劉源輝 葉林強 黃冬梅

廣州中醫(yī)藥大學附屬東莞醫(yī)院 1 急診科 2 骨科， 廣東省東莞市 523000

孟氏骨折是指尺骨上1/3骨折合并橈骨小頭脫位，多發(fā)于青壯年及小兒，直接或間接暴力均可引發(fā)[1]。其主要臨床表現(xiàn)有外傷后肘部及前臂腫脹，移位明顯者可見尺骨成角或凹陷畸形；肘關節(jié)前外或后外方可摸到脫出的橈骨頭；前臂旋轉受限；腫脹嚴重摸不清者局部壓痛明顯[2]。臨床治療孟氏骨折的方法較多，若骨折發(fā)生后3周內未得到及時有效治療，會發(fā)展成陳舊性孟氏骨折，易引發(fā)多種并發(fā)癥，如橈骨頭再脫位、神經麻痹及異位骨化等，不利于肢體功能的恢復[3]。孟氏骨折兼具骨折和脫位，治療較為復雜，若治療過程中不能兼顧二者則會導致預后效果不佳，治療難度較大，因此，其治療的關鍵在于尺骨骨折的解剖復位及固定，并根據(jù)患兒的年齡及骨折具體情況選擇具體的治療方案[4-5]。因此，本文中以孟氏骨折患兒為觀察對象，探討閉合復位結合彈性釘內固定術對兒童孟氏骨折患兒肢體功能的影響，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2019年4月—2021年4月在本院接受治療的孟氏骨折患兒70例，根據(jù)治療方式不同分為對照組(n=31)和觀察組(n=39)。所有患兒均為新鮮骨折，且均為閉合性骨折。對照組男21例，女10例；年齡3～14歲，平均年齡(7.36±1.37)歲；Bado分型：Ⅰ型(伸直型)23例，Ⅱ型(屈曲型)5例，Ⅲ型(內收型)3例；致傷原因：摔傷26例，車禍傷5例；2例合并橈神經損傷。觀察組男25例，女14例；年齡3～13歲，平均年齡(7.18±1.41)歲；Bado分型：Ⅰ型(伸直型)27例，Ⅱ型(屈曲型)7例，Ⅲ型(內收型)5例；致傷原因：摔傷34例，車禍傷5例；3例合并橈神經損傷。本研究無Ⅳ型(特殊型)病例，經醫(yī)院倫理委員會批準，且所有患兒家屬均已簽署知情同意書。

1.2 方法 對照組予以保守治療(手法復位石膏外固定治療)，遵循斷端沿著和移位相反方向進行的復位原則。Ⅰ型(伸直型)和Ⅲ型(內收型)骨折復位方法為，取仰臥位，肩關節(jié)外展，肘關節(jié)屈曲(<90°)，一個助手握住上臂進行合手牽引，另一個助手握住腕部，兩人輕輕用力進行對抗牽引，手術醫(yī)師兩拇指按橈骨小頭脫垂方向反方向用力指壓還納，同時助手逐漸繼續(xù)屈曲，將前臂置于旋后位。X 線透視下，看到橈骨小頭復位后，手術醫(yī)師用虎鉗將肘關節(jié)外側夾住，將拇指放置在橈骨小頭前，其余四指放置在橈骨小頭后側，用拇指和其他四指抓住橈骨小頭完成捏合固定，X線片示尺骨骨折被動牽引復位，此時用兩條石膏條成45°～60°位置將肘關節(jié)塑型固定。2周后，將石膏位置調節(jié)至90°位置將肘關節(jié)再固定。Ⅱ型(屈曲型)骨折復位方法與此相反，于患肢伸直中復位，前臂旋前，手術醫(yī)師用拇指由后外向前推壓橈骨小頭，復位完成后將肘關節(jié)用石膏條固定在伸直位(150°左右)，2周后，將石膏位置調節(jié)至90°，4周后進行拍片檢查，由骨折愈合情況決定去石膏，進行被動、主動肘關節(jié)屈伸前臂的旋轉功能訓練。

觀察組給予閉合復位結合彈性釘內固定術治療，患兒全麻或臂叢神經阻滯麻醉，先給予患兒手法復位，方法同對照組，復位成功后，保持復位狀態(tài)不變，Ⅰ型(伸直型)C型臂X線機透視下見橈骨頭及肱骨遠端軟骨，橈骨小頭向前方脫位，予手法整復橈骨小頭脫位，維持肘關節(jié)屈曲旋后位再次透視見肱橈關節(jié)對位良好，術者兩人手法整復尺骨上段骨折，復位成功后在左尺骨近端鷹嘴下約1.5cm行1cm切口，切開皮膚及筋膜，用骨錐開孔，選擇2.0mm彈性髓內針，折彎頭端，從骨孔緩緩鉆入尺骨髓腔內直至尺骨遠端，C臂透視下見骨折端對位對線好，髓內針位置正確，折斷皮外髓內針，埋入皮下處理，沖洗切口，依次縫合切口各層，包扎術口，傷肢石膏托外固定。Ⅱ型(屈曲型)、Ⅲ型(內收型)骨折彈性釘入釘方向與尺骨髓腔夾角分別向背側、橈側傾斜5°左右，彈性釘尾部折彎剪斷包埋在皮外，用長臂石膏托固定4～6周?；純盒g后定期復查患肢X線片，由骨折愈合情況決定在3～5周將彈性釘拔出，用石膏托繼續(xù)固定1周，然后指導患兒進行被動、主動肘關節(jié)屈伸前臂的旋轉功能訓練。

1.3 觀察指標 (1)兩組治療后肢體功能情況。治療4周后檢測兩組患兒的患肢功能，包括肘關節(jié)屈伸活動度和肘關節(jié)旋轉活動度。(2)并發(fā)癥發(fā)生情況。包括針尾激惹癥狀、延遲愈合、畸形愈合、骨化性肌炎、骨筋膜室綜合征等。

2 結果

2.1 兩組治療后肢體功能情況 治療后觀察組肘關節(jié)屈伸活動度和肘關節(jié)旋轉活動度均優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組治療后肢體功能情況比較

2.2 并發(fā)癥 觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率(10.26%)低于對照組(29.03%)，組間差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.026，P=0.045<0.05)。見表2。

表2 兩組并發(fā)癥比較[n(%)]

3 討論

孟氏骨折是由意大利的一位醫(yī)學者加以描述的骨折類型，是指在尺骨近端1/3處發(fā)生骨折，同時合并橈骨干骺端前脫位的損傷，其發(fā)生率約占全身骨折的0.8%，對患兒生活造成嚴重的影響[6]。孟氏骨折多由直接或間接暴力所致，臨床中易出現(xiàn)誤診或漏診，若治療不及時，會導致肘關節(jié)畸形和活動障礙加重，影響患兒的身心健康。在臨床上對于治療孟氏骨折采取早診斷、早治療的原則，并且在適當?shù)臅r機選擇一種合理有效的治療方案是至關重要的。

手法復位石膏外固定治療是傳統(tǒng)臨床上最為常用的保守治療方案，具有操作簡單、治療費用低等優(yōu)勢，但是由于這種方式固定不穩(wěn)定，加上患兒年齡較小，易動，依從性較差，后期很容易因為激烈運動和不恰當?shù)淖藙輰е鹿钦鄄课辉俅螐桶l(fā)，出現(xiàn)脫位、錯位等情況，逐漸將孟氏骨折轉換為陳舊性骨折，導致患兒一些關節(jié)功能退化，影響患兒正常生活。如此往往需要進行二次手術，增加治療難度和患兒的手術創(chuàng)傷及經濟負擔[7]。

近年來，隨著內固定器械的先進發(fā)展，手術方案的精進及人們對自身健康意識的提高，孟氏骨折逐步趨向于手術治療。而閉合復位結合彈性釘內固定術治療采取切開復位內固定法，可以將骨折部位恢復至最佳狀態(tài)，達到恢復關節(jié)功能的作用，從而增強橈骨頭和尺骨骨折復位后的穩(wěn)定性，避免橈骨頭再脫位和尺骨骨折再移位，降低術后不良并發(fā)癥，提高臨床治療效果。通過閉合復位，對患兒骨折周圍骨膜的損害小，同時，無須擴髓針即可進入髓內，對髓內破壞輕微，便于患兒骨折的愈合。患兒術后無須長時間外固定，且外固定松緊適度，無明顯不適感，有利于縮短患兒住院時間，患兒出院后也不需要密集拍片復查，對患兒的學習及生活影響小[8]。

對于治療孟氏骨折的目的是恢復肘關節(jié)與尺橈骨間的解剖關系，治療后使尺骨與橈骨可同時得到應力刺激進而同步發(fā)育，防止畸形愈合，影響關節(jié)活動和關節(jié)的正常功能。部分學者認為，手法復位石膏外固定即可達到治療孟氏骨折的目的。也有學者研究指出，手法復位外固定是早期治療新鮮孟氏骨折的首選方式[9]。筆者于臨床實踐中總結，孟氏骨折采用保守治療能取得較好的復位效果，但一些首次手法復位滿意者，也會因患兒不配合或腫脹消退導致外固定失效、松弛，進而使復位的尺骨骨折移位，橈骨頭再脫位，形成陳舊性孟氏骨折，增大治療難度。如果手法復位滿意，患兒為穩(wěn)定尺骨骨折，則可采取保守治療，在治療期間，需要定期進行X線片檢查和外固定松緊度，防止發(fā)生骨筋膜室綜合征或(和)骨折再移位；而對于手法復位不佳，不穩(wěn)定性尺骨骨折或橈骨頭復位不滿意者，手術治療是必要的。傳統(tǒng)切開復位接骨板固定術雖能達到治療效果，但其創(chuàng)傷大，預后瘢痕明顯，因切開受到損傷的軟組織環(huán)境容易使骨折不愈合或延遲愈合。閉合復位結合彈性釘內固定術具有操作簡單、創(chuàng)傷小、固定可靠、住院時間短、對肌肉和肌腱的損傷較小等優(yōu)點，同時彈性髓內釘易于拔除，防止二次手術的創(chuàng)傷，有利于患兒術后早期功能鍛煉和關節(jié)功能的恢復?，F(xiàn)階段研究結果顯示，手術治療是治療尺骨完全骨折的孟氏骨折的安全方法，能夠很好地維持關節(jié)和骨折穩(wěn)定。國內學者研究指出，獲得肱橈關系持續(xù)穩(wěn)定復位是治療兒童新鮮孟氏骨折的關鍵，而保證尺骨骨折的持續(xù)穩(wěn)定復位滿意是BadoⅠ、Ⅱ及Ⅲ型孟氏骨折實現(xiàn)該目標的關鍵。尺骨的理想復位標準是尺骨骨折端無成角或前后方向上成5°以內的角，無側方移位、無側方成角及無旋轉[10]。

本文結果顯示，治療后觀察組肘關節(jié)屈伸活動度和肘關節(jié)旋轉活動度均優(yōu)于對照組，說明采用閉合復位結合彈性釘內固定術治療孟氏骨折能夠促進患肢關節(jié)功能的恢復。通過閉合復位彈性釘內固定患兒可較早進行功能鍛煉，早期功能鍛煉過程中，有效避免長期固定—關節(jié)僵硬—痛苦恢復的鍛煉過程，提高了患兒和家長康復的信心[11]。彈性髓內釘是一種適用于兒童骨骼生物力學特征的微創(chuàng)內固定治療系統(tǒng)，經由干骺端的插入點、骨折部位的弧形彎曲和骨內支點，實現(xiàn)髓內三點支撐，可抵抗骨折的角力、軸向壓縮力和旋轉力。通過彈性釘撬撥復位和配合石膏托外固定使骨折斷端能夠維持良好的對位對線關系，有效避免骨再次移位。閉合復位結合彈性髓內釘對骨折周圍骨膜的傷害小，針進入髓內時，不需再次擴髓，對髓內產生的破壞微小，利于骨折的愈合。本文結果顯示，觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，說明采用閉合復位結合彈性釘內固定術治療孟氏骨折可有效降低并發(fā)癥的發(fā)生率，促進患肢良好愈合。多數(shù)患兒年齡較小，對治療的依從性較差，不予以配合，手法復位外固定效果欠佳，易引發(fā)繼發(fā)骨折再次移位或脫位，導致多種并發(fā)癥的發(fā)生，嚴重影響治療效果[12]。

綜上所述，臨床在治療孟氏骨折中采用閉合復位結合彈性釘內固定術的臨床效果更顯著，能夠促進患肢肢體功能的恢復，減少并發(fā)癥的發(fā)生率，值得推廣。