程 銳，王 文，寧志峰

吳川市人民醫(yī)院骨三科，廣東 湛江 524500

股骨頸骨折是一種臨床常見(jiàn)病，多見(jiàn)于老年人，近年來(lái)，在我國(guó)人口老齡化日益嚴(yán)重，交通業(yè)和建筑業(yè)迅速發(fā)展的情況下，股骨頸骨折的發(fā)生率明顯增高［1］。手術(shù)是目前臨床治療股骨頸骨折的主要手段，但由于老年人體質(zhì)特殊，進(jìn)行手術(shù)需要考慮費(fèi)用、術(shù)后恢復(fù)、創(chuàng)傷等問(wèn)題［2］。人工股骨頭與全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是臨床治療股骨頸骨折的主要手段，不同術(shù)式的近遠(yuǎn)期療效是當(dāng)前臨床高度關(guān)注的內(nèi)容。基于此，本研究選取2017年1月—2019年10月吳川市人民醫(yī)院骨三科住院治療的230例老年股骨頸骨折患者作為研究對(duì)象，探討不同術(shù)式的療效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月—2019年10月吳川市人民醫(yī)院骨三科住院治療的230例老年股骨頸骨折患者作為研究對(duì)象，以雙盲隨機(jī)抽樣法分為參照組和觀察組，每組各115例。觀察組女48例、男67例；年齡62～79歲，平均年齡（70.62±5.47）歲；骨折分型：69例GardenⅢ型、46例Garden IV型；受傷時(shí)間2～11 h，平均受傷時(shí)間（6.52±2.01）h；受傷原因：39例交通事故、51例高處跌落、25例其他；骨折位置：70例左髖、45例右髖；ASA（美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)）分級(jí)：65例I級(jí)、50例II級(jí)；體質(zhì)量42～90 kg，平均體質(zhì)量（66.62±8.46）kg。參照組女50例、男65例；年齡64～78歲，平均年齡（70.69±5.42）歲；骨折分型：62例GardenⅢ型、53例Garden IV型；受傷時(shí)間3～10 h，平均受傷時(shí)間（6.54±1.96）h；受傷原因：42例交通事故、50例高處跌落、23例其他；骨折位置：67例左髖、48例右髖；ASA分級(jí)：67例I級(jí)、48例II級(jí)；體質(zhì)量44～87 kg，平均體質(zhì)量（66.51±8.41）kg。兩組患者一般資料比較，具有可比性（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合、滿足《成人股骨頸骨折診治指南》［3］中對(duì)“股骨頸骨折”診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡≥60周歲；均為首次骨折；無(wú)器質(zhì)性病變；均為自愿參與此項(xiàng)研究。

排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良、重度貧血者；存在酒精、藥物濫用史者；合并惡性腫瘤者；近期存在重大手術(shù)史、創(chuàng)傷史者；合并嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥者；存在麻醉、手術(shù)禁忌證者；病理性、陳舊性骨折者；合并急慢性感染性疾病者；中途從此項(xiàng)研究退出者；合并血液、免疫、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病者。

1.2 方法

觀察組：全身麻醉或腰硬聯(lián)合麻醉患者，協(xié)助患者采取側(cè)臥位，將患側(cè)露出，在髖關(guān)節(jié)的外側(cè)做一切口，將皮膚、皮下組織等逐層切開(kāi)，暴露髖關(guān)節(jié)囊，分離粘連的關(guān)節(jié)，在小轉(zhuǎn)子以上1.3 cm處截骨，對(duì)股骨頸殘端進(jìn)行修整，將股骨頭取出，清除髖臼窩的軟組織，擴(kuò)大股骨髓腔，測(cè)量股骨頭直徑，根據(jù)患者實(shí)際情況選擇最佳的人工股骨頭、骨水泥性假體或生物型假體，前傾假體10～15°置入，觀察是否存在活動(dòng)性出血，以大量生理鹽水沖洗手術(shù)部位，給予負(fù)壓引流、縫合切口，術(shù)后72 h內(nèi)可將負(fù)壓引流管拔除。參照組：協(xié)助患者采取側(cè)臥位，局部麻醉患者，在髖外側(cè)做一切口，進(jìn)入臀中肌、闊筋膜張肌間隙，切開(kāi)關(guān)節(jié)囊，逐層將皮下組織分離，將股骨頸暴露，觀察股骨頸的骨折部位，有無(wú)周?chē)M織損傷，對(duì)于損傷部位及時(shí)修整，將股骨頭取出，測(cè)量股骨頭直徑，根據(jù)患者具體情況，選擇最佳的人工股骨頭假體，將假體前傾20°置入，進(jìn)行手法復(fù)位，以大量生理鹽水沖洗手術(shù)部位，縫合切口。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

兩組患者均在術(shù)后1個(gè)月評(píng)價(jià)手術(shù)效果。（1）手術(shù)指標(biāo)：包括手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量。（2）臨床療效以Sander髖關(guān)節(jié)評(píng)分量表評(píng)定，Sander評(píng)分≥90分，無(wú)疼痛感為顯效。Sander評(píng)分在60～89分，疼痛癥狀減輕為有效。Sander評(píng)分＜60分，疼痛癥狀無(wú)變化、無(wú)好轉(zhuǎn)為無(wú)效?？傆行?（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%［4］。（2）Harris評(píng)分：包括屈伸、畸形、步態(tài)、距離、功能、疼痛六部分，總分是100分，髖關(guān)節(jié)功能與得分呈正相關(guān)性，90分以上為優(yōu)良，80～90分為較好，70～79分為尚可，低于70分為差，髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好，最終計(jì)分越高［5］。（3）視覺(jué)模擬自評(píng)量表（VAS）評(píng)分：無(wú)、輕度、中度、重度、極重度疼痛對(duì)應(yīng)區(qū)間分別是0分、1～3分、4～6分、7～9分、10分，疼痛程度越重，最終計(jì)分越高。（4）血清炎癥因子：包括白細(xì)胞介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α），以ELISA法檢測(cè)以上指標(biāo)。（5）并發(fā)癥發(fā)生率：統(tǒng)計(jì)假體無(wú)菌性松動(dòng)、關(guān)節(jié)內(nèi)感染、假體脫落、下肢深靜脈血栓（DVT）、關(guān)節(jié)僵硬發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)情況

觀察組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間均短于參照組，觀察組術(shù)中出血量、術(shù)后引流量均低于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)情況（±s）

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)情況（±s）

組別參照組（n=115）觀察組（n=115）t值P值手術(shù)時(shí)間（h）2.26±0.26 1.26±0.13 36.891 0住院時(shí)間（d）18.29±3.62 12.19±1.34 16.947 0術(shù)中出血量（mL）428.29±25.66 231.26±15.06 71.015 0術(shù)后引流量（m L）159.26±17.47 92.16±4.37 39.958 0

2.2 兩組患者臨床療效情況

觀察組臨床總有效率為97.39%，與參照組的95.65% 比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者臨床療效情況 例（%）

2.3 兩組患治療前后Harris評(píng)分和VAS評(píng)分情況

治療前兩組患者Harris評(píng)分、VAS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，觀察組Harris評(píng)分與參照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后觀察組VAS評(píng)分低于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者治療前后Harris評(píng)分和VAS評(píng)分情況（±s） 分

表3 兩組患者治療前后Harris評(píng)分和VAS評(píng)分情況（±s） 分

組別參照組（n=115）治療前治療后觀察組（n=115）治療前治療后Harris評(píng)分VAS評(píng)分49.33±4.16 76.29±6.92 7.62±1.54 4.62±0.94 t參照組（治療前后）值P參照組（治療前后）值t觀察組（治療前后）值P觀察組（治療前后）值t組間值（治療后）值P組間值（治療后）值49.26±3.62 77.33±6.59 35.807 0.892 40.035 0 1.167 0.244 7.66±1.49 2.06±0.41 17.831 0 38.860 0 26.770 0

2.4 兩組患者治療前后血清炎癥指標(biāo)情況

觀察組治療前血清TNF-α、IL-6與參照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，觀察組均低于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者治療前后血清炎癥指標(biāo)情況（±s） ng/mL

表4 兩組患者治療前后血清炎癥指標(biāo)情況（±s） ng/mL

TNF-α IL-6組別參照組（n=115）治療前治療后觀察組（n=115）治療前治療后19.62±3.62 45.62±4.52 23.62±4.52 76.62±10.62 t參照組（治療前后）值P參照組（治療前后）值t觀察組（治療前后）值P觀察組（治療前后）值t組間值（治療后）值P組間值（治療后）值19.71±3.59 25.62±2.01 48.148 0 15.404 0 43.357 0 23.71±4.41 46.92±7.14 49.243 0 29.659 0 24.888 0

2.5 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為1.74%，低于參照組的9.57%， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表5。

表5 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況 例（%）

3 討論

據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，髖部骨折中股骨頸骨折占50%以上［6］。老年人由于骨質(zhì)疏松、解剖結(jié)構(gòu)特殊等因素的影響，患者在床上跌下、下肢突然轉(zhuǎn)動(dòng)、平地滑倒、骨強(qiáng)度降低等輕微能量損傷下容易發(fā)生骨折［7-8］。另外，老年患者合并較多的基礎(chǔ)病，例如慢阻肺、高血壓、糖尿病等，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和難度較大，骨折之后恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)，對(duì)日后骨折部位愈合極為不利。保守治療股骨頸骨折療程長(zhǎng)、見(jiàn)效緩慢，且容易發(fā)生骨折部位不愈合等并發(fā)癥，病情嚴(yán)重的患者還會(huì)發(fā)生股骨頭壞死，安全性較差，死亡率較高。人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療股骨頸骨折的主要手段，具有功能、解剖重建作用，改善髖關(guān)節(jié)功能，緩解疼痛感［9］。對(duì)于人工股骨頭置換與全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的近遠(yuǎn)期療效、安全性在當(dāng)前臨床仍舊存在爭(zhēng)議。

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)雖然存在手術(shù)復(fù)雜、出血量多、引流量多等弊端，但具有穩(wěn)定性強(qiáng)、療效顯著等優(yōu)勢(shì)，患者可及早開(kāi)展功能鍛煉，有助于髖關(guān)節(jié)功能快速恢復(fù)。人工股骨頭置換術(shù)具有恢復(fù)快、出血量少、引流量少、創(chuàng)傷性小等優(yōu)點(diǎn)，但容易出現(xiàn)磨損、疼痛等情況。本研究結(jié)果表明，人工股骨頭置換術(shù)與全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)比較，療效相當(dāng)，但創(chuàng)傷性較小。分析其原因如下：全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)所用的生物型髖臼假體可以更好地匹配髖臼窩，與骨融合，提高髖臼穩(wěn)定性，但由于創(chuàng)傷性較大，術(shù)后容易出現(xiàn)DVT、關(guān)節(jié)內(nèi)感染等并發(fā)癥，安全性較差。人工股骨頭置換術(shù)操作方法簡(jiǎn)單，可改善髖關(guān)節(jié)功能，及時(shí)糾正髖部畸形，緩解疼痛感，提高股骨外部環(huán)境的穩(wěn)定性，盡可能恢復(fù)髖部的血供，提高機(jī)體抵抗力、免疫力，加快切口愈合及受損組織修復(fù)。兩種手術(shù)方法在恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能方面療效相當(dāng)，但均需要及早給予康復(fù)功能，改善全身血液循環(huán)、新陳代謝，促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，盡可能降低DVT等并發(fā)癥發(fā)生率。在任慶雄等［10］研究中，接受人工股骨頭置換術(shù)的觀察組術(shù)中出血量（238.13±53.27）mL、住院時(shí)間（17.45±2.95） d均低于接受全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的對(duì)照組（357.91±62.21）m L、（19.44±3.12）d，與本研究結(jié)果接近，證實(shí)了人工股骨頭置換術(shù)在股骨頸骨折治療中出血少、恢復(fù)快。

綜上所述，老年股骨頸骨折患者采納全髖關(guān)節(jié)置換與人工股骨頭置換術(shù)治療，髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，但人工股骨頭置換術(shù)的手術(shù)時(shí)間更短、出血量更少、術(shù)后并發(fā)癥更少，安全性較高，臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者具體身體狀況、病情等選擇個(gè)性化的治療方案。