胡長(zhǎng)春 黃佳玲 尚玉珊 黃婷婷 林健 謝健 袁勇貴

非自殺性自傷（nonsuicidal self-injury,NSSI）是指在沒(méi)有致命意圖的情況下故意傷害自己身體組織的行為[1]。流行病學(xué)研究表明，青少年NSSI的患病率高于成人[2]，總體終生患病率為19.4%～26.7%，女孩比男孩更常見(jiàn)（風(fēng)險(xiǎn)比1.72），尤其是在臨床樣本中[3]。目前NSSI被認(rèn)為是一個(gè)重要的公共衛(wèi)生問(wèn)題，不僅因?yàn)榛疾÷矢?，還因?yàn)镹SSI與幾種內(nèi)化和外化精神問(wèn)題有關(guān)，并且被認(rèn)為是自殺行為的有力預(yù)測(cè)因素[4]。情緒失調(diào)也稱(chēng)為情緒調(diào)節(jié)困難，包括情緒的感知、理解、反應(yīng)困難，以及沖動(dòng)控制困難、調(diào)節(jié)策略受限等方面。研究認(rèn)為情緒失調(diào)會(huì)加劇多種精神病理性行為，如焦慮、抑郁情緒以及自傷行為[5]。本研究以青少年心境障礙患者為研究對(duì)象，探索情緒失調(diào)對(duì)該群體非自殺性自傷行為的影響，為NSSI行為的早期識(shí)別和干預(yù)提供理論依據(jù)。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象選取2019年8月—2021年12月在浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬杭州市第一人民醫(yī)院臨床心理科就診的245例青少年心境障礙患者，排除未完成問(wèn)卷21例，共224例被納入當(dāng)前分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《國(guó)際疾病分類(lèi)》第10版（ICD-10）心境障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)；符合精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第5版（DSM-5）關(guān)于NSSI診斷標(biāo)準(zhǔn)（自傷天數(shù)≥5 d）納入NSSI組，否則納入非NSSI組。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往精神發(fā)育遲滯，患有精神分裂癥、遺傳性疾病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病、顱腦外傷等。本研究經(jīng)浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬杭州市第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批注號(hào)：2020-K021-01），獲得所有參與者及其父母或監(jiān)護(hù)人的知情同意書(shū)。

1.2 量表評(píng)定

1.2.1 NSSI評(píng)估采用渥太華自傷量表（Ottawa selfinjury scale,OSI）評(píng)估NSSI行為特征。該量表由一系列相互獨(dú)立的評(píng)定自傷行為方法、次數(shù)、動(dòng)機(jī)以及成癮特征和其他自傷行為特征分量表組成。目前該量表已被漢化，并適用于青少年群體[6]。

1.2.2 情緒失調(diào)評(píng)估采用情緒調(diào)節(jié)困難量表（difficulties in emotion regulation scale,DERS）評(píng)估情緒失調(diào)的水平，該量表包括36項(xiàng)自我報(bào)告條目，采用李克特5分制計(jì)分，1分為“幾乎沒(méi)有”，5分為“幾乎總是”，得分越高，說(shuō)明情緒調(diào)節(jié)困難越嚴(yán)重，情緒調(diào)節(jié)能力水平越低。該量表包括6個(gè)因子，分別為情緒反應(yīng)接受困難，目標(biāo)定向困難，沖動(dòng)控制困難，情緒知覺(jué)困難，調(diào)節(jié)策略使用困難和情緒理解困難[7]。本研究中DERS的Cronbach α系數(shù)為0.957。

1.2.3 情緒狀態(tài)評(píng)估采用漢密爾頓24項(xiàng)抑郁量表（Hamilton depression scale,HAMD-24）和漢密爾頓焦慮量表（Hamilton anxiety scale,HAMA）評(píng)估抑郁和焦慮情緒。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)；NSSI和其他因素間關(guān)系采用二元logistic回歸以及一元線(xiàn)性回歸分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況分析共納入門(mén)診或住院青少年心境障礙患者224例，年齡12～18（15.30±1.83）歲，78.6%為女性，受教育年限為6～13（9.54±1.97）年。主要精神病理學(xué)診斷為抑郁障礙（61.2%），其次為雙相情感障礙（19.2%）和其他心境障礙（19.6%）。伴有NSSI患者146例（65.2%），符合DSM-5 NSSI診斷標(biāo)準(zhǔn)103例（46.0%）。相比男孩（27.0%），女孩（51.1%）NSSI行為明顯增多（P＜0.01）。最常用的自傷方法包括切割（78.8%）、劃傷或刮擦（66.1%）、擊打（12.1%），超過(guò)2/3（67.5%）患者近1個(gè)月內(nèi)有自傷行為，自傷次數(shù)超過(guò)10次的近60%，見(jiàn)表1。

表1 伴與不伴NSSI青少年心境患者一般情況分析

2.2 伴與不伴NSSI青少年心境障礙患者DERS得分比較相比非NSSI組，NSSI組DERS評(píng)分總分和因子分均高于非NSSI組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 伴與不伴NSSI青少年心境障礙患者DERS得分比較（分）

2.3 NSSI與情緒調(diào)節(jié)困難多因素二元logistic回歸分析以NSSI為因變量，以DERS各因子作為自變量，同時(shí)將性別、年齡、焦慮水平、抑郁水平和診斷作為控制變量進(jìn)行二元logistic回歸，采用逐步分析法根據(jù)模型擬合指數(shù)和變量數(shù)量選取最佳模型。結(jié)果顯示情緒知覺(jué)困難（OR=1.167，P＜0.01）和沖動(dòng)控制困難（OR=1.082，P＜0.05）等DERS因子是NSSI獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素，性別（OR=2.992，P＜0.05）和焦慮情緒（OR=1.075，P＜0.05）也是獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素，見(jiàn)表3。

表3 NSSI與情緒調(diào)節(jié)困難多因素二元logistic回歸分析

2.4 NSSI與情緒調(diào)節(jié)困難多因素一元線(xiàn)性回歸分析以NSSI次數(shù)作為因變量，以DERS各因子作為自變量，同時(shí)將性別、年齡、焦慮水平、抑郁水平和診斷作為控制變量，進(jìn)行線(xiàn)性回歸分析。最終模型F（1，207）=10.699，P＜0.01，模型調(diào)整后R2=0.238，因變量預(yù)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)誤差為0.437，模型擬合良好。和二元logistic回歸結(jié)果一致，DERS量表的情緒知覺(jué)困難因子（β=0.229，P＜0.01）和沖動(dòng)控制困難因子（β=0.215，P＜0.01），以及性別（β=0.164，P＜0.01）和焦慮情緒（β=0.150，P＜0.05）為NSSI的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素，見(jiàn)表4。

表4 NSSI與情緒調(diào)節(jié)困難多因素一元線(xiàn)性回歸分析

3 討論

青少年精神障礙尤其是心境障礙群體中NSSI的發(fā)生率和嚴(yán)重程度遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于非臨床樣本，盡管目前關(guān)于NSSI危險(xiǎn)因素的研究越來(lái)越多，但多數(shù)集中在非臨床樣本。為更好地對(duì)NSSI進(jìn)行理論探討和防控，本研究以在精神科就診的青少年心境障礙患者為對(duì)象，控制性別和負(fù)性情緒等常見(jiàn)影響因素前提下探討情緒失調(diào)對(duì)NSSI的影響及其程度。

本研究發(fā)現(xiàn)，臨床樣本中患有心境障礙的青少年達(dá)到DSM-5頻發(fā)NSSI的患病率為46.0%，符合其他青少年精神病樣本中的患病率估計(jì)值（34.0%～62.5%）[8-9]。女孩的NSSI患病率更高，這與非臨床樣本的調(diào)查結(jié)果不同[10]。性別差異可能源于精神障礙的性別易感性，本研究中抑郁障礙為主要診斷類(lèi)型（61.2%），而抑郁障礙中女性占主導(dǎo)地位[11]。

心境障礙患者存在明顯的情緒失調(diào)。本研究發(fā)現(xiàn)，伴有NSSI的青少年DERS中6個(gè)維度分以及總分均高于非NSSI患者，可見(jiàn)伴有NSSI的青少年存在更加嚴(yán)重的情緒調(diào)節(jié)缺陷。既往研究發(fā)現(xiàn)抑郁情緒、性別以及精神病理學(xué)是NSSI的風(fēng)險(xiǎn)因素[12]，與本研究結(jié)果一致。二元回歸分析發(fā)現(xiàn)，情緒知覺(jué)困難和沖動(dòng)控制困難是NSSI的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素，而當(dāng)回歸模型中加入情緒調(diào)節(jié)困難時(shí)抑郁情緒則不再具有獨(dú)立預(yù)測(cè)能力（P＞0.05），提示情緒失調(diào)中和了抑郁情緒對(duì)NSSI的影響?？梢?jiàn)在NSSI中起至關(guān)重要作用的因素是情緒失調(diào)而不是抑郁，即NSSI的主要目的是情緒調(diào)節(jié)[13]。對(duì)于許多成人來(lái)說(shuō)，由于情緒調(diào)節(jié)能力較為完善，即使存在很高的負(fù)面情緒也不會(huì)采用NSSI等不良的情緒調(diào)節(jié)手段；而青少年多數(shù)存在情緒調(diào)節(jié)缺陷，如情緒沖動(dòng)性高[14]、調(diào)節(jié)策略有限等[15]，在缺乏適應(yīng)性情緒調(diào)節(jié)技能的情況下，自傷行為可能會(huì)作為一種補(bǔ)償策略來(lái)應(yīng)對(duì)壓倒性的情緒。表現(xiàn)為利用自我傷害來(lái)分散自己的痛苦[16]，重新獲得控制感和自我效能感。

本研究針對(duì)伴有NSSI行為的青少年情緒水平和情緒失調(diào)維度進(jìn)行了評(píng)估，具有一定臨床價(jià)值和實(shí)際意義。通過(guò)干預(yù)青少年NSSI，使患者具備有效調(diào)節(jié)和表達(dá)情緒的技能，改變適應(yīng)不良的認(rèn)知和行為（例如辯證行為療法）來(lái)促進(jìn)健康的情緒調(diào)節(jié)[17]，從而減少NSSI等不良的情緒調(diào)節(jié)手段。

綜上所述，本研究收集患有心境障礙青少年臨床樣本，探索情緒失調(diào)和NSSI行為的關(guān)系，利用情緒失調(diào)的沖動(dòng)控制困難和情緒知覺(jué)困難維度對(duì)NSSI有獨(dú)立預(yù)測(cè)作用。未來(lái)的研究可突破當(dāng)前研究中的橫斷面設(shè)計(jì)，加強(qiáng)縱向設(shè)計(jì)，同時(shí)考慮其他可能的風(fēng)險(xiǎn)因素（如應(yīng)激性生活事件、童年不良經(jīng)歷等），使研究數(shù)據(jù)更加客觀(guān)并具有說(shuō)服力。