程 銳,王 文,寧志峰
吳川市人民醫(yī)院骨三科,廣東 湛江 524500
股骨頸骨折是一種臨床常見(jiàn)病,多見(jiàn)于老年人,近年來(lái),在我國(guó)人口老齡化日益嚴(yán)重,交通業(yè)和建筑業(yè)迅速發(fā)展的情況下,股骨頸骨折的發(fā)生率明顯增高[1]。手術(shù)是目前臨床治療股骨頸骨折的主要手段,但由于老年人體質(zhì)特殊,進(jìn)行手術(shù)需要考慮費(fèi)用、術(shù)后恢復(fù)、創(chuàng)傷等問(wèn)題[2]。人工股骨頭與全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是臨床治療股骨頸骨折的主要手段,不同術(shù)式的近遠(yuǎn)期療效是當(dāng)前臨床高度關(guān)注的內(nèi)容。基于此,本研究選取2017年1月—2019年10月吳川市人民醫(yī)院骨三科住院治療的230例老年股骨頸骨折患者作為研究對(duì)象,探討不同術(shù)式的療效,現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。
選取2017年1月—2019年10月吳川市人民醫(yī)院骨三科住院治療的230例老年股骨頸骨折患者作為研究對(duì)象,以雙盲隨機(jī)抽樣法分為參照組和觀察組,每組各115例。觀察組女48例、男67例;年齡62~79歲,平均年齡(70.62±5.47)歲;骨折分型:69例GardenⅢ型、46例Garden IV型;受傷時(shí)間2~11 h,平均受傷時(shí)間(6.52±2.01)h;受傷原因:39例交通事故、51例高處跌落、25例其他;骨折位置:70例左髖、45例右髖;ASA(美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì))分級(jí):65例I級(jí)、50例II級(jí);體質(zhì)量42~90 kg,平均體質(zhì)量(66.62±8.46)kg。參照組女50例、男65例;年齡64~78歲,平均年齡(70.69±5.42)歲;骨折分型:62例GardenⅢ型、53例Garden IV型;受傷時(shí)間3~10 h,平均受傷時(shí)間(6.54±1.96)h;受傷原因:42例交通事故、50例高處跌落、23例其他;骨折位置:67例左髖、48例右髖;ASA分級(jí):67例I級(jí)、48例II級(jí);體質(zhì)量44~87 kg,平均體質(zhì)量(66.51±8.41)kg。兩組患者一般資料比較,具有可比性(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)。
納入標(biāo)準(zhǔn):均符合、滿足《成人股骨頸骨折診治指南》[3]中對(duì)“股骨頸骨折”診斷標(biāo)準(zhǔn);年齡≥60周歲;均為首次骨折;無(wú)器質(zhì)性病變;均為自愿參與此項(xiàng)研究。
排除標(biāo)準(zhǔn):合并嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良、重度貧血者;存在酒精、藥物濫用史者;合并惡性腫瘤者;近期存在重大手術(shù)史、創(chuàng)傷史者;合并嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥者;存在麻醉、手術(shù)禁忌證者;病理性、陳舊性骨折者;合并急慢性感染性疾病者;中途從此項(xiàng)研究退出者;合并血液、免疫、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病者。
觀察組:全身麻醉或腰硬聯(lián)合麻醉患者,協(xié)助患者采取側(cè)臥位,將患側(cè)露出,在髖關(guān)節(jié)的外側(cè)做一切口,將皮膚、皮下組織等逐層切開(kāi),暴露髖關(guān)節(jié)囊,分離粘連的關(guān)節(jié),在小轉(zhuǎn)子以上1.3 cm處截骨,對(duì)股骨頸殘端進(jìn)行修整,將股骨頭取出,清除髖臼窩的軟組織,擴(kuò)大股骨髓腔,測(cè)量股骨頭直徑,根據(jù)患者實(shí)際情況選擇最佳的人工股骨頭、骨水泥性假體或生物型假體,前傾假體10~15°置入,觀察是否存在活動(dòng)性出血,以大量生理鹽水沖洗手術(shù)部位,給予負(fù)壓引流、縫合切口,術(shù)后72 h內(nèi)可將負(fù)壓引流管拔除。參照組:協(xié)助患者采取側(cè)臥位,局部麻醉患者,在髖外側(cè)做一切口,進(jìn)入臀中肌、闊筋膜張肌間隙,切開(kāi)關(guān)節(jié)囊,逐層將皮下組織分離,將股骨頸暴露,觀察股骨頸的骨折部位,有無(wú)周?chē)M織損傷,對(duì)于損傷部位及時(shí)修整,將股骨頭取出,測(cè)量股骨頭直徑,根據(jù)患者具體情況,選擇最佳的人工股骨頭假體,將假體前傾20°置入,進(jìn)行手法復(fù)位,以大量生理鹽水沖洗手術(shù)部位,縫合切口。
兩組患者均在術(shù)后1個(gè)月評(píng)價(jià)手術(shù)效果。(1)手術(shù)指標(biāo):包括手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量。(2)臨床療效以Sander髖關(guān)節(jié)評(píng)分量表評(píng)定,Sander評(píng)分≥90分,無(wú)疼痛感為顯效。Sander評(píng)分在60~89分,疼痛癥狀減輕為有效。Sander評(píng)分<60分,疼痛癥狀無(wú)變化、無(wú)好轉(zhuǎn)為無(wú)效??傆行?(顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%[4]。(2)Harris評(píng)分:包括屈伸、畸形、步態(tài)、距離、功能、疼痛六部分,總分是100分,髖關(guān)節(jié)功能與得分呈正相關(guān)性,90分以上為優(yōu)良,80~90分為較好,70~79分為尚可,低于70分為差,髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好,最終計(jì)分越高[5]。(3)視覺(jué)模擬自評(píng)量表(VAS)評(píng)分:無(wú)、輕度、中度、重度、極重度疼痛對(duì)應(yīng)區(qū)間分別是0分、1~3分、4~6分、7~9分、10分,疼痛程度越重,最終計(jì)分越高。(4)血清炎癥因子:包括白細(xì)胞介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α),以ELISA法檢測(cè)以上指標(biāo)。(5)并發(fā)癥發(fā)生率:統(tǒng)計(jì)假體無(wú)菌性松動(dòng)、關(guān)節(jié)內(nèi)感染、假體脫落、下肢深靜脈血栓(DVT)、關(guān)節(jié)僵硬發(fā)生率。
采用SPSS 26.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比(%)表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
觀察組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間均短于參照組,觀察組術(shù)中出血量、術(shù)后引流量均低于參照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表1。
表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)情況(±s)
表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)情況(±s)
組別參照組(n=115)觀察組(n=115)t值P值手術(shù)時(shí)間(h)2.26±0.26 1.26±0.13 36.891 0住院時(shí)間(d)18.29±3.62 12.19±1.34 16.947 0術(shù)中出血量(mL)428.29±25.66 231.26±15.06 71.015 0術(shù)后引流量(m L)159.26±17.47 92.16±4.37 39.958 0
觀察組臨床總有效率為97.39%,與參照組的95.65% 比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表2。
表2 兩組患者臨床療效情況 例(%)
治療前兩組患者Harris評(píng)分、VAS評(píng)分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療后,觀察組Harris評(píng)分與參照組比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),治療后觀察組VAS評(píng)分低于參照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表3。
表3 兩組患者治療前后Harris評(píng)分和VAS評(píng)分情況(±s) 分
表3 兩組患者治療前后Harris評(píng)分和VAS評(píng)分情況(±s) 分
組別參照組(n=115)治療前治療后觀察組(n=115)治療前治療后Harris評(píng)分VAS評(píng)分49.33±4.16 76.29±6.92 7.62±1.54 4.62±0.94 t參照組(治療前后)值P參照組(治療前后)值t觀察組(治療前后)值P觀察組(治療前后)值t組間值(治療后)值P組間值(治療后)值49.26±3.62 77.33±6.59 35.807 0.892 40.035 0 1.167 0.244 7.66±1.49 2.06±0.41 17.831 0 38.860 0 26.770 0
觀察組治療前血清TNF-α、IL-6與參照組比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療后,觀察組均低于參照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表4。
表4 兩組患者治療前后血清炎癥指標(biāo)情況(±s) ng/mL
表4 兩組患者治療前后血清炎癥指標(biāo)情況(±s) ng/mL
TNF-α IL-6組別參照組(n=115)治療前治療后觀察組(n=115)治療前治療后19.62±3.62 45.62±4.52 23.62±4.52 76.62±10.62 t參照組(治療前后)值P參照組(治療前后)值t觀察組(治療前后)值P觀察組(治療前后)值t組間值(治療后)值P組間值(治療后)值19.71±3.59 25.62±2.01 48.148 0 15.404 0 43.357 0 23.71±4.41 46.92±7.14 49.243 0 29.659 0 24.888 0
觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為1.74%,低于參照組的9.57%, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表5。
表5 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況 例(%)
據(jù)不完全統(tǒng)計(jì),髖部骨折中股骨頸骨折占50%以上[6]。老年人由于骨質(zhì)疏松、解剖結(jié)構(gòu)特殊等因素的影響,患者在床上跌下、下肢突然轉(zhuǎn)動(dòng)、平地滑倒、骨強(qiáng)度降低等輕微能量損傷下容易發(fā)生骨折[7-8]。另外,老年患者合并較多的基礎(chǔ)病,例如慢阻肺、高血壓、糖尿病等,手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和難度較大,骨折之后恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng),對(duì)日后骨折部位愈合極為不利。保守治療股骨頸骨折療程長(zhǎng)、見(jiàn)效緩慢,且容易發(fā)生骨折部位不愈合等并發(fā)癥,病情嚴(yán)重的患者還會(huì)發(fā)生股骨頭壞死,安全性較差,死亡率較高。人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療股骨頸骨折的主要手段,具有功能、解剖重建作用,改善髖關(guān)節(jié)功能,緩解疼痛感[9]。對(duì)于人工股骨頭置換與全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的近遠(yuǎn)期療效、安全性在當(dāng)前臨床仍舊存在爭(zhēng)議。
全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)雖然存在手術(shù)復(fù)雜、出血量多、引流量多等弊端,但具有穩(wěn)定性強(qiáng)、療效顯著等優(yōu)勢(shì),患者可及早開(kāi)展功能鍛煉,有助于髖關(guān)節(jié)功能快速恢復(fù)。人工股骨頭置換術(shù)具有恢復(fù)快、出血量少、引流量少、創(chuàng)傷性小等優(yōu)點(diǎn),但容易出現(xiàn)磨損、疼痛等情況。本研究結(jié)果表明,人工股骨頭置換術(shù)與全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)比較,療效相當(dāng),但創(chuàng)傷性較小。分析其原因如下:全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)所用的生物型髖臼假體可以更好地匹配髖臼窩,與骨融合,提高髖臼穩(wěn)定性,但由于創(chuàng)傷性較大,術(shù)后容易出現(xiàn)DVT、關(guān)節(jié)內(nèi)感染等并發(fā)癥,安全性較差。人工股骨頭置換術(shù)操作方法簡(jiǎn)單,可改善髖關(guān)節(jié)功能,及時(shí)糾正髖部畸形,緩解疼痛感,提高股骨外部環(huán)境的穩(wěn)定性,盡可能恢復(fù)髖部的血供,提高機(jī)體抵抗力、免疫力,加快切口愈合及受損組織修復(fù)。兩種手術(shù)方法在恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能方面療效相當(dāng),但均需要及早給予康復(fù)功能,改善全身血液循環(huán)、新陳代謝,促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù),盡可能降低DVT等并發(fā)癥發(fā)生率。在任慶雄等[10]研究中,接受人工股骨頭置換術(shù)的觀察組術(shù)中出血量(238.13±53.27)mL、住院時(shí)間(17.45±2.95) d均低于接受全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的對(duì)照組(357.91±62.21)m L、(19.44±3.12)d,與本研究結(jié)果接近,證實(shí)了人工股骨頭置換術(shù)在股骨頸骨折治療中出血少、恢復(fù)快。
綜上所述,老年股骨頸骨折患者采納全髖關(guān)節(jié)置換與人工股骨頭置換術(shù)治療,髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好,但人工股骨頭置換術(shù)的手術(shù)時(shí)間更短、出血量更少、術(shù)后并發(fā)癥更少,安全性較高,臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者具體身體狀況、病情等選擇個(gè)性化的治療方案。