曾海華 唐正國(guó) 張慧芳 戢 慧

( 湖南省長(zhǎng)沙市第三醫(yī)院麻醉科 ， 湖南 長(zhǎng)沙 410000 )

近年來(lái)伴隨人口老齡化和醫(yī)療技術(shù)水平的提高，脊柱椎體骨折后需要接受手術(shù)治療的老年患者數(shù)量在逐步上升。目前臨床常用的手術(shù)方式包括經(jīng)皮椎體成形術(shù)(percutaneous vertebroplasty，PVP)和經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(percutaneous kyphoplasty，PKP)[1]。PKP是PVP的改良與發(fā)展，不僅可以解除或緩解疼痛癥狀，還可以明顯恢復(fù)被壓縮椎體的高度[2]。此外，PKP可在低壓下注入骨水泥，使得骨水泥滲漏等并發(fā)癥的發(fā)生率明顯的降低[3-4]。目前PKP常采用局部浸潤(rùn)麻醉，患者多處于緊張焦慮狀態(tài)，而且局部浸潤(rùn)麻醉效果不夠完善，各種不良刺激疊加可引起交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮，導(dǎo)致潛在的心腦血管風(fēng)險(xiǎn)[5]。右美托咪定具有劑量依賴性的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用[6]，還具有抑制交感活性等優(yōu)點(diǎn)，但其同時(shí)具有血壓過(guò)低、心動(dòng)過(guò)緩等不良反應(yīng)，其合理的臨床劑量仍需繼續(xù)摸索。本研究擬通過(guò)在老年患者PKP手術(shù)中使用小劑量右美托咪定復(fù)合地佐辛，觀察其是否能在此類手術(shù)中提供足夠的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的同時(shí)還能控制其不良反應(yīng)(包括不良反應(yīng)發(fā)生率及嚴(yán)重程度)。 報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料：(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：選擇我院2017年-2018年擇期行PKP手術(shù)的老年患者40例，體質(zhì)量指數(shù)18-24kg，心率 >60次/min，年齡60-80歲,ASA分級(jí)Ⅰ-Ⅱ級(jí)。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前2天內(nèi)有鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物應(yīng)用史，聽(tīng)覺(jué)及溝通障礙，嚴(yán)重的冠心病，高血壓，呼吸系統(tǒng)疾病。經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，在知情并取得患者及患者家屬的同意后，將患者按入院時(shí)間隨機(jī)均分為觀察組和對(duì)照組。

2 研究方法 ：患者入室開放靜脈輸液通路、心電監(jiān)護(hù)。觀察組于術(shù)前15分鐘持續(xù)泵注右美托咪定0.5ug/kg+地佐辛0.05mg/kg；對(duì)照組則采用NS同樣操作。2組均于藥物泵注結(jié)束后行局部浸潤(rùn)麻醉(2% Lidocaine 5ml+0.89% Ropivacaine 10ml稀釋至20ml)。分別于T0、T1、T2及T34個(gè)時(shí)間點(diǎn)行OAA/S鎮(zhèn)靜評(píng)分和VAS鎮(zhèn)痛評(píng)分，并觀察術(shù)中患者有無(wú)心動(dòng)過(guò)緩、呼吸抑制、低血壓及高血壓。

3 觀察指標(biāo)

3.1 OAA/S鎮(zhèn)靜評(píng)分：見(jiàn)表1。

表1 OAA/S鎮(zhèn)靜評(píng)分

3.2 VAS鎮(zhèn)痛評(píng)分：0分為無(wú)痛；1-3分為輕微疼痛，患者能忍受；4-6分為中度疼痛，尚能忍受；7-10分為強(qiáng)烈疼痛,疼痛難忍[7]。

3.3 不良反應(yīng)：低血壓收縮壓<80mmHg或相對(duì)于術(shù)前血壓降低幅度>20%；高血壓血壓>160/95mmHg或相對(duì)于術(shù)前血壓升高>20%；心動(dòng)過(guò)緩心率<60次/min；呼吸抑制 SPO2<90%。

5 結(jié)果

5.1 2組鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜評(píng)分對(duì)比：與對(duì)照組比較，同一時(shí)間點(diǎn)，OAA/S鎮(zhèn)靜評(píng)分及VAS鎮(zhèn)痛評(píng)分觀察組均有明顯降低，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表2。

表2 2組患者不同時(shí)間點(diǎn)鎮(zhèn)靜及鎮(zhèn)痛評(píng)分比較(分，

5.2 2組不良反應(yīng)對(duì)比：與對(duì)照組比較，觀察組2例患者出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩，予以阿托品對(duì)癥處理后心率均恢復(fù)正常，余患者無(wú)明顯不良反應(yīng)。2組的不良反應(yīng)(發(fā)生率及其嚴(yán)重程度)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

討 論

PKP是老年患者胸腰椎椎體壓縮性骨折最常見(jiàn)的手術(shù)方式之一[8]，因患者均高齡且手術(shù)時(shí)間不長(zhǎng)，而老年患者因心肺功能較差全麻后不良反應(yīng)發(fā)生率高，恢復(fù)慢，故臨床多采用局部浸潤(rùn)麻醉，然而局麻時(shí)大部分患者會(huì)緊張、焦慮，而且局麻一般都難以完全鎮(zhèn)痛，這些不良刺激均可導(dǎo)致潛在的心腦血管風(fēng)險(xiǎn)。本研究通過(guò)小劑量右美托咪定+地佐辛在老年P(guān)KP手術(shù)患者中的應(yīng)用，探索為老年P(guān)KP手術(shù)患者提供一種新的麻醉鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛方式。以提高此類手術(shù)患者的安全性及舒適性。

本次實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，與對(duì)照組比較，在各時(shí)間點(diǎn)，OAA/S評(píng)分及VAS評(píng)分觀察組均有明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。觀察組2例患者術(shù)中出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩，予以阿托品對(duì)癥處理后心率均恢復(fù)正常，余患者無(wú)呼吸抑制、心動(dòng)過(guò)緩、高血壓、低血壓等不良反應(yīng)。2組的不良反應(yīng)(發(fā)生率及其嚴(yán)重程度)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。以上研究證明：小劑量右美托咪定復(fù)合地佐辛在保證無(wú)明顯的循環(huán)系統(tǒng)及呼吸系統(tǒng)抑制的同時(shí)具有良好的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用，可安全有效的運(yùn)用于老年患者PKP手術(shù)。

本研究的不足之處在于，納入標(biāo)準(zhǔn)僅為ASA分級(jí)Ⅰ-Ⅱ級(jí)，既往無(wú)嚴(yán)重的冠心病，高血壓，阻塞性通氣功能障礙及哮喘史。然而實(shí)際臨床上有相當(dāng)部分此類手術(shù)患者伴有中到重度的呼吸系統(tǒng)及循環(huán)系統(tǒng)疾病，對(duì)于此類患者本麻醉方案是否安全有效還需進(jìn)一步研究。此外，觀察組2例患者術(shù)中出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩，而對(duì)照組無(wú)此現(xiàn)象，雖無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這可能是研究病例樣本數(shù)不夠；另外，術(shù)中使用右美托咪定發(fā)生心動(dòng)過(guò)緩的病例在國(guó)內(nèi)外研究中也偶有報(bào)道。因此，進(jìn)一步探索右美托咪定的最佳臨床劑量，尤其是對(duì)于合并循環(huán)系統(tǒng)疾病的老年患者具有重要意義。