王 磊

( 阜新市中心醫(yī)院 ， 遼寧 阜新 123000 )

踝關(guān)節(jié)骨折是指脛腓骨遠端的骨折，一般包含有軟組織或韌帶的損傷，是非常常見的下肢損傷類型，在世界范圍內(nèi)也是常見的骨折。自上個世紀以來，隨著人口的老齡化以及體育人口的增加，踝關(guān)節(jié)骨折的發(fā)病率有所提升。踝關(guān)節(jié)骨折的治療應(yīng)以減少創(chuàng)傷所致的并發(fā)癥以及恢復(fù)良好的功能為目標。必須糾正旋轉(zhuǎn)，恢復(fù)關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性、一致性。治療方案要根據(jù)患者要求、身體狀況以及軟組織損傷的程度而定。穩(wěn)定的踝關(guān)節(jié)骨折可以考慮保守治療，但移位或不穩(wěn)定的骨折需要手術(shù)治療。必要時采取分期手術(shù)治療，以避免軟組織損傷所帶來的并發(fā)癥。雖然踝關(guān)節(jié)骨折在創(chuàng)傷外科中常見，但對于踝關(guān)節(jié)骨折的診斷以及治療仍然存在很多未解決的問題。踝關(guān)節(jié)骨折的原因可以從低能量的跌倒或扭傷到機動車撞擊、高處墜落等，造成損傷類型多種多樣。下脛腓關(guān)節(jié)分離是臨床上常見的損傷類型，其可占踝關(guān)節(jié)損傷的5%-10%，下脛腓關(guān)節(jié)屬于微動關(guān)節(jié)，對踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定有著重要作用。下脛腓聯(lián)合分離一般伴有踝關(guān)節(jié)骨折，偶爾可單獨發(fā)生，因其隱匿，損傷后不易發(fā)現(xiàn)，如診治不當(dāng)，則會造成踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，導(dǎo)致患者發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎以及長期慢性疼痛等并發(fā)癥。近些年，學(xué)者開始重視對下脛腓分離損傷的治療，理念不斷創(chuàng)新，并發(fā)癥發(fā)生率已大大降低。已有大量研究表明，踝關(guān)節(jié)骨折后會遺留有后遺癥，預(yù)后不良的原因主要是隱匿性的骨折或軟骨損傷等，并發(fā)癥主要包括僵硬、慢性疼痛、關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，解剖復(fù)位是獲得滿意治療效果的前提，對位不良則會造成嚴重的后遺癥，影響患者活動。X線片是常用診斷方法，但因為踝關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性，X線片不能較好地顯示骨折以及關(guān)節(jié)面情況，容易漏診[1-2]。隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，多層螺旋CT重建技術(shù)應(yīng)運而生，多層螺旋CT可對圖像進行任意平面和立體的觀察，充分顯示關(guān)節(jié)損傷情況，是當(dāng)今臨床研究的熱點[3-5]。本文對比分析了X線片和多層螺旋CT三維重建技術(shù)在踝關(guān)節(jié)診斷中的價值，現(xiàn)報告如下。

臨床資料

1 一般資料：收集2016年1月-2019年6月在我院住院治療的踝關(guān)節(jié)骨折患者的資料，共30例，均為閉合性骨折。其中男17例，女13例。左踝13例，右踝17例。年齡20-71歲，平均年齡為39.4歲。30例患者均行踝關(guān)節(jié)X線片正側(cè)位掃描和多層螺旋CT掃描以及多個層面重建技術(shù)。納入標準：急性期閉合骨折患者；有完整的住院期間X線片和CT三維重建檢查。排除標準：陳舊性骨折；影像資料不全；開放性骨折；病理性骨折；雙踝骨折。

2 檢查方法：X線檢查選擇西門子攝片機對患側(cè)踝關(guān)節(jié)行正側(cè)位X線片拍攝。多層螺旋CT選擇西門子64層螺旋CT機，患者取仰臥位，下肢伸直，足尖朝上。掃描范圍，自脛骨遠端至跟骨，掃描參數(shù)：140kv，110mA，掃描層厚0.6mm，重建間距0.4mm，螺距0.8。應(yīng)用3dssd軟件進行重建。掃描結(jié)束后行多平面重建(MPR)，容積再現(xiàn)法(VR)，表面遮蓋法(SSD)，根據(jù)任意角度Y、Z、X軸轉(zhuǎn)動，觀察感興趣區(qū)域，獲得多方位多個平面立體圖像。2名工作經(jīng)驗豐富的影像醫(yī)師閱片。

3 統(tǒng)計學(xué)處理：收集整理數(shù)據(jù)，采用 SPSS 19.0 軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料采用率(%)表示，組間比較應(yīng)用確切概率法，以P < 0.05差異為有統(tǒng)計學(xué)意義。

4 結(jié)果：下脛腓分離X線檢出2例，CT檢出8例，漏診6例，差異明顯(x2=9.60，P=0.002)，漏診的6例患者均行拉力螺釘手術(shù)內(nèi)固定。內(nèi)踝骨折漏診3例，石膏外固定治療2例，手術(shù)1例。脫位漏診2例。內(nèi)外踝中間撕脫骨塊漏診1例，拉力螺釘固定。外踝骨折漏診2例，石膏外固定2例。后踝骨折X線檢出5例，CT檢出13例，差異明顯(x2=9.27，P=0.004)，漏診的8例患者中6例石膏外固定，2例手術(shù)。距骨骨折漏診2例，石膏外固定2例。X線片脫位誤診1例，后踝骨折誤診1例，內(nèi)踝骨折誤診1例，共3例，占12.5%(10.0/30)。30例患者漏診25處，共20例患者(20/30，66.6%)。漏診的25處需石膏外固定15處，共12例患者(9/30，40.0%)，手術(shù)10處，共8例患者(8/30，26.6%)。詳見表1、表2。圖a、b、c、d。

圖a X線片未發(fā)現(xiàn)后踝骨折和下脛腓分離

圖b X線片未發(fā)現(xiàn)后踝骨折和下脛腓分離

圖c CT顯示含有后踝骨折和下脛腓分離

圖d 后踝和下脛腓分離均手術(shù)治療

表1 2種檢查方式檢出結(jié)果比較

表2 X線片漏診、誤診以及漏診患者的治療方式

討 論

踝關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，為多骨的重疊狀，關(guān)節(jié)曲度較大，各結(jié)構(gòu)之間還有強力的內(nèi)在穩(wěn)定，一旦未及時診斷、及時治療則將導(dǎo)致骨折惡化，加大治療難度，產(chǎn)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等嚴重后果，因此早期診斷、早期治療尤為重要。單純外踝骨折是最為常見的骨折類型，但目前對于這種骨折的診斷和治療學(xué)者仍未達成統(tǒng)一意見，治療原則趨向于保持踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。正確的治療對于結(jié)果有重要影響，能否判斷單純外踝骨折是否穩(wěn)定是治療的關(guān)鍵。不穩(wěn)定的外踝骨折需要切開復(fù)位內(nèi)固定，固定方式包括鋼板以及髓內(nèi)釘，其中13管型鋼板或腓骨遠端板花費低，但突出的螺釘可能會進入關(guān)節(jié)內(nèi)，影響關(guān)節(jié)的活動。新型低切跡鋼板可以避免螺釘進入關(guān)節(jié)內(nèi)，避免對關(guān)節(jié)造成2次損傷。對于骨質(zhì)疏松或粉碎嚴重的患者，可以使用鎖定板，形成穩(wěn)定的強度。應(yīng)用鋼板固定的常見問題就是鋼板外露、軟組織感染等，因此，腓骨髓內(nèi)釘現(xiàn)在主張應(yīng)用于糖尿病、軟組織條件差或手術(shù)風(fēng)險高的老年患者。內(nèi)踝骨折在踝復(fù)合型損傷中常見，單純內(nèi)踝骨折(IMMF)少見。IMMF有學(xué)者認為可采取保守治療，有些醫(yī)師認為應(yīng)該采取手術(shù)治療，特別是在移位的情況下。移位較大的患者會導(dǎo)致距骨傾斜，影響踝關(guān)節(jié)的生物力學(xué)，因此手術(shù)治療可使患者有一個良好的康復(fù)，良好的踝關(guān)節(jié)功能。踝關(guān)節(jié)骨折最常用的固定技術(shù)有張力帶、空心螺釘?shù)?。踝關(guān)節(jié)外傷最常合并的是距腓前韌帶損傷，還可合并外側(cè)韌帶撕脫骨折，輕者可采取保守治療，石膏外固定，嚴重者需要手術(shù)治療。目前，關(guān)節(jié)鏡技術(shù)已趨向成熟，越來越多的外科醫(yī)生推薦踝關(guān)節(jié)鏡治療急性骨折，可清理關(guān)節(jié)內(nèi)的骨碎片，輔助骨折復(fù)位，且不會增加急性骨折中治療的并發(fā)癥。Hamilton等行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)鏡輔助手術(shù)可有效保護軟組織，輔助復(fù)位和固定各種踝關(guān)節(jié)骨折。脛骨遠端后側(cè)即為后踝，亦被稱為第3踝，后踝形成踝的后側(cè)壁，可限制距骨向后移動。郭智萍等做的流行病學(xué)研究表明，后踝骨折一般女少于男，在50歲以上的患者中，男少于女，右側(cè)較少，雙側(cè)偶見，后踝骨折多伴有外踝或內(nèi)踝骨折，單純后踝骨折少見。后踝合并外踝骨折中，合并脛骨骨折最多。后踝復(fù)位分為直接復(fù)位和間接復(fù)位，后外側(cè)入路首選，后內(nèi)側(cè)入路次選。后外側(cè)入路可以直接處理骨折，可解剖復(fù)位，去除游離的骨折碎塊。目前對于三踝骨折中后踝的治療爭議較大，鑒于后踝在踝關(guān)節(jié)骨折中的重要地位，應(yīng)根據(jù)患者的嚴重程度采取個體性的治療措施，以期獲得最佳療效。

X線片是檢查骨折的常用檢查，但應(yīng)用時易致微細骨折漏診，特別是后踝部骨折難以較好的顯示，同時其還不能準確分析患者骨折片移位等情況[6]。本文X線檢查漏診后踝骨折9例，誤診后踝骨折1例，分析原因主要考慮為X線片為平面圖像，影像相互重疊，特別是伴有內(nèi)外踝骨折時，平面影像難以全面顯示踝關(guān)節(jié)的損傷，骨折塊之間相互阻擋，因此容易出現(xiàn)誤診、漏診，延誤治療，晚期甚至?xí)霈F(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等嚴重后果[7]。漏診的9例患者7例石膏外固定治療，2例手術(shù)內(nèi)固定治療。普通CT雖然圖像清晰度增高，但立體感差，診斷效果不夠。多層螺旋CT可多方位、多角度顯示關(guān)節(jié)面塌陷和骨關(guān)節(jié)損傷的部位，避免圖像重疊，彌補X線診斷的不足[8-9]。螺旋CT重建技術(shù)在關(guān)節(jié)細微骨折方面有顯著優(yōu)勢，主要包括曲面重建、多平面重建(MPR) 、容積再現(xiàn)(VR) 最大密度投影(MIP) 等技術(shù)方法，VR容積再現(xiàn)可允許通過各種角度進行觀察，MPR可從橫軸面、矢狀位、冠狀面顯示細微骨折，全面顯示骨折塊、骨折線與母骨之間的關(guān)系，可為臨床提高準確、細致、立體的診斷。本文通過X線片和CT三維重建技術(shù)在踝關(guān)節(jié)骨折中的應(yīng)用對比，表明2種檢查方式對發(fā)現(xiàn)內(nèi)外踝骨折差異性不大，但仍有3例內(nèi)踝、2例外踝漏診，其中1例內(nèi)踝骨折手術(shù)治療，另外2例內(nèi)踝和2例外踝患者行石膏外固定治療。本研究中還出現(xiàn)X線誤診3例，分別為后踝、脫位和內(nèi)踝，均經(jīng)螺旋CT三維重建排除診斷。下脛腓關(guān)節(jié)包括下脛腓聯(lián)合韌帶復(fù)合體和脛腓骨遠端，是沒有軟骨的關(guān)節(jié)，屬于微動關(guān)節(jié)，在踝關(guān)節(jié)的運動中作用重要。下脛腓韌帶復(fù)合體包括下脛腓前韌帶、后韌帶、橫向腓骨韌帶、骨間膜、骨間韌帶、后踝間韌帶，以上韌帶一起起作用，形成強大的穩(wěn)定力，可抗扭轉(zhuǎn)、軸向移動，以維持脛腓骨的穩(wěn)定與完整。前韌帶可抵抗后移和外旋，后韌帶強韌，含有彈性纖維，增加關(guān)節(jié)面的曲度，抗內(nèi)旋，骨間韌帶短而結(jié)實，是骨間膜向下的延長，可起到彈簧的作用，適應(yīng)踝關(guān)節(jié)背屈期間榫眼的分離所產(chǎn)生的撞擊力，橫韌帶可防止距骨向前脫位。下脛腓聯(lián)合損傷后表現(xiàn)為關(guān)節(jié)的不穩(wěn)定，腫脹，疼痛，功能障礙。有研究表明。下脛腓間隙是影像學(xué)上最準確的測量指標，基本不會受旋轉(zhuǎn)以及角度的影響，是判斷下脛腓分離的可靠指標，旋前以及外翻應(yīng)急力如有下脛腓間隙增寬，則可能有下脛腓分離，如需進一步確診則需行CT或磁共振檢查。磁共振檢測分離敏感度為100%，特異性為93%，還可進一步判斷腓骨切跡的深度。因磁共振價格昂貴，一般不作為下脛腓分離的篩查，僅作為確診或懷疑有下脛腓分離者。完整的下脛腓關(guān)節(jié)是維護踝關(guān)節(jié)正常功能的重要結(jié)構(gòu)，損傷后會導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，若治療不及時或不得當(dāng)將造成創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等嚴重的后果。其損傷有潛在性分離和明顯分離2種表現(xiàn)，明顯分離X線片可較易診斷，而潛在性分離容易漏診。與踝關(guān)節(jié)鏡、CT以及磁共振相比，X線片越來越受到學(xué)者的懷疑，甚至有學(xué)者認為X線片指標無法準確判斷下脛腓關(guān)節(jié)分離，只有關(guān)節(jié)鏡和磁共振才是最可靠的方法，但關(guān)節(jié)鏡無法做到術(shù)前評估，而磁共振費用昂貴，檢查周期長[5]。Paredes-Vázquez 等[10]對17例三踝骨折患者行X線和CT掃描，X線確診下脛腓分離11例，CT確診14例，因此Paredes-Vázquez 等建議，當(dāng)懷疑有下脛腓關(guān)節(jié)分離時應(yīng)行CT檢查。下脛腓分離的原則是解剖復(fù)位，可靠固定。急性下脛腓分離首先要制動，消腫，禁止負重，早期行內(nèi)固定，早期功能鍛煉。固定方法包括螺釘、紐扣或韌帶重建等。本研究中CT檢查確診下脛腓關(guān)節(jié)分離8例，X線僅檢查出2例。CT檢查可清晰顯示脛骨和腓骨的關(guān)系，有助于了解損傷程度，確定治療方案。本文CT確診的8例下脛腓關(guān)節(jié)分離均手術(shù)治療，另外漏診內(nèi)外踝中間撕脫骨塊1例，伴有輕度下脛腓分離，行拉力螺釘固定手術(shù)治療。

本文30例患者X線片共漏診20例，占全部患者的66.6%，漏診的需石膏外固定12例，占40.0%，手術(shù)8例，占26.6%，X線誤診3例，占10.0%。本研究還發(fā)現(xiàn)X線片對下脛腓分離和后踝骨折漏診較多，與螺旋CT相比，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)?？傊?，筆者認為X線片對于踝關(guān)節(jié)骨折初篩尚可，但作為確定診斷尚有很大不足，臨床醫(yī)生在最終決定治療方案之前應(yīng)完善螺旋CT三維重建檢查，以決定最終治療方法。這對避免漏診誤診，保證治療效果，有重要意義。