霍秋桂 朱曉琴 陳培珍 盧慧琴 劉曉鳳

極低出生體重兒是指出生體重小于1500 g的新生兒，該類新生兒器官發(fā)育尚未成熟，且多伴有相關并發(fā)癥，病死率達到了30%～70%[1-2]。極低出生體重兒的形成因素復雜，有產(chǎn)婦孕期營養(yǎng)不良、多胎妊娠等，近年來極低出生體重兒存活率得到顯著提高，但患兒遠期體格發(fā)育落后、神經(jīng)發(fā)育異常風險仍較大，危及患兒成長發(fā)育[3-4]。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，大部分極低出生體重兒家長對新生兒照護的認知有局限性，且照護能力不足，對延續(xù)性護理有較大需求。Ahmadi延續(xù)性護理是一種家庭延續(xù)性護理模式，有定向、敏感、控制、評估4環(huán)節(jié)，可確?；颊叱鲈汉竽芟硎艿竭B續(xù)性的護理服務[5]。本研究在極低出生體重兒中應用Ahmadi延續(xù)性護理，探究其臨床應用效果，結(jié)果報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇我院2021年3—8月收治的極低出生體重兒100例，納入條件：出生體重＜1500 g；單胎妊娠 ；經(jīng)院內(nèi)治療 生命體征指標穩(wěn)定，且能經(jīng)口喂養(yǎng)；出院后有主要照顧者，且照顧者具有基本的閱讀、理解能力。排除條件：合并有嚴重畸形或重要系統(tǒng)功能障礙；合并有遺傳代謝性疾??；出院后因患兒病情加重或其他原因退出研究；家長延續(xù)性護理配合度低。按照組間基線資料可比的原則，結(jié)合隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，各50例。對照組中男30例，女20例；孕周30.20±3.18周；患兒母親文化水平：高中及以下19例，大專及以上31例。觀察組中男32例，女18例；孕周30.41±3.09周；患兒母親文化水平：高中及以下20例，大專及以上30例。兩組性別、孕周、患兒母親文化水平比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）?；純杭议L對研究知情，且自愿加入。

1.2 護理方法

1.2.1 對照組 采取常規(guī)延續(xù)護理，包括出院前，面向極低出生體重兒家長開展常規(guī)健康教育，即發(fā)放健康手冊，結(jié)合手冊開展宣教，說明患兒照護常見問題及解決辦法；出院后，為患兒建立電子檔案，間隔2周通過電話、微信開展隨訪，獲取患兒院外體格、神經(jīng)發(fā)育數(shù)據(jù)，并記錄在電子檔案中，了解家長在患兒喂養(yǎng)、日常照護等操作中存在的問題，并加以指導[6]。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎上應用Ahmadi延續(xù)性護理。首先成立延續(xù)性護理小組。從科室選擇5名高年資護士組建延續(xù)性護理小組，組員納入標準：工作年限≥5年；臨床一線護士；有極低出生體重兒延續(xù)性經(jīng)驗；具有較強的護患溝通能力；對研究有一定興趣，且自愿加入。由科室護士長主導，經(jīng)護理小組討論確定極低出生體重兒延續(xù)性護理方案，選取1名組員為護理小組組長，負責監(jiān)督護理執(zhí)行情況、監(jiān)控護理質(zhì)量。然后開展延續(xù)性護理培訓。培訓內(nèi)容：極低出生體重兒知識、Ahmadi延續(xù)性護理知識、護理隨訪方法、延續(xù)性護理宣教方法、護患溝通技巧等。Ahmadi延續(xù)性護理的具體內(nèi)容如下。

（1）定向階段—問卷調(diào)查法：住院期間，護理人員采用“極低出生體重兒照護問卷”面向患兒家長實施調(diào)查，調(diào)查內(nèi)容有喂養(yǎng)與營養(yǎng)管理（6個問題）、撫觸與按摩（4個問題）、視聽覺刺激訓練（6個問題）、主被動運動訓練（6個問題）、基礎照護（3個問題）5部分，共25個問題，每個問題對應5個選項，分別為“完全不了解”、“不了解”、“一般”、“大部分了解”、“完全了解”，分值為0～4分；護理人員向患兒家長發(fā)放紙質(zhì)問卷，說明調(diào)查目的、問卷結(jié)構(gòu)、填寫方法等，指導患兒家長現(xiàn)場填寫并當場回收，對回收問卷進行整理，以每部分問題平均分衡量患兒家長認知水平，如評分均值≤2分，則認知不足，2～3分，則認知一般，＞3分，則認知良好，確定以“認知不足”、“認知一般”模塊內(nèi)容為延續(xù)性護理重點，問卷調(diào)查結(jié)果見表1。

表1 極低出生體重兒患兒家長照護認知調(diào)查結(jié)果

根據(jù)問卷調(diào)查結(jié)果，經(jīng)與患兒家長交流確定共同期許目標，即出院后，遠程指導患兒家長開展“喂養(yǎng)與營養(yǎng)管理”、“撫觸與按摩”、“視聽覺刺激訓練”、“主被動運動訓練”，促進患兒體格發(fā)育。

（2）敏感階段—飛行棋游戲教育

1）繪制飛行棋游戲地圖。研究人員根據(jù)延續(xù)性護理內(nèi)容及目標，繪制飛行棋游戲地圖，見圖1，圖中包含了極低出生體重兒延續(xù)性護理4方面，有喂養(yǎng)營養(yǎng)、撫觸按摩、視覺刺激訓練、聽覺刺激訓練、被動運動訓練、主動運動訓練6個項目，項目對應階段，有第1～2個月、第3～4個月、第5～6個月。

圖1 飛行棋游戲地圖

2）飛行棋游戲教育。出院前1天，向患兒家長發(fā)放紙質(zhì)版“極低出生體重兒照護飛行棋游戲地圖”，向患兒家長介紹飛行棋游戲地圖內(nèi)容、游戲開展方法；出院后第1天起，護理人員通過護患微信交流群推送延續(xù)性宣教內(nèi)容，有喂養(yǎng)與營養(yǎng)管理：母乳喂養(yǎng)優(yōu)勢、母乳喂養(yǎng)姿勢、促泌乳按摩、促泌乳食譜、喂養(yǎng)量管理，撫觸按摩：撫觸按摩好處、口腔按摩、腹部按摩、撫觸按摩效果，視聽覺刺激訓練：視聽覺刺激方法（如光亮刺激、色彩刺激、尋物能力訓練、聽覺定位、音調(diào)辨別訓練等），主被動運動訓練：被動體操、主動運動訓練等；護理人員演示母乳喂養(yǎng)姿勢、促泌乳按摩、撫觸按摩、視聽覺刺激訓練、主被動運動訓練等操作，錄制視頻，并編輯字幕、匹配解說，單個視頻時長5 min，共7個，每天推送1個（出院第1～7天）。

以“聽覺定位訓練”視頻為例，出院后第3天，護理人員于患兒將視頻推送至微信群，提醒患兒家長觀看視頻，跟隨視頻練習操作，時長1 d；推送后第2天，患兒家長模擬聽覺定位訓練操作，配合解說訓練方法或要點，并錄制演示視頻，反饋至護理人員。護理人員觀看患兒家長演示視頻，判定其操作是否完整、正確，如符合規(guī)格則可開始“游戲”，家長可采用綠色馬克筆對“飛行棋游戲地圖”中“開始”、“聽覺定位訓練”進行涂鴉，出院后第1～2個月、第3～4個月、第5～6個月3階段中，護理人員通過視頻聊天抽查家長照護，3次/階段，觀看患兒家長照護操作，如3次抽查均合格，則將其涂鴉成綠色，如抽查不合格，則將其涂鴉成紅色；出院后第6個月，護理人員回收飛行棋游戲地圖，如所有涂鴉均為綠色，則游戲“獲勝”，如有紅色涂鴉，則游戲“失敗”，根據(jù)紅色涂鴉內(nèi)容對患兒家長實施強化宣教。

（3）控制階段—預后強化教育：出院1～2個月后，因極低出生體重兒體格發(fā)育緩慢或伴有喂養(yǎng)不耐受等癥狀，患兒家長多伴有焦慮、恐懼等負性情緒，為增強患兒家長自我效能，可適時開展預后強化教育。

護理人員對2020年度收治的極低出生體重兒延續(xù)性護理信息進行整理，包括出生、矯正月齡1～6個月的體質(zhì)量、頭圍、身長、智力發(fā)展指數(shù)、運動發(fā)育指數(shù)及不良反應發(fā)生率等，護理人員結(jié)合患兒成長發(fā)育數(shù)據(jù)繪制“極低出生體重兒1～6月齡體質(zhì)量變化折線圖”、“極低出生體重兒1～6月齡身長變化折線圖”、“極低出生體重兒1～6月齡智力發(fā)展指數(shù)變化折線圖”等；通過微信向患兒家長推送折線圖，經(jīng)微信視頻開展護理隨訪，對折線圖內(nèi)容進行解釋，說明極低出生體重兒體格發(fā)育、神經(jīng)發(fā)育特征及其影響因素，明確常見照護問題及解決辦法，以強化患兒家長對患兒成長發(fā)育的認知，明確科學照護對患兒成長發(fā)育的促進作用，緩解家長對患兒體格與神經(jīng)發(fā)育的焦慮，提升其效能水平，時長 30～40 min。

（4）評估階段：出院第2d起，護理人員不定期對患兒發(fā)育狀況、家長心理狀況實施評估，通過電話隨訪或微信隨訪了解患兒近期體格發(fā)育數(shù)據(jù)、家長焦慮自評量表得分，對喂養(yǎng)營養(yǎng)管理、視聽覺刺激訓練、主被動運動訓練執(zhí)行情況進行調(diào)查，明確家庭照護問題或需求，并提出相應解決辦法，以持續(xù)改進延續(xù)性護理質(zhì)量。

1.3 評價指標

（1）體格發(fā)育狀況：出院6個月后，通過隨訪調(diào)查了解極低出生體重兒體格發(fā)育狀況，包括體格發(fā)育、神經(jīng)發(fā)育2部分，其中體格發(fā)育評價指標有頭圍（cm）、身長（cm）、體質(zhì)量（kg）[7]。

（2）家長護理滿意度：出院6個月后，護理人員通過微信向患兒家長推送“延續(xù)性護理滿意度調(diào)查問卷”鏈接，家長點擊鏈接即可進入問卷填寫界面，填寫完整方能點擊“提交”按鈕，護理人員可從后臺獲取問卷填寫信息；延續(xù)性護理滿意度調(diào)查問卷有護理服務態(tài)度、延續(xù)護理宣教、護理技術(shù)實施、護理干預頻次4維度，每維度條目數(shù)分別為4個、6個、7個、3個，每個條目對應非常不滿意、一般、滿意、很滿意、非常滿意5個選項，分值為1～5分，總分100分，評分越高則越滿意[8-9]。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用 SPSS25.0 統(tǒng)計學軟件分析處理數(shù)據(jù)，計量資料以“均數(shù)±標準差”表示，組間均數(shù)比較采用獨立樣本t檢驗。檢驗水準α=0.05，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒體格發(fā)育狀況比較

兩組患兒出院時頭圍、身長、體質(zhì)量比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。實施Ahmadi延續(xù)性護理后6個月，觀察組患兒體格發(fā)育指標評價高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患兒體格發(fā)育狀況比較

2.2 兩組患兒家長護理滿意度比較

實施Ahmadi延續(xù)性護理后，觀察組患兒家長護理滿意度各維度評分均大于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患兒家長護理滿意度比較

3 討論

與正常新生兒相比，極低出生體重兒存活率低，且后期體格、神經(jīng)發(fā)育相對緩慢，顯著增大了家長的照護負擔，是延續(xù)性護理的重點群體[10]。傳統(tǒng)延續(xù)性護理模式能在一定程度上給予患兒家長照護指導，但護患溝通機會少，且缺乏信息反饋機制，難以實現(xiàn)對延續(xù)性護理的持續(xù)改進[11]。

本研究在極低出生體重兒中應用Ahmadi延續(xù)性護理，結(jié)果觀察組患兒體格發(fā)育指標評價顯著高于對照組；觀察組患兒家長護理滿意度各維度評分均顯著大于對照組，表明Ahmadi延續(xù)性護理取得了較好的臨床效果。極低出生體重兒出院前，通過問卷調(diào)查法明確患兒家長的照護認知水平，據(jù)此確定延續(xù)性護理宣教內(nèi)容，為延續(xù)性護理確定了方向，保證了延續(xù)護理宣教的針對性，對護理技術(shù)實施、護理干預執(zhí)行有監(jiān)督作用，有助于提升患兒家長護理滿意度。研究在極低出生體重兒敏感階段實施飛行棋游戲教育，結(jié)合問卷調(diào)查結(jié)果繪制飛行棋游戲地圖，通過微信推送照護操作視頻，涉及喂養(yǎng)營養(yǎng)管理、撫觸與按摩、視聽覺刺激訓練、主被動運動訓練，督促家長根據(jù)視頻練習相應操作，并反饋練習效果，根據(jù)護理人員評價在飛行棋游戲地圖上涂鴉，可規(guī)范患兒家長照護行為，確保照護干預及時、到位，進而促進患兒體格、神經(jīng)發(fā)育。研究通過對喂養(yǎng)及營養(yǎng)管理知識、喂養(yǎng)操作等內(nèi)容的延續(xù)護理宣教，能強化患兒家長對母乳喂養(yǎng)優(yōu)勢的認知，增強其喂養(yǎng)效果，規(guī)范患兒喂養(yǎng)操作，減少嗆咳等喂養(yǎng)不良事件的發(fā)生，改善喂養(yǎng)效果，促進患兒體格發(fā)育[12]；通過對口腔、腹部實施撫觸按摩，能實現(xiàn)對患兒神經(jīng)、內(nèi)分泌及免疫系統(tǒng)功能的調(diào)節(jié)，改善機體新陳代謝效果，對體格發(fā)育有促進作用[13-14]；通過視聽覺刺激訓練能促進腦神經(jīng)元髓鞘化，可加快神經(jīng)細胞、功能通路的形成，有效代償受損區(qū)域，促進極低出生體重兒神經(jīng)發(fā)育[15]。研究在控制階段對患兒家長實施預后強化教育，向患兒家長介紹既往收治患兒的院外成長發(fā)育狀況，明確極低出生體重兒成長發(fā)育特征，可緩解家長焦慮情緒，有助于提升護理滿意度。

綜上所述，Ahmadi延續(xù)性護理在極低出生體重兒中的應用，能促進患兒體格、神經(jīng)發(fā)育，提升患兒家長護理滿意度。