張 穎，馬 艷，尼牙孜汗·依明，劉 海，陳 梅

(1.新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)第十三師紅星醫(yī)院產(chǎn)科，新疆 哈密 839000；2.新疆維吾爾自治區(qū)哈密市伊州區(qū)哈密市中心醫(yī)院產(chǎn)科，新疆 哈密 839000)

產(chǎn)后出血(postpartum hemorrhage，PPH)是臨床多見的婦產(chǎn)科嚴(yán)重并發(fā)癥，迅速且過量出血易造成失血性休克，甚至導(dǎo)致凝血功能障礙，并發(fā)彌散性血管內(nèi)凝血綜合征，目前仍是導(dǎo)致國內(nèi)產(chǎn)婦死亡的關(guān)鍵因素之一。有研究指出，引發(fā)PPH的首要因素為宮縮乏力、胎盤殘留、軟產(chǎn)道受損等[1]。且有分析指出，維生素D(vitamin D，VD)及礦物質(zhì)的缺乏也會(huì)導(dǎo)致產(chǎn)婦的不良妊娠結(jié)局[2-3]。VD是機(jī)體必不可少的維生素之一，參與機(jī)體鈣磷的攝入及代謝，對(duì)保持骨骼健康有著關(guān)鍵的意義[4]。但隨著更深層次的研究，愈來愈多的報(bào)道認(rèn)為因VD缺乏受累的群體十分寬泛，諸如代謝性疾病、心血管病及免疫系統(tǒng)病等均與其相關(guān)[5]。血清25羥維生素D[25 hydroxyvitamin D，25(OH)D]是能夠用于評(píng)估機(jī)體VD水平的關(guān)鍵指標(biāo)之一。妊娠期女性相關(guān)激素水平及糖代謝等情況有別于非孕期女性，多存在VD缺乏的現(xiàn)象，即25(OH)D小于50nmol/L[6]。因當(dāng)前有關(guān)孕婦VD、礦物質(zhì)水平和PPH間的相關(guān)性研究偏少，故本研究分別對(duì)產(chǎn)后正常與PPH婦女的25(OH)D及礦物質(zhì)水平進(jìn)行了觀察與比較，以研究血清25(OH)D及礦物質(zhì)水平與PPH的相關(guān)性，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年11月至2020年11月新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)第十三師紅星醫(yī)院收治的297例孕婦為研究對(duì)象。依據(jù)PPH相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，即分娩后24h內(nèi)陰道出血量是否大于500mL分為產(chǎn)后出血組(n=21)與產(chǎn)后正常組(n=276)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①產(chǎn)后出血組患者PPH的診斷符合《產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南(2014)》中PPH相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；②均在本院自然分娩；③均為單胎妊娠；④年齡20～40周歲；⑤產(chǎn)次低于3次；⑥獲得研究對(duì)象的知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①研究對(duì)象的基本臨床信息有缺失；②分娩前2周內(nèi)有接受過影響機(jī)體營養(yǎng)素的藥物；③合并有凝血功能障礙等血液病；④妊娠期出現(xiàn)肝功能異常；⑤有嚴(yán)重妊娠期合并癥；⑥同時(shí)參與其他項(xiàng)目研究者。

產(chǎn)后出血組中年齡23～35歲，平均(26.65±3.48)歲；產(chǎn)時(shí)體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)24～31kg/m2，平均(27.61±3.09)kg/m2；初產(chǎn)婦16例，經(jīng)產(chǎn)婦5例。產(chǎn)后正常組中年齡21～34歲，平均(26.43±3.34)歲；產(chǎn)時(shí)BMI為24～30kg/m2，平均(27.01±2.63)kg/m2；初產(chǎn)婦248例，經(jīng)產(chǎn)婦28例。兩組孕婦一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究獲我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(倫理批號(hào)2017-21號(hào))。

1.2 研究方法

所有研究對(duì)象入組后均采集一般資料，包括年齡、產(chǎn)次、月經(jīng)初潮年齡、不良孕產(chǎn)史等，并采集所有孕婦空腹外周血5mL，以2 000r/min低溫離心5min分離上清液，置于-80℃冰柜存儲(chǔ)備用。使用全自動(dòng)生化分析儀(7600型，日本日立)以酶聯(lián)免疫法測定25(OH)D水平，檢測試劑盒由英國IDS Ltd公司提供；使用電解質(zhì)分析儀(DH505型，武漢中達(dá)公司)以離子選擇電極直接法檢測血清礦物質(zhì)(血清鈣、血清磷、血清鐵)水平，所有檢測操作均嚴(yán)格按儀器和試劑盒說明書操作，待孕婦分娩后采集產(chǎn)時(shí)BMI、孕周與臍帶纏繞的臨床資料。

1.3 觀察指標(biāo)

①對(duì)比兩組孕婦臨床資料及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)差異；②分析25(OH)D、血清鈣、血清鐵預(yù)測孕婦發(fā)生PPH的價(jià)值；③將兩組有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的變量納入Logistic回歸模型，行量化賦值，以是否發(fā)生PPH作為因變量(是=1分，否=0分)，以25(OH)D、血清鈣、血清鐵為自變量，明確孕婦發(fā)生PPH的危險(xiǎn)因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 孕婦發(fā)生PPH的單因素分析

產(chǎn)后出血組不良孕產(chǎn)史占比高于產(chǎn)后正常組，25(OH)D、血清鈣、血清鐵水平低于產(chǎn)后正常組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2/t值分別為4.129、6.526、8.317、7.517，P<0.05)；產(chǎn)后出血組年齡、產(chǎn)時(shí)BMI、產(chǎn)次、孕周、月經(jīng)初潮年齡、臍帶纏繞、血清磷與產(chǎn)后正常組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 孕婦發(fā)生PPH的單因素分析

2.2 25(OH)D、血清鈣、血清鐵預(yù)測孕婦發(fā)生PPH的ROC曲線分析

經(jīng)ROC曲線分析，25(OH)D、血清鈣、血清鐵預(yù)測孕婦發(fā)生PPH的曲線下面積分別為0.905、0.853、0.860，見表2、圖1。

表2 25(OH)D、血清鈣、血清鐵預(yù)測孕婦發(fā)生PPH的ROC曲線分析

圖1 25(OH)D、血清鈣、血清鐵預(yù)測孕婦發(fā)生PPH的ROC曲線

2.3 孕婦發(fā)生PPH的多因素Logistic回歸分析

多因素Logistic回歸分析顯示有不良孕產(chǎn)史、25(OH)D<41.905nmol/L、血清鈣<2.165mmol/L、血清鐵<12.265mmol/L是孕婦發(fā)生PPH的危險(xiǎn)因素，其OR值及95%CI分別為3.261(1.298～8.193)、3.999(1.658～9.645)、3.654(1.449～9.214)、4.225(1.574～11.341)，P<0.05，見表3。

表3 孕婦發(fā)生PPH的多因素Logistic回歸分析

3 討論

3.1 不良孕產(chǎn)史及血清25(OH)D、鈣、鐵低水平均是孕婦發(fā)生PPH的危險(xiǎn)因素

孕期女性所攝入的營養(yǎng)成分除了用以維系本身的需要，還要考慮妊娠期胎兒的發(fā)育[8]。為能夠滿足妊娠期女性的自身健康及胎兒生長的雙向需求，妊娠期女性對(duì)各種維生素的需求明顯增多，目前研究表明約一半以上的女性懷孕以后存在維生素缺乏的狀況[9]，且有研究進(jìn)一步指出VD缺乏與不良妊娠結(jié)局之間具備顯著相關(guān)性[10]。此外，妊娠期礦物質(zhì)缺乏會(huì)增加胎兒發(fā)育不良、貧血或發(fā)育畸形等發(fā)生率，還會(huì)造成孕婦產(chǎn)后出血量增多[11]。本研究結(jié)果顯示，產(chǎn)后出血組不良孕產(chǎn)史占比顯著高于產(chǎn)后正常組，25(OH)D、血清鈣、血清鐵水平均顯著低于產(chǎn)后正常組，且有不良孕產(chǎn)史、25(OH)D<41.905nmol/L、血清鈣<2.165mmol/L、血清鐵<12.265mmol/L均是孕婦發(fā)生PPH的危險(xiǎn)因素，提示不良孕產(chǎn)史及孕婦血清25(OH)D、血清鈣、血清鐵水平均與是否發(fā)生PPH有顯著相關(guān)性。

3.2 不良孕產(chǎn)史及血清25(OH)D、鈣、鐵低水平影響孕婦PPH發(fā)生的機(jī)制探討

既往有研究證實(shí)，發(fā)生PPH的孕婦不良孕產(chǎn)史比例顯著高于未發(fā)生PPH的孕婦，并指出不良孕產(chǎn)史是孕婦發(fā)生PPH的危險(xiǎn)因素[12]。原因可能為流產(chǎn)與引產(chǎn)次數(shù)增加可造成子宮壁變薄，同時(shí)降低子宮肌的收縮力，從而增加出血的可能性。而25(OH)D是VD的中間代謝物，因其具備較好穩(wěn)定度與較長半衰期等特點(diǎn)，常被作為一種體現(xiàn)身體VD水平的標(biāo)志物。在人體生理?xiàng)l件下，VD與其受體相結(jié)合，能增加體內(nèi)鈣水平[13]。近來有研究發(fā)現(xiàn)，宮縮功能與鈣離子有關(guān)，孕期子宮肌細(xì)胞肥大，細(xì)胞質(zhì)內(nèi)富含具有收縮活性作用的肌凝與肌動(dòng)蛋白，而鈣離子進(jìn)到子宮肌細(xì)胞后可結(jié)合肌凝與肌動(dòng)蛋白，推動(dòng)收縮及舒張子宮，以減少出血，且子宮璧間血管也可因肌肉收縮反應(yīng)復(fù)始而受到有效擠壓，便于血流被阻滯[14]。另外，鈣離子在參與血液凝固過程中對(duì)應(yīng)的是第Ⅳ凝血因子，能加速子宮內(nèi)胎盤與子宮壁剝離面形成血栓，減少出血[15]。既往研究也認(rèn)為，低水平25(OH)D是產(chǎn)婦陰道分娩發(fā)生PPH的關(guān)鍵危險(xiǎn)因素之一，且其濃度與產(chǎn)婦發(fā)生PPH呈顯著負(fù)相關(guān)[12]。本研究結(jié)果進(jìn)一步從側(cè)面證明了VD缺乏會(huì)明顯提升產(chǎn)婦PPH的發(fā)生率，為孕期婦女需要更多VD攝入的研究提供了理論依據(jù)，同時(shí)也證實(shí)了血清鈣水平與孕婦發(fā)生PPH的顯著相關(guān)性。

血清鐵是機(jī)體必需的微量元素，在人體內(nèi)分布范圍廣，參與能量代謝及造血功能，如參與血紅蛋白攜氧及輸送，而部分激素與酶的生成也有鐵參與其中。臨床上有研究表明隨著妊娠期的增長，女性體內(nèi)血清鐵會(huì)逐步降低，在孕晚期達(dá)到最低水平[16]。血紅蛋白水平的下降提升了PPH發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，且攜氧能力的降低也可造成分娩臨產(chǎn)時(shí)子宮肌收縮不能正常進(jìn)行，繼而發(fā)生子宮收縮乏力性出血。

綜上，不良孕產(chǎn)史、25(OH)D<41.905nmol/L、血清鈣<2.165mmol/L、血清鐵<12.265mmol/L均是孕婦發(fā)生PPH的危險(xiǎn)因素，與是否發(fā)生PPH有顯著相關(guān)性，對(duì)預(yù)防產(chǎn)后出血發(fā)生率具有重要參考意義。