王文兒，宋新

（湖南省湘西土家族苗族自治州人民醫(yī)院 肝膽外科，湖南 吉首 416000）

Beger等[1]在1980年首次報(bào)道了保留十二指腸全胰頭切除手術(shù)（duodenum-preserving pancreatic head resection，DPPHR）用于治療腫塊型胰腺炎，現(xiàn)多項(xiàng)研究[2-3]結(jié)果已經(jīng)證實(shí)了開腹DPPHR的可行性和安全性。隨著微創(chuàng)手術(shù)的迅速發(fā)展，其切口小、恢復(fù)快的微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)明顯，且具有視野放大、解剖清楚、操作精細(xì)的特點(diǎn)，更有助于功能保留性手術(shù)的開展[4]。實(shí)施腹腔鏡下保留十二指腸全胰頭切除手術(shù)（laparoscopic duodenum-preserving pancreatic head resection，LDPPHR）保留了十二指腸和膽道的完整性，可降低營(yíng)養(yǎng)不良等遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生率，但是手術(shù)實(shí)施仍有相當(dāng)大的難度，國(guó)內(nèi)外僅見(jiàn)個(gè)例報(bào)道[5-6]，但有力地促進(jìn)了該術(shù)式的應(yīng)用與推廣。本研究回顧性分析實(shí)施熒光顯影導(dǎo)航下行3D LDPPHR患者的臨床資料，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性收集2019年8月—2021年5月湖南省湘西土家族苗族自治州人民醫(yī)院肝膽外科收治的4例胰頭占位患者的臨床資料，患者年齡25～68歲；胰頭囊性占位最大直徑3.3～5.0 cm。具體見(jiàn)表1。4例患者均由同一主刀醫(yī)師和手術(shù)團(tuán)隊(duì)完成熒光導(dǎo)航下3D LDPPHR。本臨床研究嚴(yán)格遵循赫爾辛基宣言和《涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究國(guó)際理論準(zhǔn)則》，并通過(guò)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批準(zhǔn)后實(shí)行，批號(hào)為：[2019]-WK08-03。所有病例均取得患者及家屬簽字同意后執(zhí)行。

表1 患者術(shù)前臨床資料Table 1 Preoperative clinical data of the patients

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 麻醉、體位及操作孔分布 患者取仰平臥分腿位，氣管插管全身麻醉。于臍下緣做觀察孔，建立CO2氣腹，壓力設(shè)定14 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。分別在左、右鎖骨中線與臍上緣水平的2個(gè)交匯點(diǎn)做切口，右側(cè)置入12 mm套管，在左、右腋前線與肋弓下兩橫指的交匯點(diǎn)分別置入5 mm套管，可根據(jù)患者的體型調(diào)整Trocar孔的位置。術(shù)者站于患者左側(cè)，第一助手站于患者右側(cè)，扶鏡手站于患者兩腿之間。

1.2.2 3D LDPPHR ⑴ 顯露胰頭：網(wǎng)膜血管弓外用超聲刀離斷右側(cè)份胃結(jié)腸韌帶，打開胃網(wǎng)膜囊，并下降結(jié)腸肝曲，暴露胰頭、胰頸腹側(cè)面（圖1A-B）；⑵ 解剖胃十二指腸動(dòng)脈：沿幽門上解剖顯露肝總動(dòng)脈、肝固有動(dòng)脈和胃十二指腸動(dòng)脈。向遠(yuǎn)端追蹤胃十二指腸動(dòng)脈，解剖出其向胰頭十二指腸發(fā)出的前后支。再沿胃竇、幽門下向右離斷胰十二指腸上前血管發(fā)往胰腺的分支（圖1C）；⑶ 懸吊胃竇部：為解放術(shù)者和助手的雙手，并增加胰腺的顯露，用2根F8導(dǎo)尿管分別套通胃竇部近端與遠(yuǎn)端，用2-0荷包線將導(dǎo)尿管懸吊于上腹壁（圖1D）；⑷ 顯露胰腺下緣腸系膜上靜脈：沿橫結(jié)腸系膜前葉與胰頭間隙剝離，離斷胃結(jié)腸干或其屬支，在胰頸下緣顯露出腸系膜上靜脈（superior mesenteric vein，SMV）的主干根部（圖1E）；⑸ 離斷胰腺頸部：在SMV腹側(cè)貫通胰頸后方隧道，借助術(shù)中超聲，在保證切緣的前提下，用超聲刀自下而上，小口鉗夾，離斷胰頸部，使用剪刀銳性離斷主胰管。主胰管位于中上1/3靠近背側(cè)的位置，離斷時(shí)盡量使其高出遠(yuǎn)端胰腺斷面5～10 mm，便于后續(xù)的胰腸吻合（圖1FG）；⑹ 懸吊胰頸后方的門靜脈（portal vein，PV）和SMV：在胰腺包膜內(nèi)將鉤突自左向右掀起，超聲刀直接離斷發(fā)往胰腺的分支，注意保存胰腺后被膜的完整性，以保護(hù)胰十二指腸下血管主干（圖1H）；⑺ 顯露膽總管：首先把鉤突和胰頭實(shí)質(zhì)向右翻轉(zhuǎn)，沿胰腺后被膜間隙解剖過(guò)程中，在近乳頭方向膽總管會(huì)暴露于術(shù)野（圖1I），接著以膽管壁為指引，向肝門方向顯露出膽總管胰腺段全程。此段膽總管血運(yùn)的保護(hù)是該手術(shù)成敗的關(guān)鍵步驟之一，要點(diǎn)在于膽總管的顯露僅限于腹側(cè)面180°之內(nèi)，以保護(hù)來(lái)自背側(cè)的血供（圖1J）。借助熒光腹腔鏡系統(tǒng)，預(yù)顯露前20～30 min自中心靜脈注射0.025 mg吲哚菁綠（ICG），以膽管內(nèi)的熒光為導(dǎo)航，幫助辨識(shí)和保護(hù)該段膽總管（圖1K）；⑻ 離斷胰十二指腸上后血管發(fā)往胰頭的分支：將胰頭自十二指腸環(huán)剝離開來(lái)，盡量不殘留胰腺實(shí)質(zhì)，注意保護(hù)好此血管弓（圖1L）；⑼ 結(jié)扎并離斷主胰管：在熒光的導(dǎo)航下關(guān)閉主胰管，于膽胰管匯合平面結(jié)扎并離斷主胰管（圖1M）；⑽ 檢查術(shù)野：將胰頭標(biāo)本裝袋后取出，送快速病理檢查，再清洗術(shù)野，檢查膽管、十二指腸壁的血供及腸蠕動(dòng)情況（圖1N），一旦發(fā)現(xiàn)腸壁漿肌層缺損，應(yīng)予以加固縫合；⑾ 完成消化道重建：胰腸吻合采用改良Blumgart法（圖1O），距胰腸吻合35 cm處，完成空腸-空腸的側(cè)側(cè)吻合（圖1P）；⑿ 放置引流：再次清洗腹腔，檢查滿意后，于胰腸吻合口處放置腹腔引流管1根，關(guān)閉切口，結(jié)束手術(shù)（見(jiàn)視頻）。

圖1 術(shù)中照片 A：離斷右側(cè)份胃結(jié)腸韌帶；B：顯露胰頭、胰頸腹側(cè)面；C：解剖胃十二指腸動(dòng)脈；D：懸吊胃竇部；E：顯露胰腺下緣SMV；F：術(shù)中超聲確認(rèn)病變位置；G：離斷胰腺頸部；H：懸吊胰頸后方的PV和SMV；I：顯露膽總管；J：向肝門方向顯露出膽總管胰腺段全程；K：膽管內(nèi)的熒光為導(dǎo)航，幫助辨識(shí)和保護(hù)該段膽總管；L：離斷胰十二指腸上后血管發(fā)往胰頭的分支；M：離斷主胰管；N：檢查術(shù)野；O：胰腸吻合；P：空腸-空腸側(cè)側(cè)吻合Figure 1 Intraoperative views A: Division of the right part of gastrocolic ligament; B:Exposure of the ventral side of the head and neck of the pancreas; C: Dissection of the gastroduodenal artery; D: Suspending the gastric antrum; E: Exposure of the SMV at the inferior margin of the pancreas; F: Identification of the lesion location by intraoperative ultrasound; G: Division of the neck of the pancreas; H: Suspending the PV and SMV behind the neck of the pancreas; I: Exposure of the common bile duct; J: Exposure of the whole running course of the common bile duct within the pancreas towards the direction of hepatic portal; K: Identification and protection of this segment of the common bile duct assisted by the guidance of biliary fluorescence imaging; L: Division of the branches from the posterosuperior pancreaticoduodenal vessels to the head of the pancreas; M: Division of the main pancreatic duct; N: Surgical field checking; O: Pancreaticojejunostomy; P: Side-to-side jejunojejunal anastomosis

2 結(jié) 果

4例患者均成功實(shí)施熒光導(dǎo)航下3D LDPPHR，手術(shù)時(shí)間370～510 min；出血量80～300 mL。均未輸注紅細(xì)胞和血漿。1例患者術(shù)后發(fā)生遲發(fā)性胃排空障礙，經(jīng)留置鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管等措施后治愈，2例患者發(fā)生術(shù)后A級(jí)生化漏，無(wú)十二指腸穿孔、術(shù)后膽汁漏、術(shù)后出血、二次手術(shù)等并發(fā)癥發(fā)生。4例患者術(shù)前、術(shù)后診斷均一致。4例患者術(shù)后隨訪3～24個(gè)月，均恢復(fù)良好。4例患者術(shù)中術(shù)后情況見(jiàn)表2。

表2 患者術(shù)中術(shù)后情況Table 2 Intra- and postoperative conditions of the patients

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http://www.zpwz.net/zgptwkzz/article/abstract/PW210160

3 討 論

精準(zhǔn)外科范式核心策略的內(nèi)容是：最大化清除目標(biāo)病灶、最優(yōu)化保留臟器功能、最大化控制創(chuàng)傷侵襲，從而實(shí)現(xiàn)患者最佳康復(fù)。對(duì)于胰頭部的良性疾病或交界性腫瘤，LDPPHR在切除病灶的同時(shí)，最大程度地保留胃、十二指腸、膽囊、膽管等消化器官，改善了患者術(shù)后消化吸收功能，提高術(shù)后生活質(zhì)量，符合精準(zhǔn)外科范式的原則，目前已成為其治療的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式之一[7-8]。

早期的文獻(xiàn)報(bào)道，認(rèn)為L(zhǎng)DPPHR技術(shù)要求高、難度系數(shù)大、尤其是術(shù)后出血、胰瘺、膽汁漏、十二指腸瘺等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高[9-10]，一定程度上制約了LDPPHR的應(yīng)用與推廣。近年來(lái)，隨著胰腺外科醫(yī)生對(duì)胰頭十二指腸區(qū)域局部解剖認(rèn)識(shí)的深入、腹腔鏡十二指腸切除術(shù)病例數(shù)的積累、能量設(shè)備的不斷改進(jìn)，LDPPHR的手術(shù)安全性有了明顯的提高[11-13]。

ICG熒光膽道造影是一種新的膽道顯影技術(shù)，更加安全、高效、實(shí)時(shí)，在鑒別膽道系統(tǒng)和術(shù)中膽汁漏方面起到重要作用，具有廣闊的應(yīng)用前景。通過(guò)ICG成像在腸系膜上靜脈的右側(cè)邊緣和胃十二指腸動(dòng)脈的背側(cè)發(fā)現(xiàn)膽總管，如果含有ICG的膽汁溢出膽管，則在膽汁滲出區(qū)域能很好的識(shí)別膽汁漏[14-16]。Kaibori等[17]研究報(bào)道中直接應(yīng)用ICG熒光膽道造影能有效降低肝葉或肝段切除術(shù)后膽汁漏。

本研究中，4例患者均順利完成熒光導(dǎo)航下3D LDPPHR，2例患者術(shù)后出現(xiàn)A級(jí)胰瘺（生化漏），1例術(shù)后第9天改進(jìn)半流飲食后出現(xiàn)嘔吐，證實(shí)為胃排空障礙，予以胃管減壓，輔以鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、穴位針灸、中藥湯劑等措施，治療12 d后胃腸功能恢復(fù)正常。所有患者均無(wú)膽汁漏、胰瘺等并發(fā)癥發(fā)生。

筆者團(tuán)隊(duì)在積累了80余例腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)（LPD）以及3例開腹DPPHR基礎(chǔ)上，對(duì)4例胰頭部良性腫瘤患者實(shí)施了熒光導(dǎo)航下3D LDPPHR手術(shù)，結(jié)合文獻(xiàn)，現(xiàn)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)如下。

3.1 嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證

目前學(xué)界公認(rèn)的手術(shù)適應(yīng)證包括胰頭部腫塊型慢性胰腺炎、或慢性胰腺炎合并胰頭部胰管結(jié)石，反復(fù)腹痛影響生活質(zhì)量，經(jīng)內(nèi)科治療無(wú)緩解；胰頭的良性腫瘤、交界性腫瘤以及低度惡性腫瘤且無(wú)十二指腸受累等，可考慮首選行DPPHR。

對(duì)胰頭部囊實(shí)性病變計(jì)劃實(shí)施LDPPHR，術(shù)前準(zhǔn)確診斷是關(guān)鍵。術(shù)前主要依靠結(jié)合病史、體查、血清腫瘤學(xué)指標(biāo)、超聲掃查、胰腺增強(qiáng) CT、MRI等來(lái)確定胰頭部病變的性質(zhì)[18]。對(duì)不典型病例，上述檢查診斷困難的情況下，超聲內(nèi)鏡下組織活檢可以提供有確診價(jià)值的依據(jù)[19]。不提倡術(shù)中臨時(shí)變更手術(shù)方式。本組4例術(shù)后病理學(xué)檢查結(jié)果均符合術(shù)前臨床診斷。

3.2 保留胰十二指腸血管弓的完整性

保留胰十二指腸血管弓的完整性是LDPPHR手術(shù)成功與否的關(guān)鍵之一，目的是為保留的十二指腸、下段膽管提供良好血運(yùn)。本團(tuán)隊(duì)的經(jīng)驗(yàn)是，術(shù)前必須有高質(zhì)量的影像學(xué)檢查，有條件的情況下，常規(guī)進(jìn)行胰十二指腸血管弓的三維重建，對(duì)該血管弓及其分支進(jìn)行評(píng)估。其次，在具體操作時(shí)，優(yōu)先離斷胰頸，向左側(cè)牽開PV與SMV，將鉤突部的胰腺實(shí)質(zhì)從胰腺后被膜內(nèi)剝離，同時(shí)離斷自被膜發(fā)往胰腺實(shí)質(zhì)的血管分支，絕大多數(shù)情況下，超聲刀或LigaSure可以安全地凝閉這些分支血管。只在胰腺被膜這一潛在疏松層面內(nèi)剝離，保護(hù)胰腺后被膜的完整性，就可以確切保護(hù)胰十二指腸血管弓，尤其是胰十二指腸后弓，研究已證實(shí)其在提供下段膽管血運(yùn)起決定性作用[20-21]。

3.3 是否保留部分胰頭組織

Beger等[22]對(duì)20年來(lái)24項(xiàng)涉及胰頭良性腫瘤和神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤外科治療的文獻(xiàn)進(jìn)行總結(jié)，比較保留十二指腸胰頭次全或全切除術(shù)與標(biāo)準(zhǔn)胰十二指腸切除術(shù)的治療效果，盡管兩種術(shù)式在術(shù)后胰瘺發(fā)生率、胃排空延遲發(fā)生率和病死率等方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但保留十二指腸胰頭部分或全部切除術(shù)對(duì)胰腺內(nèi)、外分泌功能的維持具有明顯優(yōu)勢(shì)。Beger手術(shù)適應(yīng)證主要為合并胰頭炎性包塊的慢性胰腺炎患者。近年來(lái)，提倡對(duì)胰頭部良性或交界性腫瘤行保留器官的切除術(shù)式，拓展了Beger手術(shù)的應(yīng)用指征。Beger手術(shù)實(shí)際上是保留十二指腸的胰頭次全切除手術(shù)，目的是防止十二指腸特別是膽管下段的血運(yùn)障礙，術(shù)后發(fā)生缺血、狹窄。有文獻(xiàn)[23-24]報(bào)道為減少胰瘺發(fā)生，采用切除十二指腸內(nèi)側(cè)及膽總管側(cè)壁不殘留胰腺組織，可能是病例數(shù)太少的原因，目前尚未查找到關(guān)于保留十二指腸胰頭次全（Beger手術(shù)）與全切除術(shù)相比較的研究報(bào)道。筆者推測(cè)，Beger手術(shù)因?yàn)楸Ａ袅耸改c側(cè)的胰腺實(shí)質(zhì)，術(shù)后這部分保留的胰腺組織繼續(xù)分泌胰液，可能會(huì)增加胰瘺（包括生化漏）的發(fā)生。另外，保留的胰腺組織有殘留病灶的潛在風(fēng)險(xiǎn)。綜合上述原因，本研究中4例患者均行胰頭全切除。

實(shí)施LDPPHR的可行性與安全性在于：一是胰頭部良性或交界性腫瘤絕大多數(shù)是無(wú)癥狀發(fā)現(xiàn)的，局部無(wú)炎性改變，組織層次清晰，胰腺被膜下間隙潛在，這是手術(shù)的解剖學(xué)基礎(chǔ)；二是借助3D腹腔鏡設(shè)備的高清、立體、放大效果，可以清晰辨識(shí)、解剖局部組織結(jié)構(gòu)；三是現(xiàn)階段的能量平臺(tái)可以安全、可靠地離斷被膜發(fā)往胰腺實(shí)質(zhì)的脈管結(jié)構(gòu)，以保持胰腺后被膜的完整性，進(jìn)而有效保護(hù)胰十二指腸血管弓，尤其是后弓[25-26]。

3.4 術(shù)中膽總管下段的保護(hù)

保護(hù)下段膽總管有兩個(gè)要素，一是要保護(hù)其血運(yùn)；二是要防止術(shù)中誤傷，保護(hù)其組織完整性。Beger手術(shù)通過(guò)保留部分胰頭背側(cè)的胰腺實(shí)質(zhì)來(lái)實(shí)現(xiàn)上述目的。有學(xué)者[27-28]報(bào)道，應(yīng)用ERCP術(shù)前留置鼻膽管引流管作為指引，幫助術(shù)中識(shí)別和保護(hù)該段膽管。筆者在本研究中，一是通過(guò)被膜內(nèi)精細(xì)解剖、保護(hù)胰腺后被膜的完整性來(lái)保障膽管血運(yùn)；二是術(shù)中注射ICG、借助熒光腹腔鏡來(lái)使膽管顯像，識(shí)別并防止誤傷。本組4例手術(shù)病例術(shù)中膽管熒光顯像滿意，術(shù)中膽管壁保護(hù)完好，術(shù)后沒(méi)有出現(xiàn)膽道并發(fā)癥。

3.5 消化道重建

本研究均采用改良Blumgart方式完成胰腸吻合[29]：首先主胰管內(nèi)置入合適的硅膠管，硅膠管在胰腺斷面外留取5～6 cm長(zhǎng)，接著U型間斷縫合胰腺斷端，使用3-0或4-0 Prolene線做胰腺斷端與空腸后壁端側(cè)連續(xù)或間斷縫合，硅膠管另一端置入腸袢內(nèi)，使用5-0或6-0 PDS-Ⅱ線前后壁間斷縫合行胰管-空腸的黏膜-黏膜吻合。再縫合胰腺斷端和空腸前壁。本組4例患者術(shù)后有2例生化漏，未發(fā)生B級(jí)以上的胰瘺。最后在距胰腸吻合口35 cm處完成橋袢空腸-近端空腸斷端的側(cè)側(cè)吻合。

綜上所述，在嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證前提下，借助3D腹腔鏡系統(tǒng)提供的高清、立體、放大效果，結(jié)合熒光腹腔鏡系統(tǒng)的膽管顯像導(dǎo)航功能，可以清晰辨識(shí)、解剖局部組織結(jié)構(gòu)，安全實(shí)現(xiàn)胰頭精準(zhǔn)全切除、并保護(hù)十二指腸、膽管的完整性及血供的目的，且未增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。但本研究樣本量少，且為回顧性分析，LDPPHR手術(shù)的安全性及臨床遠(yuǎn)期療效有待進(jìn)一步的觀察。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。