石美琴，王季芳，彭崢嶸

（復(fù)旦大學附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院，上海 200030）

短期留置導(dǎo)尿是指導(dǎo)尿管留置時間在14 d（含14 d）以內(nèi)者[1]。相關(guān)研究及實踐表明，約15%～25%的住院患者可能需要留置導(dǎo)尿管，且大部分為短期置管。臨床中，由于各種原因，仍存在一些不符合置管指針卻留置導(dǎo)尿管的情況，且由于該問題未得到足夠重視，可能出現(xiàn)部分醫(yī)護人員未能發(fā)現(xiàn)或及時停止患者留置導(dǎo)尿的情況，從而導(dǎo)致導(dǎo)尿管不必要的使用。導(dǎo)管相關(guān)性泌尿道感染（catheter associated urinary tract infection,CAUTI）是患者在留置導(dǎo)尿管期間或拔除導(dǎo)尿管后48 h內(nèi)發(fā)生的泌尿系統(tǒng)感染，是最常見的院內(nèi)感染之一。國外有報道顯示，泌尿道感染約占所有院內(nèi)獲得性感染的40%，而其中80%與使用導(dǎo)尿管有關(guān)，且CAUTI在普通病房的發(fā)生率為3%～7%，在重癥監(jiān)護室的發(fā)生率高達2.4%～17.6%[2]。國內(nèi)有研究[3]也表明，泌尿道感染占醫(yī)院感染的67%，且其中近70%由留置導(dǎo)尿管引起；普通病房平均每1 000 張床位日均發(fā)生CAUTI 26.4例，而ICU 等特殊科室每1 000張床位日均發(fā)生CAUTI 30 例。CAUTI 不僅可使患者出現(xiàn)發(fā)熱、畏寒等不適癥狀，還會延長其平均住院天數(shù)、增加治療費用。CAUTI的主要原因是細菌經(jīng)尿管、尿道間隙上行感染，尿管、集尿袋連接處或集尿袋開口閥門受到污染[4]。而約17%～69%的CAUTI 是可通過相關(guān)措施預(yù)防的。這也意味著，每年約380 000 例CAUTI 以及約9 000 例由此導(dǎo)致的死亡是可能避免的[5]。近年來，美國疾病控制中心、美國感染病協(xié)會、美國醫(yī)療衛(wèi)生流行病學協(xié)會和我國泌尿外科協(xié)會相繼發(fā)布了CAUTI 防控指南。這些指南為臨床導(dǎo)尿管的規(guī)范管理提供了科學依據(jù)。本文通過檢索和總結(jié)短期留置導(dǎo)尿管維護和拔除的最佳證據(jù)，并將其應(yīng)用在鼻顱底術(shù)后患者中，取得了較好效果，現(xiàn)報道如下。

1 循證證據(jù)檢索與評價

1.1 組建項目小組項目小組成員包括1名護理部主任及1名耳鼻喉科主任（負責項目支持），1名護理學院教師（負責項目指導(dǎo)）、1 名耳鼻喉科病房護士長（負責人員協(xié)調(diào)）、1 名研究護士（負責項目的設(shè)計、實施和評價）及2 名耳鼻喉科臨床護理骨干（協(xié)助項目實施和資料收集）。

1.2 提出循證問題根據(jù)PIPOST 原則確定相關(guān)要素。證據(jù)應(yīng)用的目標人群（population）為行鼻顱底手術(shù)并留置導(dǎo)尿管的患者（排除泌尿系統(tǒng)疾病者）；推薦的干預(yù)措施（intervention）為各種導(dǎo)尿管維護和拔除的護理措施，包括自然引流、無菌溶液、尿管留置時間、常規(guī)清潔（如每日洗澡時清潔尿道口）、根據(jù)臨床需要更換集尿袋等。證據(jù)應(yīng)用的實施者（profession）為臨床護士；結(jié)局指標（outcome）為拔除導(dǎo)尿管后首次排尿時間、首次排尿量，住院時間、尿潴留發(fā)生率、CAUTI發(fā)生率、患者舒適度或滿意度、醫(yī)療成本等。證據(jù)應(yīng)用的場所（setting）為耳鼻喉科術(shù)后觀察室。證據(jù)資源的類型（type of evidence）包括指南、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評價和Meta 分析。針對相關(guān)要素，提出循證問題：即有效的導(dǎo)尿管維護和拔除措施能否縮短患者留置導(dǎo)尿管的時間、增加其舒適度和滿意度。

1.3 證據(jù)檢索在OVID-JBI、Cochrane Library、知網(wǎng)（CNKI）、萬方、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫（CBM），以及美國感染疾病協(xié)會（Infectious Diseases Society of America，IDSA）、美國國立指南庫（National Guideline Clearinghouse，NGC）等網(wǎng)站進行檢索。中文檢索詞為：成人患者+短期+留置導(dǎo)尿/留置尿管/導(dǎo)尿管+維護/管理/護理+導(dǎo)管相關(guān)性尿道感染/尿道感染/感染；英文檢索詞為：“adult patients”and“short-term”and“indwelling urethral catheters（IUC）/urethral catheter/urinary catheter/catheterization”and“maintenance/nursing/management”and“catheter associated urinary tract infections/CAUTI/urinary tract infections/UTI infections”。檢索時限均從建庫至2021 年3 月。文獻納入標準：公開發(fā)布且能檢索到全文，內(nèi)容為留置導(dǎo)尿管維護管理相關(guān)的指南、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評價及Meta 分析等文獻；排除對證據(jù)總結(jié)的介紹和評析類文獻。通過閱讀題錄、標題、摘要和全文，剔除不同語種版本、重復(fù)收錄的文獻22篇，以及研究對象、干預(yù)措施、主題等不符的文獻7篇，最終納入文獻6 篇。相關(guān)文獻來自O(shè)vid-JBI 在線臨床治療及護理證據(jù)網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)庫。證據(jù)實施后繼續(xù)檢索文獻至2021年10月，以了解最佳實踐和指南的更新版本。

1.4 證據(jù)質(zhì)量及等級評價①證據(jù)來源文獻質(zhì)量評價。由2 名項目小組成員根據(jù)文獻評價標準進行獨立評價。指南評價采用2017 版臨床指南研究與評價系統(tǒng)（Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation,AGREE Ⅱ）[6]，系統(tǒng)評價文獻采用JBI2016 版評價工具[7]。部分推薦實踐、證據(jù)總結(jié)根據(jù)其原始文獻類型進行相應(yīng)的質(zhì)量評價。評價人員對納入的文獻進行獨立閱讀及內(nèi)容提取，評價意見沖突或難以判定時，由2名成員協(xié)商后裁定，若仍存在爭議，由第3 名研究者進行仲裁。根據(jù)文獻質(zhì)量評價結(jié)果，最終納入臨床實踐指南1篇[8]、系統(tǒng)評價1篇[2]、JBI證據(jù)總結(jié)8篇[9-16]、復(fù)旦大學Joanna Briggs 循證護理合作中心證據(jù)總結(jié)2篇[17-18]，最終提取出11 條導(dǎo)尿管維護和拔除證據(jù)。②證據(jù)等級評價。根據(jù)JBI 的FAME 結(jié)構(gòu)，從可行性（feasibility）、適宜性（appropriateness）、臨床意義（meaningfulness）及有效性（effectiveness）4 個方面對11 條證據(jù)進行評價。采用澳大利亞JBI 循證衛(wèi)生保健中心證據(jù)預(yù)分級及證據(jù)推薦級別系統(tǒng)（2014 版）[19]對證據(jù)進行等級評價和推薦強度評價，將證據(jù)分為1～5共5 個等級，A為強推薦，B為弱推薦。并根據(jù)證據(jù)的研究設(shè)計、方案實施的嚴謹性、統(tǒng)計方法的應(yīng)用等評估其可靠性。

1.5 制訂質(zhì)量審查指標最終納入的11 條最佳證據(jù)包括適用于鼻顱底手術(shù)患者的導(dǎo)尿管維護相關(guān)證據(jù)9條、導(dǎo)尿管拔除相關(guān)證據(jù)2 條。在此基礎(chǔ)上，經(jīng)過2 輪相關(guān)利益人群（審查小組成員及2 例患者）討論及循證專家小組裁決，考慮到證據(jù)“引流閥故障致引流不暢時，推薦更換集尿袋”不適用于我院導(dǎo)尿管類型，故予以刪除。最終確定了10條質(zhì)量審查指標，詳見表1。

2 證據(jù)應(yīng)用

根據(jù)澳大利亞JBI 循證衛(wèi)生保健中心的臨床證據(jù)實踐應(yīng)用系統(tǒng)（Practical Application of Clinical Evidence System，PACES），于2020 年4 月1 日至10 月30日開展了包括基線審查、實踐變革和后效評價3 個步驟的循證實踐。實踐變革階段，基于JBI 的GRIP（Getting Research Into Practice）系統(tǒng)，確定存在的問題、識別障礙因素，同時尋找可用資源、制訂行動計劃，并將證據(jù)融入護理實踐。2020 年8 月1 日至10 月30 日梳理相關(guān)問題并作出變革，詳見表2。在患者宣教方面，本項目采用床頭iPad 多媒體演示、自制導(dǎo)尿管宣教提示牌和口頭宣教等相結(jié)合的方式，對患者及其家屬進行導(dǎo)尿管相關(guān)知識的宣教，使其了解留置導(dǎo)尿管的原因、可能出現(xiàn)的不適癥狀及應(yīng)對方法、留置尿管期間的注意事項等。

表2 證據(jù)應(yīng)用前護理實踐存在的問題及變革行動策略

3 證據(jù)應(yīng)用效果評價

3.1 評價對象以我院耳鼻喉科術(shù)后觀察室的13 名護士及2020年4－10月于我院行鼻顱底手術(shù)且術(shù)中留置導(dǎo)尿管的患者（排除伴有前列腺疾病或因疾病需要長期留置導(dǎo)尿者）作為評價對象。13 名護士中，主管護師3 名、護師7 名、護士3名，平均工作年限（6.23±3.23）年，本科以上學歷者占69.23%。以2020 年4 月1日至6 日30 日收治的65 例患者作為證據(jù)應(yīng)用前的基線審查對象；以2020年8月1日至10月30日收治的66例患者作為證據(jù)應(yīng)用后的效果評價對象。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＜0.05），詳見表3。

表3 證據(jù)實施前后兩組患者一般資料比較（）

表3 證據(jù)實施前后兩組患者一般資料比較（）

3.2 評價指標①患者相關(guān)指標：包括年齡及性別等一般資料、出入院時間、導(dǎo)尿管置管及拔除時間、住院期間是否發(fā)生導(dǎo)尿管相關(guān)性感染、有無尿管不適主訴、拔管后是否存在尿潴留、是否重新置管等；通過住院信息系統(tǒng)進行資料收集。②護士相關(guān)指標：由護士長或研究者采用“短期留置導(dǎo)尿管維護和拔除審查表”（掃描文末二維碼可了解審查表具體內(nèi)容）對10 條審查指標進行審查，并計算指標的執(zhí)行率。采用自行編制的“導(dǎo)尿管相關(guān)知識水平測試問卷”了解被調(diào)查護士對導(dǎo)尿管維護及拔除相關(guān)知識的掌握情況。問卷包括預(yù)防感染措施、集尿袋更換、導(dǎo)尿管拔管等內(nèi)容，共25題，每項答錯計0分，答對計4分，滿分100分，85分及格。

3.3 統(tǒng)計學方法采用SPSS 20.0 軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標準差表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料采用頻數(shù)、百分比描述，組間比較采用卡方檢驗；以P＜0.05 視為差異有統(tǒng)計學意義。

4 結(jié)果

4.1 證據(jù)應(yīng)用前后護士對導(dǎo)尿管管理質(zhì)量審查指標的執(zhí)行情況比較觀察期間，患者未涉及預(yù)防性膀胱沖洗和尿標本收集，故未對質(zhì)量審查指標6、8 進行評價。指標2（2 次/d 導(dǎo)尿管護理）為常規(guī)護理內(nèi)容，證據(jù)實施前后執(zhí)行率均為100%，故未再評價比較。其余指標執(zhí)行率在證據(jù)應(yīng)用后均較之前明顯提高，詳見表4。

表4 證據(jù)應(yīng)用前后13名護士對各項審查指標執(zhí)行情況

4.2 證據(jù)應(yīng)用前后兩組患者留置導(dǎo)尿管相關(guān)指標比較證據(jù)應(yīng)用后，患者導(dǎo)尿管留置時間較證據(jù)應(yīng)用前縮短（P＜0.05）。證據(jù)應(yīng)用前后兩組患者均未發(fā)生導(dǎo)尿管相關(guān)性感染，導(dǎo)尿管重新置管和置管期間主訴不適情況比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.005）。詳見表5。

表5 證據(jù)應(yīng)用前后兩組患者留置導(dǎo)尿管相關(guān)指標比較

5 討論

5.1 循證實踐對短期留置導(dǎo)尿管管理的意義留置導(dǎo)尿是多數(shù)手術(shù)患者的常規(guī)診療護理措施。護士在導(dǎo)尿管的管理中承擔著重要角色，應(yīng)掌握正確的維護和拔除導(dǎo)尿管方法。但目前，部分臨床護士對短期留置導(dǎo)尿管的管理仍存在一些錯誤認知，如拔管前夾管、固定時間更換集尿袋、從集尿袋放尿口處留取需顯微鏡檢查的尿標本等。因此，科學、合理的導(dǎo)尿管管理證據(jù)亟需應(yīng)用于臨床護理實踐，以減少相關(guān)感染等并發(fā)癥，促進患者術(shù)后康復(fù)、降低醫(yī)療成本。針對導(dǎo)尿管管理的循證實踐，目前已有較多研究報道，研究對象涉及婦科腫瘤患者[20]、肝膽外科患者[21]、兒科患者[22]及腎臟切除術(shù)患者[23]等。但多數(shù)研究主要關(guān)注減少不必要的置管和盡早拔管，對于短期留置導(dǎo)尿管的規(guī)范管理涉及較少。本研究同時關(guān)注導(dǎo)尿管的留置時間、置管期間的導(dǎo)管護理等問題，通過科學檢索循證證據(jù)，并以鼻顱底手術(shù)患者作為研究對象，強調(diào)醫(yī)護人員對留置導(dǎo)尿管的規(guī)范管理（如導(dǎo)尿管及會陰部的清潔、集尿袋更換、尿標本采集、尿液傾倒等），以減少導(dǎo)尿管相關(guān)感染、降低醫(yī)療成本，促進患者舒適和術(shù)后康復(fù)。

5.2 循證實踐對鼻顱底手術(shù)患者導(dǎo)尿管管理的效果

5.2.1 有助于規(guī)范臨床護理實踐相關(guān)證據(jù)檢索及評價均基于科學方法得出，證據(jù)內(nèi)容及審查指標針對臨床實踐提出了改進方法，有助于鼻顱底手術(shù)患者導(dǎo)尿管管理流程的修訂和護理措施的完善。此次研究以GRIP 系統(tǒng)為指導(dǎo)進行臨床實踐變革，對醫(yī)護人員、護工等執(zhí)行者進行循證實踐知識及相關(guān)證據(jù)的培訓，有效改善了其導(dǎo)尿管管理行為。表4 顯示，證據(jù)實施后，護士對相關(guān)規(guī)范的執(zhí)行率顯著提升（P＜0.05），且在導(dǎo)尿管護理、集尿袋管理等方面均有較大改善。

5.2.2 有利于縮短患者導(dǎo)尿管留置時間結(jié)果顯示，證據(jù)應(yīng)用后，患者的導(dǎo)尿管留置時間由之前的（23.22±7.49）h 縮短至（16.88±4.83）h，縮短了近7 h，且CAUTI發(fā)生率并未增加。另有研究[23]以腎臟切除術(shù)患者為對象進行了相關(guān)證據(jù)的應(yīng)用。結(jié)果顯示，患者的導(dǎo)尿管留置時間縮短了33 h。這可能與腎臟切除術(shù)患者術(shù)后導(dǎo)尿管留置時間基線較長（136 h）有關(guān)。鼻顱底手術(shù)由于術(shù)中補液量較多，為了便于術(shù)中尿液引流、避免損傷患者排泄器官功能，常規(guī)予以留置導(dǎo)尿，且術(shù)后可以盡快拔除尿管。有研究[24]建議，在麻醉復(fù)蘇期間即可拔除導(dǎo)尿管。本研究由于條件限制，尚未實現(xiàn)術(shù)后12 h內(nèi)拔管，有待后續(xù)進一步改進。1篇刊發(fā)于JAMA 的研究[25]顯示，55.4%的患者留置尿管后會出現(xiàn)疼痛、不適、尿急或血尿等非感染性并發(fā)癥。但此次研究顯示，證據(jù)應(yīng)用后，患者主訴尿管不適發(fā)生率雖從之前的10.77%降至3.03%，但差異并無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。這可能與本次研究樣本量過小有關(guān)，今后有待擴大樣本進一步驗證。

5.2.3 有助于患者參與疾病管理有研究顯示，患者對導(dǎo)尿管相關(guān)健康教育的需求率高達90%[26]。本項目實踐變革后，護士對患者導(dǎo)尿管相關(guān)知識規(guī)范宣教的執(zhí)行率得到顯著提高（從0 提升至100%）。鼻顱底手術(shù)患者多為短期留置導(dǎo)尿患者。證據(jù)實施前，護士很少向患者及家屬解釋留置導(dǎo)尿管管理的相關(guān)問題，且針對部分患者及家屬提出的置管不適主訴未予以相應(yīng)關(guān)注和處理。證據(jù)應(yīng)用后，護士對留置導(dǎo)尿管維護管理知識的宣教主動性增強，有利于促進患者依從性提升，也有助于減輕患者導(dǎo)尿管不耐受等情況[27-28]。

6 小結(jié)

研究針對鼻顱底手術(shù)后短期留置導(dǎo)尿管的管理問題，通過檢索分析相關(guān)循證證據(jù)并應(yīng)用于臨床，有效改善了護士對留置導(dǎo)尿的管理行為、縮短了患者導(dǎo)尿管的留置時間，在未增加導(dǎo)尿管相關(guān)感染的情況下，有效促進了患者的舒適度提升。同時，相關(guān)證據(jù)的學習及應(yīng)用，進一步規(guī)范了臨床護理實踐，糾正了一些指南不推薦的做法（如不必要的膀胱沖洗、定期更換集尿袋、拔管前夾管等），有效提高了護理工作效率、減少了醫(yī)療成本、提升了臨床護理質(zhì)量。但由于此次研究證據(jù)應(yīng)用的對象僅涉及鼻顱底手術(shù)后短期留置導(dǎo)尿管的患者，且未設(shè)立對照組，可能會使研究結(jié)果有一定局限性，有待后續(xù)研究進一步在更廣泛研究對象中進行驗證。