做拱橋、腳踏車(chē)運(yùn)動(dòng)，避免四肢關(guān)節(jié)僵硬，肌肉萎縮。（4）床旁活動(dòng)，在患者病情穩(wěn)定，能進(jìn)行適當(dāng)活動(dòng)時(shí)，協(xié)助患者坐于床沿，隨耐受程度增加而調(diào)整時(shí)間與訓(xùn)練力度。當(dāng)身體肌肉可支撐其坐起時(shí)，可逐漸增加坐起時(shí)間；在助行器或他人扶持下訓(xùn)練行走，行走的時(shí)間與距離由患者承受程度所決定，但需時(shí)刻有人持輪椅在旁保護(hù)，備好氧氣，關(guān)注患者呼吸狀況變化，及時(shí)予以處理。（5）為取得患者配合，需在其康復(fù)運(yùn)動(dòng)前后進(jìn)行講解，進(jìn)行充分溝通，穩(wěn)定其心理狀態(tài)。①在進(jìn)行床旁活動(dòng)前做好準(zhǔn)備工作，提前30min停止腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)供給，需進(jìn)行充分排痰，并固定所有管道，攜血氧監(jiān)護(hù)儀，同時(shí)準(zhǔn)好氧氣、呼吸機(jī)等輔助設(shè)備，并提前做好安全評(píng)估分級(jí)。②運(yùn)動(dòng)期間對(duì)患者的呼吸功能監(jiān)測(cè)，出現(xiàn)異常后，及時(shí)停止。③運(yùn)動(dòng)結(jié)束后，妥善安置患者并做好記錄，包括血壓、心率、脈搏等，康復(fù)運(yùn)動(dòng)持續(xù)時(shí)間以及出現(xiàn)不良反應(yīng)時(shí)的處理及其效果。對(duì)于初次活動(dòng)的中?；颊撸杩祻?fù)治療團(tuán)隊(duì)在旁監(jiān)測(cè)，由主管醫(yī)生評(píng)估，康復(fù)護(hù)士執(zhí)行，責(zé)任護(hù)士協(xié)助其完成康復(fù)運(yùn)動(dòng)。

1.3 指標(biāo)檢測(cè)方法及評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 肺功能 應(yīng)用肺功能儀對(duì)患者FEV1、FEV1/FVC檢測(cè)［4］。Ⅰ級(jí)：FEV1/FVC＜70%，F(xiàn)EV1%≥80%；Ⅱ級(jí)：FEV1/FVC＜70%，50%≤FEV1%＜80%；Ⅲ級(jí)：FEV1/FVC＜70%，30%≤FEV%＜50%；Ⅳ級(jí)：FEV/FVC＜70%，F(xiàn)EV1%＜30%預(yù)計(jì)值或FEV1%＜50%并伴有慢性呼吸衰竭。

1.3.2 生活質(zhì)量 采用慢阻肺生活質(zhì)量測(cè)評(píng)表（CAT）［5］，包括胸悶、氣喘、家務(wù)活動(dòng)、精力、睡眠情況等8個(gè)維度，各項(xiàng)目滿(mǎn)分40分。31～40分為極重度影響；21～30分為重度影響；11～20分為中度影響；0～10分為輕度影響。

1.3.3 呼吸困難 采用呼吸困難指數(shù)（mMRC）進(jìn)行評(píng)定［6］，分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)如下：0級(jí)為若不劇烈活動(dòng)，無(wú)明顯呼吸困難；1級(jí)為快步走或上緩坡時(shí)出現(xiàn)氣短；2級(jí)為以自己的速度在平地上行走時(shí)，需停下來(lái)呼吸或比同齡人步行速度慢；3級(jí)為在平地上步行100 m數(shù)分鐘后，需停下來(lái)呼吸判定為；4級(jí)為出現(xiàn)明顯呼吸困難而不能離開(kāi)房屋或穿、脫衣服等日?；顒?dòng)時(shí)出現(xiàn)氣短。

1.4 觀察指標(biāo)

比較兩組患者機(jī)械通氣時(shí)間、入住ICU時(shí)間、一次性脫機(jī)成功率、脫機(jī)后住院時(shí)間的差異，同時(shí)比較兩組患者護(hù)理干預(yù)前與干預(yù)2個(gè)月時(shí)肺功能（FEV1%、FEV1/FVC）、生活質(zhì)量（CAT）、呼吸困難（mMRC）的變化。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 24.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者康復(fù)相關(guān)指標(biāo)情況

實(shí)施護(hù)理干預(yù)措施后，觀察組患者機(jī)械通氣時(shí)間、入住ICU時(shí)間、脫機(jī)后住院時(shí)間明顯短于對(duì)照組患者，一次性脫機(jī)成功率顯著高于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者康復(fù)相關(guān)指標(biāo)情況

2.2 兩組患者干預(yù)前后肺功能情況

護(hù)理干預(yù)2個(gè)月時(shí)，觀察組患者FEV1%，F(xiàn)EV1/FVC與干預(yù)前相比均有明顯升高，且觀察組患者明顯高于同一時(shí)期對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后肺功能情況（±s）

表2 兩組患者干預(yù)前后肺功能情況（±s）

組別觀察組（n=44）對(duì)照組（n=42）FEV1（%）FEV1/FVC（%）干預(yù)前42.33±8.94 43.51±9.13 0.605 0.546干預(yù)2個(gè)月57.25±9.51 50.41±8.76 3.464＜0.001 t值P值t值P值7.499 3.573＜0.001＜0.001 16.066 10.790＜0.001＜0.001 t值P值干預(yù)前38.54±5.01 38.43±4.76 0.104 0.917干預(yù)2個(gè)月58.12±6.25 50.37±5.49 6.098＜0.001

2.3 兩組患者干預(yù)前后生活質(zhì)量、呼吸困難情況

護(hù)理干預(yù)2個(gè)月時(shí)，觀察組患者CAT、mMRC與干預(yù)前相比均明顯降低，且觀察組患者明顯低于同一時(shí)期對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者干預(yù)前后生活質(zhì)量、呼吸困難情況（±s）

表3 兩組患者干預(yù)前后生活質(zhì)量、呼吸困難情況（±s）

CAT mMRC組別觀察組（n=44）對(duì)照組（n=42）干預(yù)前28.77±5.97 27.69±6.01 0.835 0.405干預(yù)2個(gè)月15.13±4.01 19.43±4.13 4.898＜0.001 t值P值t值P值12.378 7.394＜0.001＜0.001 5.378 2.343＜0.001 0.021 t值P值干預(yù)前3.22±0.87 3.18±0.79 0.222 0.824干預(yù)2個(gè)月2.11±1.04 2.75±0.91 3.031 0.003

3 討論

慢肺阻是近年來(lái)呼吸內(nèi)科較為常見(jiàn)的疾病類(lèi)型，對(duì)患者生活質(zhì)量及個(gè)人身體健康均會(huì)產(chǎn)生較大威脅。在我國(guó)慢肺阻也有較明顯的發(fā)病上升趨勢(shì)，患者主要為中老年人群，其中60歲以上人群患病率可高達(dá)27%。AECOPD為不完全可逆的氣道阻塞，是由各種因素刺激引起的呼吸道炎癥反應(yīng)，在氣道壁反復(fù)損傷、修復(fù)的過(guò)程中，進(jìn)行結(jié)構(gòu)重塑導(dǎo)致管腔狹窄，引起呼吸氣流受限，因其發(fā)病機(jī)制尚未明確，難以根治，患者生活質(zhì)量受到極大影響［7］，且有可能危及其生命安全。無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣是該疾病重要治療措施之一，可有效改善患者呼吸功能，提高氧合指數(shù)，但應(yīng)用同時(shí)也會(huì)引發(fā)各類(lèi)并發(fā)癥，為治療過(guò)程埋下安全隱患。因此，近年來(lái)伴隨著臨床康復(fù)醫(yī)學(xué)理念的深入與發(fā)展，對(duì)于AECOPD患者也較為重視其肺康復(fù)護(hù)理方案的制定。在2017年歐洲呼吸協(xié)會(huì)以及美國(guó)胸科協(xié)會(huì)共同發(fā)布出版的疾病指導(dǎo)意見(jiàn)中明確指出，應(yīng)積極做好患者肺康復(fù)鍛煉指導(dǎo)，以減少其再住院可能。

AECOPD患者由于病情急速惡化，多行機(jī)械通氣進(jìn)行治療，而通氣時(shí)間的長(zhǎng)短直接影響患者后續(xù)住院時(shí)間、心理狀態(tài)以及治療效果［8］。本研究顯示，實(shí)施護(hù)理干預(yù)措施后，患者的康復(fù)效果均得到顯著提升，一次性脫機(jī)成功率顯著高于對(duì)照組患者。這表明通過(guò)實(shí)施呼吸康復(fù)護(hù)理干預(yù)措施，加快患者康復(fù)速度，使其預(yù)后恢復(fù)效果更佳。究其原因在于，通過(guò)對(duì)患者的早期評(píng)估，在掌握患者病情的基礎(chǔ)上，制定方案，指導(dǎo)并輔助其進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。根據(jù)患者自身情況，進(jìn)行針對(duì)性訓(xùn)練，通過(guò)主動(dòng)、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，訓(xùn)練全身關(guān)節(jié)、肌肉；針對(duì)呼吸肌，訓(xùn)練其吸、呼氣，逐步增強(qiáng)呼吸肌耐力，促進(jìn)其呼吸功能的恢復(fù)，使機(jī)械通氣時(shí)間更短，增加脫機(jī)成功率，同時(shí)縮短入住ICU時(shí)間。通過(guò)逐步加深訓(xùn)練力度，提高治療效果。

通過(guò)肺功能的檢測(cè)評(píng)判AECOPD患者的呼吸狀況，評(píng)估其病情及療效客觀性較強(qiáng)，但僅用此卻不能完整反映患者的整體健康狀況，疾病的改善也不僅限于肺功能的改善。本研究結(jié)果顯示護(hù)理干預(yù)2個(gè)月時(shí)，觀察組患者FEV1%，F(xiàn)EV1/FVC與干預(yù)前相比均有明顯升高，CAT、mMRC與干預(yù)前相比均明顯降低，且觀察組患者與同一時(shí)期對(duì)照組患者相比有顯著差別。而這得益于專(zhuān)門(mén)成立的治療小組，針對(duì)患者病情制定方案，指導(dǎo)落實(shí)。根據(jù)患者實(shí)際情況指導(dǎo)其進(jìn)行關(guān)節(jié)、肌肉訓(xùn)練，既避免關(guān)節(jié)僵硬和肌肉萎縮，又能促使呼吸功能恢復(fù)，在患者耐受限度內(nèi)，逐步調(diào)整訓(xùn)練時(shí)間以及運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度?；颊咛幱诩膊〖毙约又仄陔A段，其通氣能力會(huì)明顯降低并引起供氧不足，導(dǎo)致患者生活能力、運(yùn)動(dòng)能力均處于下降狀態(tài)，長(zhǎng)此以往容易引起患者骨骼肌功能水平下降，嚴(yán)重時(shí)還會(huì)導(dǎo)致一部分患者出現(xiàn)肌肉失用性萎縮；另外治療期間應(yīng)用各類(lèi)激素類(lèi)藥物，也會(huì)導(dǎo)致肌肉功能降低，會(huì)進(jìn)一步降低患者運(yùn)動(dòng)能力。在非康復(fù)過(guò)程中重視患者運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)，結(jié)合其具體耐受能力以及康復(fù)階段，制定針對(duì)性的運(yùn)動(dòng)鍛煉計(jì)劃，不僅可有效促進(jìn)其骨骼肌功能的恢復(fù)，還能夠提高機(jī)體整體康復(fù)能力，提高患者生活質(zhì)量水平。在患者運(yùn)動(dòng)的過(guò)程中，醫(yī)護(hù)及其家屬需時(shí)刻關(guān)注患者病情變化，做好合并癥防護(hù)，確?；颊哌_(dá)到訓(xùn)練效果的基礎(chǔ)上也能保證安全，在一系列康復(fù)運(yùn)動(dòng)方案實(shí)施后，患者呼吸功能逐步恢復(fù)，改善其健康狀態(tài)并顯著提高其生活質(zhì)量。雖然機(jī)械通氣是較為常見(jiàn)的治療干預(yù)方式，對(duì)改善患者呼吸功能、維持通氣有積極影響。但作為一項(xiàng)侵入性操作，長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用會(huì)對(duì)呼吸道自我保護(hù)機(jī)制產(chǎn)生破壞，導(dǎo)致患者出現(xiàn)呼吸機(jī)耐受不良反應(yīng)，并誘發(fā)相關(guān)并發(fā)癥，在治療期間積極做好康復(fù)訓(xùn)練引導(dǎo)，也有助于提高患者機(jī)體功能恢復(fù)能力，提升抵抗力，減少并發(fā)癥發(fā)生可能，提高患者生活質(zhì)量。

綜上所述，呼吸康復(fù)干預(yù)可顯著改善機(jī)械通氣AECOPD患者肺功能，緩解呼吸困難程度，加速康復(fù)效率，促進(jìn)其預(yù)后康復(fù)，極大程度上提高其生活質(zhì)量，臨床效果顯著。