孫 巖 唐 帥 張瑩瑩 孫運(yùn)強(qiáng)(通訊作者)

( 解放軍聯(lián)保部隊第967醫(yī)院軟傷二科 ， 遼寧 大連 116001 )

腰椎管狹窄癥 ( Lumbar spinalstenosis，LSS)是中老年較為常見的一種腰腿部疾病，治療方法主要以手術(shù)為主。自2008年6月，我院開始嘗試使用脊柱復(fù)位治療機(jī)結(jié)合骶管注射治療腰椎管狹窄癥患者，經(jīng)不斷臨床摸索發(fā)現(xiàn)，相對于傳統(tǒng)的牽引和骶管注射治療，脊柱復(fù)位治療機(jī)結(jié)合骶管注射在治療腰椎管狹窄癥方面有著更顯著的療效，因此設(shè)計了隨機(jī)對照試驗(yàn)，以進(jìn)一步驗(yàn)證其療效?，F(xiàn)將2017年6月-2020年6月治療腰椎管狹窄癥280例患者，并與常規(guī)腰椎牽引治療相比較，報告如下。

臨床資料

1 一般資料：根據(jù)我院2017年6月-2020年6月來診患者收治先后順序，隨機(jī)分為觀察組和對照組，每組各280例。觀察組280例中，男221例，女59例；年齡45-72歲，平均52.2歲；病程2-19年，平均6年。對照組280例中，男216例，女64例；年齡46-70歲，平均55.2歲；病程1-21年，平均7年。2組一般情況差異比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.5)，具有可比性。(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：參照《常見疾病的診斷與療效判定(標(biāo)準(zhǔn))》的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。根據(jù)臨床癥狀、體征及CT、MRI可明確診斷。臨床癥狀主要表現(xiàn)為：①緩慢發(fā)作性持續(xù)性下腰痛和腿痛；②間歇性跛行步態(tài)；③腰部過伸試驗(yàn)(+)；④X線檢查常在L4/5、L5S1之間見椎體骨質(zhì)增生、椎間隙變窄、小關(guān)節(jié)突肥大、腰骶角增大等改變以及關(guān)節(jié)面硬化、椎間孔不同程度狹小等；⑤腰椎CT檢查可見關(guān)節(jié)突退變，黃韌帶肥厚>4mm，椎弓切跡處骨性壓迫，單側(cè)側(cè)隱窩狹窄等。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：需排除由腰椎腫瘤、中樞神經(jīng)疾病、腰椎滑脫癥、骨質(zhì)疏松癥、骨折及外傷所引起的腰腿部疼痛；不適合進(jìn)行牽引、按壓治療的患者，包括嚴(yán)重高血壓病、合并有嚴(yán)重的心腦血管疾病、嚴(yán)重精神病患者；不能俯臥或平臥患者；腰椎間盤脫出或馬尾神經(jīng)綜合征需進(jìn)行手術(shù)治療的患者。

2 方法：觀察組采用大連金輝康療器械有限公司制造的JH-Ⅰ型脊柱復(fù)位治療機(jī)治療。治療前行X光定位，患者取俯臥位，腰部暴露，雙踝固定在床尾牽引器處，兩壓力桿對準(zhǔn)病變節(jié)段脊柱兩側(cè)(距棘突中線3-4cm)，壓力桿垂直于腰椎皮膚平面，進(jìn)行加壓治療，壓力20-30Kg，再將床面角度調(diào)整(將下肢方向上調(diào))15°-30°，每個節(jié)段每次治療15分鐘，每天1次。對照組：采用電動牽引床，患者仰臥位，以固定帶向上固定肋弓部位，向下固定骨盆，進(jìn)行骨盆牽引，牽引力量35-40kg，牽引時間20分鐘。骶管注射：患者俯臥位，腹部墊薄墊，選擇骶骨裂孔為進(jìn)針點(diǎn)，以10ml空注射器沿脊柱縱軸方向與皮膚傾斜30°角度進(jìn)入皮膚，通過骶尾韌帶，此時針下感覺有突破感，注射混合藥液(2%利多卡因3ml+醋酸曲安奈德50mg+維生素B121.5mg+生理鹽水9ml)。2組治療時間以5天為1個療程，每個療程間隔2天再進(jìn)行下1個療程，療程間隔期間給予1次骶管注射治療，以2個療程為觀察周期，2個療程仍無效者，停止復(fù)位及牽引治療。

3 統(tǒng)計學(xué)方法：臨床療效采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件包進(jìn)行統(tǒng)計處理，結(jié)果比較采用x2檢驗(yàn)，P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

4 療效評定標(biāo)準(zhǔn)：參照國家中醫(yī)藥管理局制定的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[2]進(jìn)行評定。治愈：腰腿痛癥狀消失，功能基本恢復(fù)正常，可恢復(fù)正常生活工作。好轉(zhuǎn)：腰腿痛減輕，勞累后仍有疼痛，可進(jìn)行不負(fù)重生活工作。未愈：癥狀、體征無改善。

5 結(jié)果：2組療效比較，觀察組總有效率明顯優(yōu)于對照組，x2=31.283，P<0.05，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

表1 2組患者治療后臨床療效比較(n，%)

討 論

腰椎管狹窄癥有骨性和非骨性兩大類，骨性又分發(fā)育性(先天性)和退行性2種[3]，其中以退行性改變最為常見。由于腰椎間盤突出、小關(guān)節(jié)增生內(nèi)聚、黃韌帶肥厚等原因?qū)е碌难抵醒牍芑蛏窠?jīng)根管狹窄引起馬尾神經(jīng)、脊神經(jīng)根受壓而出現(xiàn)相應(yīng)區(qū)域的神經(jīng)功能障礙。在臨床上，腰椎管狹窄癥是引起腰腿痛最常見的疾病之一。有人認(rèn)為，腰椎管狹窄癥臨床癥狀產(chǎn)生的機(jī)制主要是狹窄的椎管對神經(jīng)組織產(chǎn)生直接的機(jī)械性壓迫效應(yīng)和通過損害神經(jīng)組織的血供所產(chǎn)生的間接效應(yīng)[4]。當(dāng)中央椎管矢狀徑<10mm時為絕對狹窄，10-13mm為相對狹窄；側(cè)隱窩正常前后徑為5mm以上，當(dāng)矢狀面成像的前后直徑<3mm時，提示側(cè)隱窩狹窄[5]。

由于腰椎管狹窄多為不可逆性，且隨著時間及患者年齡增長呈漸進(jìn)性加重。以往，對腰椎管狹窄癥多主張手術(shù)治療。然而，隨著近年臨床實(shí)踐研究證明，有很多的患者經(jīng)保守治療效果也很確切，所以筆者建議應(yīng)先進(jìn)行一階段的保守治療，然后再確定手術(shù)治療的必要性。我們認(rèn)為脊柱復(fù)位治療機(jī)治療腰椎管狹窄癥的機(jī)制：是通過對腰椎雙側(cè)間隙的物理性加壓方式，可抵消間盤向后突出的部分壓力，提高后縱韌帶的張力，從而擴(kuò)大椎管矢狀徑，減輕神經(jīng)根及硬膜囊的粘連，同時改善病變部位軟組織的血液循環(huán)，緩解疼痛。另外，通過改善椎管內(nèi)外組織的血液循環(huán)，可以改善受損神經(jīng)的缺血狀態(tài)，使神經(jīng)鞘膜的無菌性炎癥加速吸收代謝。在整復(fù)加壓的同時，行雙下肢牽引治療，可增加椎間隙的寬度，使椎間內(nèi)產(chǎn)生負(fù)壓，減輕突出間盤對硬膜囊及神經(jīng)根的壓力，令黃韌帶和后縱韌帶拉伸變長變薄，擴(kuò)大椎管相對寬度，減輕椎管內(nèi)壓力。與單純牽引相比，更具有靶向效應(yīng)和正負(fù)壓雙向效應(yīng)。骶管注射屬于一種硬膜外注射(ESI)治療，根據(jù)2013年北美脊柱學(xué)會(NASS)指南脊柱篇建議ESI被認(rèn)為是治療LSS相對安全且侵入性較小的替代手術(shù)方案。硬膜外注射激素可以抑制炎性細(xì)胞因子刺激，最終緩解疼痛。Neil A Manson等[6]通過研究發(fā)現(xiàn)硬膜外類固醇注射治療可防止56%的腰椎間盤突出癥患者需要手術(shù)。通過脊柱復(fù)位機(jī)改變椎管壓力的同時，配合以骶管注射治療的液體沖擊，可以進(jìn)一步解除椎管內(nèi)粘連，給神經(jīng)最大的自由空間。為了提高療效，采用此療法治療腰椎管狹窄癥應(yīng)注意的幾個問題：(1)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，尤其是老年心理恐懼者要做好心理疏導(dǎo)。(2)注意壓力桿在垂直下壓時一定要對準(zhǔn)椎間隙。(3)老年患者及心理緊張患者床面傾斜角度應(yīng)適當(dāng)調(diào)整減小。(4)患者治療后需在治療床上休息10-20分鐘后再下床活動。

作為一種治療腰椎管狹窄癥的特殊器械，脊柱復(fù)位機(jī)相對于傳統(tǒng)保守治療方式，療效更加確切，安全性更加可靠。并且，為我們研究腰椎管狹窄癥的保守治療擴(kuò)寬了視野，提供了一個新的方向，為能夠更好地減輕病人的痛苦增加了一種新的途徑。