張愛萍，侯玉華，吳琴玲，張榮榮，趙玉玲，劉立慧，張艷慧

1.深圳平樂骨傷科醫(yī)院，深圳市坪山區(qū)中醫(yī)院，廣東 深圳 518001； 2.黃河科技大學(xué)，河南 鄭州 450006

多囊卵巢綜合征(polycystic ovary syndrome，PCOS)患病率在育齡婦女中為5%～20%[1]，以月經(jīng)不規(guī)律、月經(jīng)稀發(fā)、閉經(jīng)、肥胖、不孕、男性型禿發(fā)、黑棘皮癥等為主要臨床癥狀，還會出現(xiàn)糖脂代謝異常、胰島素抵抗等并發(fā)癥。此外，肥胖、多毛、痤瘡及不孕等因素易造成患者出現(xiàn)自卑、焦慮等心理障礙。因此，越來越多的學(xué)者在研究提高PCOS臨床療效的同時(shí)，更關(guān)注患者生活質(zhì)量的提高。PCOS患者由于長期月經(jīng)異常，多伴有情志不遂、肝郁氣滯等表現(xiàn)，許多研究者在西醫(yī)治療同時(shí)輔以疏肝、理氣、解郁之法，均可獲得滿意療效。筆者采用疏肝解郁湯治療PCOS，療效確切，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2020年8月至2021年8月就診于深圳市坪山區(qū)中醫(yī)院婦科的肝郁氣滯型 PCOS 患者80例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對照組，每組各40例。治療組年齡20～32(26.62±2.85)歲；病程6個(gè)月～9(3.62±1.19)年。對照組年齡19～36(25.32±2.41)歲；病程1～11(4.02±1.31)年。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)2003年荷蘭鹿特丹會議推薦的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]：①稀發(fā)排卵或無排卵；②臨床和/或?qū)嶒?yàn)室檢查有高雄激素血癥的征象(痤瘡、多毛、肥胖、雄激素升高)；③卵巢呈多囊樣改變(超聲顯示卵巢體積≥10 mL，或同一切面上直徑2～9 mm的卵泡個(gè)數(shù)≥10個(gè))。以上3項(xiàng)中符合2項(xiàng)即可診斷為PCOS。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[3]《中醫(yī)婦科學(xué)》[4]制定的中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)。主癥：脅肋脹痛、善太息、情志抑郁或急躁易怒；次癥：口干口苦、腹脹、食少納呆、腸鳴、苔薄黃、脈弦細(xì)。凡具備主癥2項(xiàng)加任意次癥1項(xiàng)，脈象基本符合，可診斷。

1.3 病例納入標(biāo)準(zhǔn)符合西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；中醫(yī)辨證屬肝郁氣滯證者；簽署知情同意書。

1.4 病例排除標(biāo)準(zhǔn)不符合上述中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；存在其他內(nèi)分泌疾病者；合并嚴(yán)重精神疾病患者；對治療藥物過敏者；治療過程中不能配合治療者；出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥者。

1.5 治療方法對照組給予炔雌醇環(huán)丙孕酮片(拜耳醫(yī)藥保健有限公司廣州分公司，批號：國藥準(zhǔn)字J20140114)，月經(jīng)周期第5天或孕酮撤退性出血第5天開始服藥，每次1片，每天1次，連續(xù)服用3周。鹽酸二甲雙胍片(中美上海施貴寶制藥有限公司，批號：國藥準(zhǔn)字H20023370)，每次1片，每天2次，隨餐服用，連續(xù)服用3個(gè)月。

治療組在對照組治療的基礎(chǔ)上服用疏肝解郁湯，具體藥物組成：當(dāng)歸10 g，白芍15 g，柴胡10 g，枳殼10 g，茯苓15 g，牡丹皮10 g，梔子10 g，白術(shù) 10 g，郁金10 g，烏藥10 g。每日1劑，水煎200 mL，早晚分服。

1.6 觀察指標(biāo)比較兩組患者治療前后體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)、腰臀比(waist hip ratio，WHR)、胰島素抵抗指數(shù)(homeostasis model assessment insulin resistance，HOMA-IR)變化情況。檢測兩組患者治療前后促卵泡激素(follicle stimulating hormone，F(xiàn)SH)、黃體生成素(luteinizing hormone，LH)、睪酮(testosterone，T)及抗苗勒管激素(anti-mullerian hormone，AMH)水平。記錄兩組患者脅肋脹痛、善太息、急躁易怒、口干口苦、痤瘡發(fā)生情況。

1.7 療效判定標(biāo)準(zhǔn)參照《中華婦產(chǎn)科學(xué)》[5]制定。痊愈：PCOS癥狀消失，月經(jīng)周期恢復(fù)正常，保持3個(gè)及以上月經(jīng)周期，B超監(jiān)測有成熟卵泡及卵子排出，或治療后妊娠；顯效：月經(jīng)基本恢復(fù)正常，但不能保持3個(gè)周期，臨床癥狀明顯減輕，B超監(jiān)測偶有優(yōu)勢卵泡，但未見排卵；有效：臨床癥狀部分減輕，B超監(jiān)測偶有優(yōu)勢卵泡，但未見排卵；無效：治療前后月經(jīng)無變化，臨床癥狀未見消失或減輕，B超監(jiān)測無優(yōu)勢卵泡。

有效率=(痊愈+顯效+有效)/n×100%

2 結(jié)果

2.1 兩組PCOS患者臨床療效比較治療組有效率為87.5%，對照組有效率為67.5%，兩組有效率比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組PCOS患者臨床療效比較 例

2.2 兩組PCOS患者臨床癥狀發(fā)生率比較治療組臨床癥狀發(fā)生率均低于對照組，但僅有善太息及口干口苦癥狀發(fā)生率與對照組比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組PCOS患者臨床癥狀發(fā)生率比較 例(%)

2.3 兩組PCOS患者治療前后BMI、WHR、HOMA-IR比較兩組患者治療BMI、HOMA-IR低于本組治療前，且治療后治療組低于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組PCOS患者治療前后BMI、WHR、HOMA-IR比較

2.4 兩組PCOS患者治療前后FSH、LH、T、AMH水平比較兩組患者治療后FSH、LH、T、AMH水平低于本組治療前，且治療后治療組低于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組PCOS患者治療前后FSH、LH、T、AMH水平比較

3 討論

PCOS是婦科常見的內(nèi)分泌疾病之一，青春期、育齡期、圍絕經(jīng)期均可發(fā)病，但以育齡期多發(fā)，主要臨床表現(xiàn)為月經(jīng)稀發(fā)或閉經(jīng)、排卵障礙、卵巢呈多囊樣改變、不孕、多毛、肥胖、痤瘡、禿發(fā)等[6]，遠(yuǎn)期可導(dǎo)致糖尿病、子宮內(nèi)膜癌、心血管疾病、乳腺癌等并發(fā)癥的發(fā)生[7]。本病發(fā)病原因尚未明確，多數(shù)研究者認(rèn)為[8]，高雄激素血癥、胰島素抵抗是引起PCOS的主要發(fā)病機(jī)制，治療以降低雄激素水平、改善胰島素抵抗為主要原則。炔雌醇環(huán)丙孕酮片是降低雄激素的臨床常用藥物，可降低T、LH水平，恢復(fù)正常月經(jīng)，但部分患者可出現(xiàn)惡心、嘔吐、體質(zhì)量增加、水腫等不良反應(yīng)[9]。鹽酸二甲雙胍已被廣泛應(yīng)用于PCOS的治療中，不僅可糾正糖脂代謝紊亂、減輕胰島素抵抗，還可改善機(jī)體高雄激素狀態(tài)，具有一定的促排卵作用，從而使月經(jīng)恢復(fù)正常，降低糖尿病、心血管疾病等遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生[10-11]。

PCOS屬中醫(yī)學(xué)“月經(jīng)先后不定期”“閉經(jīng)”“不孕”等范疇。中醫(yī)認(rèn)為，PCOS與肝、腎、脾等關(guān)系密切，肝、脾、腎功能失調(diào)使沖任失調(diào)，從而導(dǎo)致月經(jīng)紊亂，甚至閉經(jīng)、不孕[12]。腎精不足是PCOS的基本病機(jī)[13]，情志不遂、肝郁氣滯、上擾髓海、下阻沖任、耗傷腎精是PCOS發(fā)生的重要誘因[14-15]。肝腎同源，肝藏血，精血互生，腎中精氣的充盛有賴于肝血的滋養(yǎng)；肝主疏泄，腎主封藏，藏泄互用，肝之疏泄可使腎精藏而不閉，開闔有度?！毒霸廊珪D人規(guī)》云：“后期而至者，本屬血虛……有血逆而留滯者，不得不為疏利……情懷不暢，則沖任不充，沖任不充則胎孕不受?！遍h靜紅[16]認(rèn)為，PCOS最基本的病理變化是肝氣郁結(jié)，腎虛、痰瘀是肝氣郁結(jié)病理發(fā)展的結(jié)果，治療強(qiáng)調(diào)以肝氣調(diào)達(dá)為先。肝主疏泄，性喜條達(dá)，可通過調(diào)暢氣機(jī)及藏血的功能調(diào)節(jié)內(nèi)分泌水平，也直接影響下丘腦-垂體-卵巢軸的功能。若情志抑郁或濕熱之邪客于肝臟，肝失條達(dá)、氣機(jī)失調(diào)、氣郁化火、血行瘀滯、胞宮血海不寧，以致月經(jīng)不調(diào)或不孕[17]。譚瓊芳等[18]認(rèn)為，PCOS的病機(jī)為肝郁化火，治療應(yīng)以瀉法為主，肝藏血而疏泄正常，陰血下注血海而為經(jīng)水。疏肝解郁湯中當(dāng)歸、白芍補(bǔ)血活血調(diào)經(jīng)；炒白術(shù)、茯苓健補(bǔ)中焦，益氣化濕，使氣血化生有源；枳殼、烏藥、郁金等疏肝理氣之品使肝氣條達(dá)、氣機(jī)疏利，同時(shí)伍用柴胡輕清升散，更助行氣疏肝解郁之力；牡丹皮、梔子清熱涼血，以杜絕血熱停而為瘀[19]。諸藥合用，共奏疏肝解郁之功效。有臨床報(bào)道結(jié)果提示，疏肝清熱法治療PCOS，不僅可調(diào)節(jié)患者內(nèi)分泌水平，提高排卵率，還可改善子宮內(nèi)膜容受性，提高妊娠率[20-22]。

本研究結(jié)果顯示，治療組有效率為87.5%，對照組有效率為67.5%，兩組有效率比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療組臨床癥狀發(fā)生率均低于對照組，但僅有善太息及口干口苦癥狀發(fā)生率與對照組比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者治療BMI、HOMA-IR、FSH、LH、T、AMH水平低于本組治療前，且治療后治療組低于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。AMH異常升高是診斷PCOS的重要指標(biāo)之一，AMH對卵泡生長發(fā)育具有一定的調(diào)節(jié)作用，通過血腦屏障進(jìn)入中樞系統(tǒng)，使LH升高，促進(jìn)卵泡膜分泌雄激素，從而抑制卵泡生長[23-25]。周慧等[26]認(rèn)為，AMH的檢測可提高PCOS的診斷率，AMH與LH、雄激素之間呈正相關(guān)，但其與胰島素抵抗之間的關(guān)系尚不明確。因此，PCOS患者AMH水平與內(nèi)分泌代謝異常的內(nèi)在聯(lián)系有待進(jìn)一步深入研究。

綜上，疏肝解郁湯治療肝郁氣滯型PCOS，可明顯改善患者臨床癥狀，調(diào)節(jié)激素水平。