馬俊安

山東省成武縣人民醫(yī)院骨科，山東菏澤 274200

手部的脂肪很少，如果手部軟組織缺損，肌腱、手骨、血管、神經(jīng)等就可能暴露，引發(fā)感染等不良后果，還會(huì)導(dǎo)致手部畸形，影響正常的手部功能[1]。臨床對(duì)手部外傷軟組織缺損的患者采用皮瓣移植修復(fù)[2]，胸腹帶蒂皮瓣及穿支皮瓣修復(fù)治療此類患者的可行性方法，其中穿支皮瓣修復(fù)是近年來新興的手外傷修復(fù)手段，其是在截取皮瓣時(shí)只保留穿過肌肉組織的營(yíng)養(yǎng)血管，改變保留肌肉組織的方式，不再認(rèn)為肌肉是皮瓣成活的一項(xiàng)重要條件[3]。這種方式不會(huì)改變?cè)胁课坏募∪夂徒钅そM織，能有效減少畸形和改變?cè)泄δ艿那闆r。為進(jìn)一步明確此種修復(fù)方案的臨床治療效果，以及同以往胸腹帶蒂皮瓣的療效差異。本研究選取山東省成武縣人民醫(yī)院2020年4月—2021年4月收治的68例手部外傷軟組織缺損患者為研究對(duì)象，比較兩組患者的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院收治的68例手部外傷軟組織缺損患者為研究對(duì)象，隨機(jī)分成兩組，各34例。觀察組男21例，女13例；年齡8～62歲，平均（35.92±5.43）歲；病程2～11 d，平均（4.59±0.82）d；患肢：左手15例，右手19例。對(duì)照組男20例，女14例；年齡9～61歲，平均（34.97±4.86）歲；病程1～12 d，平均（4.84±0.79）d；患肢：左手14例，右手20例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。研究對(duì)象同意并簽署知情同意書，本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核并批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床資料無缺失；②確診符合手部外傷軟組織缺損標(biāo)準(zhǔn)；③愿意配合研究；④有皮瓣修復(fù)指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：①懷孕期或哺乳期女性；②精神疾病者；③有心肝腎等臟器病變者；④惡性腫瘤者；⑤不愿意配合研究者。

1.3 方法

入院后，兩組均先觀察手部外傷情況，所在部位，是否有神經(jīng)、骨關(guān)節(jié)損傷的情況，結(jié)合患者的傷情制訂治療方案，之后兩組接受相同的常規(guī)清創(chuàng)消毒流程，以及不同皮瓣移植治療方式。兩組均接受臂叢神經(jīng)阻滯或全麻，在麻醉生效后，患者受到污染的創(chuàng)面進(jìn)行清洗，檢查皮膚及軟組織情況，清楚已經(jīng)被污染發(fā)生變性壞死的軟組織，保留沒有被污染且有生機(jī)的部分，尤其是要盡可能保留神經(jīng)、肌腱及血管等部分組織。清創(chuàng)工作結(jié)束后，采用氯化鈉、雙氧水進(jìn)行沖洗創(chuàng)口，如果同時(shí)存在肌腱、神經(jīng)、骨骼及血管等部分的損傷，需要先對(duì)這些損傷進(jìn)行處理，再接受各自的皮瓣修復(fù)處理。

1.3.1 觀察組接受穿支皮瓣修復(fù)術(shù)，具體包括有帶蒂轉(zhuǎn)移及游離移植。在麻醉生效后，找到術(shù)前畫好的穿支點(diǎn)，結(jié)合患者手外傷創(chuàng)面的大小、所在部位及其缺損情況，選擇適宜的供區(qū)，并確定轉(zhuǎn)移方式[4]。帶蒂轉(zhuǎn)移主要是針對(duì)手掌、手背的動(dòng)脈穿支皮瓣，以及尺動(dòng)脈腕上和橈動(dòng)脈的穿支皮瓣。游離移植則主要是針對(duì)尺動(dòng)脈腕上與腓動(dòng)脈的穿支皮瓣。確定好位置和方法后，以點(diǎn)、線、面、弧的方式構(gòu)建皮瓣，于深筋膜淺層妥善分離，對(duì)皮瓣的穿出部位予以準(zhǔn)確定，按照穿支部位設(shè)計(jì)及調(diào)整皮瓣和其邊緣。帶蒂轉(zhuǎn)移操作時(shí)，先試著轉(zhuǎn)移皮瓣，如果感受到張力就通過環(huán)形切開的方式將周圍的深筋膜切開，減少來自蒂部的張力，防止出現(xiàn)扭轉(zhuǎn)的情況[5]。在進(jìn)行游離轉(zhuǎn)移操作時(shí)，應(yīng)對(duì)穿支血管的周圍深筋膜逐一切開，將穿刺血管得以顯露在視野下，一直到能夠達(dá)到足夠的血管口徑用以吻合創(chuàng)口的程度，也可以連帶一小部分的上級(jí)血管或帶皮神經(jīng)[6]。若所切下的穿支皮瓣其皮下脂肪較厚，應(yīng)借助顯微鏡等設(shè)備方法，將脂肪小葉從穿支皮瓣鈍性剝離。按照相似組織替代的原則進(jìn)行皮瓣修復(fù)，修剪皮瓣結(jié)合創(chuàng)口情況，用以補(bǔ)充缺損部位，縫合后通過膠布固定，防止出現(xiàn)皮瓣折疊、扭轉(zhuǎn)等情況[7]。術(shù)后給予抗生素預(yù)防感染，以及促進(jìn)微循環(huán)的藥物，嚴(yán)密觀察患者情況，如發(fā)現(xiàn)異常，如腫脹、顏色變化等需立即對(duì)癥處理。

1.3.2 對(duì)照組采用胸腹帶蒂皮瓣修復(fù)，結(jié)合患者手部外傷的軟組織缺損情況，選擇適宜的胸腹帶蒂皮瓣來作創(chuàng)面修復(fù)，先結(jié)合缺損面積，取皮瓣最大為10～18 cm，最小為3～6 cm[8]?；颊咴谌橄拢瑢⑵つw及皮下組織逐層切開，于深筋膜的淺層把皮瓣掀開，并對(duì)皮下組織進(jìn)行修剪，盡量保留蒂部區(qū)域的皮下組織。對(duì)手部脫套式外傷缺損，可對(duì)胸腹壁的皮瓣蒂部予以管狀縫合[9]，縫合后通過膠布固定，避免蒂部出現(xiàn)扭轉(zhuǎn)等情況，確保創(chuàng)面清潔性，并給予抗生素、改善循環(huán)的藥物。嚴(yán)密觀察患者情況，如發(fā)現(xiàn)異常，如腫脹、顏色變化等需立即對(duì)癥處理。

兩組患者在治療后1周開始進(jìn)行關(guān)節(jié)鍛煉，逐步恢復(fù)手部功能，要注意需要先以小幅度的動(dòng)作開始，大約在治療后的2周左右拆線，期間禁止煙酒，治療后第3周可斷蒂。

1.4 觀察指標(biāo)

①比較兩組患者治療效果[10]。優(yōu)：經(jīng)治療后手功能恢復(fù)到傷前水平，移植修復(fù)的皮瓣和周邊的皮膚實(shí)現(xiàn)非常好的融合，沒有明顯的異常，未見外觀畸形；良：經(jīng)治療后手功能得到基本恢復(fù)，所移植的皮膚和周邊軟組織融合的情況較好，稍有臃腫的情況，手部外形得到基本恢復(fù)，偶有不明顯的畸形變化；中：手部功能得到部分恢復(fù)，所移植的皮瓣和周邊的皮膚組織能看到一定差異，皮瓣顯臃腫，手部外形有一定恢復(fù)，但存在畸形；差：手的功能未見改善，皮瓣臃腫，外形也存在急性，沒有得到理想的恢復(fù)。治療優(yōu)良率=（優(yōu)例數(shù)+良例數(shù)）/總例數(shù)×100.00%。②比較兩組愈合時(shí)間及抗生素用藥時(shí)間。③比較兩組患者的術(shù)后疼痛評(píng)分和瘙癢評(píng)分。疼痛情況采用視覺模擬評(píng)分法（Visual Analog Scoring，VAS）進(jìn)行評(píng)分，0分為完全不同，10分為非常劇烈難以忍受的劇痛，即分?jǐn)?shù)和疼痛程度為正比。瘙癢情況采用瘙癢四級(jí)評(píng)分法，共有0、1、2、3分，共計(jì)4個(gè)分?jǐn)?shù)檔次，分?jǐn)?shù)越高表示瘙癢的程度越嚴(yán)重。④比較兩組患者治療1周后的炎性因子水平。炎性因子包括白細(xì)胞介素6（interleukin-6，IL-6）、脂肪酶（Lipase，LPS）及白細(xì)胞介素8（interleukin-8，IL-8）等指標(biāo)水平。⑤比較兩組不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

使用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)或百分比（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療優(yōu)良率對(duì)比

觀察組治療優(yōu)良率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者治療優(yōu)良率對(duì)比[n(%)]

2.2 兩組患者愈合時(shí)間及抗生素用藥時(shí)間對(duì)比

觀察組愈合時(shí)間及抗生素用藥時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者愈合時(shí)間及抗生素用藥時(shí)間對(duì)比[(±s),d]

表2 兩組患者愈合時(shí)間及抗生素用藥時(shí)間對(duì)比[(±s),d]

組別觀察組（n=34）對(duì)照組（n=34）t值P值抗生素使用時(shí)間6.18±1.52 12.07±2.04 13.500＜0.05愈合時(shí)間5.49±0.97 21.97±3.58 25.908＜0.05

2.3 兩組患者術(shù)后疼痛評(píng)分和瘙癢評(píng)分對(duì)比

觀察組術(shù)后疼痛評(píng)分及瘙癢評(píng)分均小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者術(shù)后疼痛評(píng)分和瘙癢評(píng)分對(duì)比[(±s),分]

表3 兩組患者術(shù)后疼痛評(píng)分和瘙癢評(píng)分對(duì)比[(±s),分]

組別觀察組（n=34）對(duì)照組（n=34）t值P值疼痛評(píng)分2.13±0.28 3.96±0.56 17.043＜0.05瘙癢評(píng)分0.79±0.37 1.82±0.46 10.174＜0.05

2.4 兩組患者治療1周后炎性因子水平對(duì)比

觀察組治療1周后的炎性因子水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者炎性因子水平對(duì)比(±s)

表4 兩組患者炎性因子水平對(duì)比(±s)

組別觀察組（n=34）對(duì)照組（n=34）t值P值IL-6（ng/mL）0.71±0.16 1.08±0.42 4.800＜0.05 IL-8（ng/mL）0.76±0.25 1.15±0.61 3.449＜0.05 LPS（EU/mL）0.32±0.04 1.24±0.33 16.138＜0.05

2.5 兩組患者不良反應(yīng)率對(duì)比

觀察組1例液化，1例感染，不良反應(yīng)率為5.88%。對(duì)照組2例液化，5例感染，3例邊緣壞死，不良反應(yīng)率為29.41%。觀察組不良反應(yīng)率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.476，P＜0.05）。

3 討論

手的使用頻率非常高，也極容易受到損傷。通常淺表性的損傷只需植皮即可完成修復(fù)[11]，但如果出現(xiàn)軟組織缺損的外傷情況，就都需要通過皮瓣修復(fù)的方式進(jìn)行修復(fù)治療。

由于手部的結(jié)構(gòu)特殊，幾乎沒有脂肪覆蓋，因此當(dāng)手部軟組織缺損時(shí)，其神經(jīng)、關(guān)節(jié)或肌腱等直接暴露，可能導(dǎo)致感染、壞死等嚴(yán)重情況，需要進(jìn)行皮瓣修復(fù)治療[12]。術(shù)前要結(jié)合患者軟組織缺損情況，選擇合理位置、尺寸的皮瓣，蒂部長(zhǎng)度也要適宜，防止出現(xiàn)張力過大、扭轉(zhuǎn)等問題，同時(shí)皮瓣修復(fù)后還要密切關(guān)注修復(fù)部位的血運(yùn)。長(zhǎng)期以來，對(duì)于此類患者主要采用胸腹帶蒂皮瓣修復(fù)，這種方式的取材方便，且這部分組織的血運(yùn)也較好[13-14]。但這種方式是基于傳統(tǒng)肌皮瓣治療方案，所截取的皮瓣其肌肉組織較多，因此比較臃腫，導(dǎo)致修復(fù)的外形欠佳，并需要經(jīng)過較長(zhǎng)時(shí)間的抗生素治療，愈合時(shí)間也需要比較長(zhǎng)，還可能影響原本的手部功能。

穿支皮瓣修復(fù)術(shù)是在傳統(tǒng)肌皮瓣基礎(chǔ)上發(fā)展的新型皮瓣修復(fù)治療方案，其理論核心是Taylor的“血管供區(qū)”。穿支皮瓣是在截取皮瓣時(shí)只保留穿過肌肉組織的營(yíng)養(yǎng)血管，改變以往需要保留肌肉組織的方式，不再認(rèn)為肌肉是皮瓣成活的重要條件[15]。這種方式的皮瓣修復(fù)不會(huì)改變?cè)胁课坏募∪夂徒钅そM織，能夠有效減少畸形和改變?cè)泄δ堋＿@種方式下，選擇皮瓣就不再局限于胸腹部位，選擇性更廣[16]，且在截取穿支皮瓣時(shí)還可選擇一些帶皮神經(jīng)，這樣在移植到缺損部位的同時(shí)，還可以通過吻合處理這些神經(jīng)的方式，促進(jìn)手部功能得到更大程度恢復(fù)[17]。這種方式不僅遵照相似組織替代的修復(fù)原則，還因剔除肌肉、脂肪組織，使所修復(fù)的部位更加美觀[18]，防止出現(xiàn)畸形影響外觀的情況。故本院嘗試引入此技術(shù)對(duì)手部外傷軟組織缺損患者進(jìn)行修復(fù)處理。為進(jìn)一步明確穿支皮瓣修復(fù)的臨床治療效果，以及同胸腹帶蒂皮瓣的療效差異。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療優(yōu)良率為97.06%顯著高于對(duì)照組76.47%（P＜0.05）。付吉東等[19]在其同類研究中得出穿支皮瓣修復(fù)治療能夠取得92.50%的治療優(yōu)良率，這與本研究結(jié)果相符。觀察組不良反應(yīng)率、疼痛評(píng)分、瘙癢評(píng)分、愈合時(shí)間、抗生素用藥時(shí)間等都顯著優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。觀察組IL-6、LPS及IL-8明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。表明這種方式還能減少患者的炎癥水平。

綜上所述，穿支皮瓣修復(fù)對(duì)手外傷軟組織缺損治療效果理想，能取得更好的修復(fù)效果，降低不良反應(yīng)率，術(shù)后疼痛、瘙癢及炎癥等較輕，愈合時(shí)間更短。