馬 晶 高 潔 孫志軍 陳韻岱

1 解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心心內(nèi)科，北京市 100853； 2 河北省人民醫(yī)院心內(nèi)科

心臟康復(fù)是心血管疾病治療領(lǐng)域除外科手術(shù)、介入治療及藥物治療以外的治療手段。在近些年的臨床實(shí)踐及研究中顯示，心臟康復(fù)可以控制心臟疾病相關(guān)癥狀，改善心肺耐力及社會(huì)心理狀態(tài)，并可以明顯改善預(yù)后，受到多國心血管疾病治療指南推薦[1-2]。因此，心臟康復(fù)在世界各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中快速發(fā)展，現(xiàn)已成為心內(nèi)科領(lǐng)域不容忽視的亞?？啤?/p>

隨著中國社會(huì)人口老齡化進(jìn)程加速及心血管疾病防控形勢日益嚴(yán)峻，國內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及心血管疾病人群對(duì)心臟康復(fù)的需求明顯升高。心臟康復(fù)中心在2015年前僅有不足十家醫(yī)院開展[3]，中國康復(fù)學(xué)會(huì)的調(diào)查數(shù)據(jù)顯示2016年已有數(shù)百家醫(yī)院開展了心臟康復(fù)服務(wù)。在心臟康復(fù)中心建設(shè)過程中，心臟康復(fù)?？迫瞬庞绕涫菍？漆t(yī)師的人才短缺問題日益突顯，成為心臟康復(fù)亞專科發(fā)展的最大的桎梏。我國醫(yī)學(xué)教育體系中沒有心臟康復(fù)?？漆t(yī)師的培訓(xùn)體系，目前從業(yè)人員多為心內(nèi)科醫(yī)師、康復(fù)科醫(yī)師或全科醫(yī)師自學(xué)。心臟康復(fù)專業(yè)人才的培養(yǎng)正處于實(shí)踐與發(fā)展的初步階段，完善并加快心臟康復(fù)?？漆t(yī)師的培養(yǎng)體系建設(shè)以滿足康復(fù)需求顯得尤為重要。因此，解放軍總醫(yī)院自2016年即開始心臟康復(fù)?？漆t(yī)師的?？婆囵B(yǎng)，在多年的實(shí)踐中，總結(jié)了一套行之有效的方法。本文通過介紹我院心臟康復(fù)專科醫(yī)師短期培訓(xùn)體系的內(nèi)容及方案，以期為構(gòu)建符合我國國情的心臟康復(fù)?？漆t(yī)師培訓(xùn)方案提供參考。

1 心臟康復(fù)?？漆t(yī)師培訓(xùn)模式的探索和實(shí)踐

?？迫瞬排囵B(yǎng)是保證心臟康復(fù)這一新興學(xué)科健康快速發(fā)展的最重要的基礎(chǔ)[4]。目前國內(nèi)醫(yī)學(xué)院校尚無心臟康復(fù)專業(yè)及課程體系，因此目前?？婆囵B(yǎng)主要依靠繼續(xù)教育。?？漆t(yī)師培訓(xùn)是醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育的重要組成部分，是在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基礎(chǔ)上培養(yǎng)獨(dú)立、規(guī)范從事專科工作醫(yī)師的重要途徑，在國際醫(yī)學(xué)界有廣泛共識(shí)和長期實(shí)踐[5]。心臟康復(fù)?？婆嘤?xùn)將有助于培養(yǎng)?？萍寄埽?guī)范臨床診療路徑，為心臟康復(fù)學(xué)科發(fā)展、提高醫(yī)療水平提供巨大的人才儲(chǔ)備。

解放軍總醫(yī)院心血管內(nèi)科具備完善的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)和?？婆嘤?xùn)體系，自2016年開始將心臟康復(fù)?？漆t(yī)師納入?？婆嘤?xùn)，至今已培養(yǎng)心臟康復(fù)?？漆t(yī)師一百四十余名，培訓(xùn)學(xué)員經(jīng)過3個(gè)月或6個(gè)月的專科培訓(xùn)，深入學(xué)習(xí)了領(lǐng)域內(nèi)的理論知識(shí)及最新進(jìn)展，熟練掌握了心臟康復(fù)臨床技能。學(xué)員結(jié)業(yè)后在各級(jí)心臟康復(fù)機(jī)構(gòu)順利組建了心臟康復(fù)團(tuán)隊(duì)，在新業(yè)務(wù)啟動(dòng)及后續(xù)臨床和科研工作開展方面發(fā)揮了重要的作用，受到醫(yī)療機(jī)構(gòu)各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)的認(rèn)可和贊賞。

2 心臟康復(fù)?？婆嘤?xùn)學(xué)員構(gòu)成及特點(diǎn)

心臟康復(fù)為新型學(xué)科，由于我國沒有標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)體系，導(dǎo)致目前心臟康復(fù)從業(yè)醫(yī)師的來源比較復(fù)雜，較常見的?？漆t(yī)師分別來自心血管內(nèi)科、康復(fù)科與全科醫(yī)學(xué)。以解放軍總醫(yī)院心血管內(nèi)科單中心培訓(xùn)的心臟康復(fù)醫(yī)師的學(xué)科分布為例，其中約70%來自心內(nèi)科專業(yè)，約25%的醫(yī)師來自康復(fù)醫(yī)學(xué)專業(yè)，約5%來自全科醫(yī)學(xué)專業(yè)。不同專業(yè)的醫(yī)師在從事心臟康復(fù)臨床工作時(shí)有不同的特點(diǎn)，其中心內(nèi)科醫(yī)師較為熟悉心血管疾病患者的診斷及藥物、介入等治療手段，尤其對(duì)患者進(jìn)行心臟康復(fù)治療的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估較為精準(zhǔn)，對(duì)于心臟康復(fù)實(shí)施過程中緊急情況的急救經(jīng)驗(yàn)豐富，但由于專業(yè)知識(shí)積累的限制，對(duì)于運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)的生理、病理生理等運(yùn)動(dòng)治療的原理了解不夠深入，對(duì)于保證運(yùn)動(dòng)處方執(zhí)行的有效性及趣味性方面較為欠缺；康復(fù)科醫(yī)師對(duì)于運(yùn)動(dòng)治療各要素的實(shí)施均有較豐富的經(jīng)驗(yàn)，但對(duì)于心血管內(nèi)科疾病風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估及把控經(jīng)驗(yàn)較少；全科醫(yī)師擅長心血管疾病危險(xiǎn)因素的控制及慢性病管理，但對(duì)于心血管?？萍膊〉目祻?fù)治療風(fēng)險(xiǎn)判斷經(jīng)驗(yàn)不足，同時(shí)對(duì)于實(shí)施運(yùn)動(dòng)治療的經(jīng)驗(yàn)相對(duì)缺乏。

3 心臟康復(fù)專科培訓(xùn)內(nèi)容

運(yùn)動(dòng)康復(fù)是極為專業(yè)的學(xué)術(shù)領(lǐng)域，是集臨床醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)、運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)、健康科學(xué)、運(yùn)動(dòng)人體科學(xué)、心理學(xué)、體育學(xué)、社會(huì)學(xué)等學(xué)科發(fā)展起來的新興交叉學(xué)科。心臟康復(fù)作為運(yùn)動(dòng)康復(fù)領(lǐng)域更為精細(xì)的分類，需要心臟康復(fù)醫(yī)師以醫(yī)學(xué)為背景，以運(yùn)動(dòng)方法為手段，并且綜合協(xié)調(diào)地應(yīng)用醫(yī)學(xué)、運(yùn)動(dòng)學(xué)、醫(yī)學(xué)生物工程、物理醫(yī)學(xué)、心理學(xué)乃至營養(yǎng)學(xué)等方法，對(duì)心血管疾病患者進(jìn)行綜合管理，使之盡可能地恢復(fù)正常或接近正常功能狀態(tài)，真正回歸家庭、回歸職業(yè)、回歸社會(huì)生活。

鑒于目前心臟康復(fù)從業(yè)醫(yī)師專業(yè)和培訓(xùn)經(jīng)歷的多樣性，解放軍總醫(yī)院心臟康復(fù)團(tuán)隊(duì)在大量調(diào)研和考察的基礎(chǔ)上，不斷打磨專科醫(yī)師培訓(xùn)體系的內(nèi)容，最后形成了“基礎(chǔ)和臨床并重、因材施教、個(gè)性化定制”的培訓(xùn)特色。

“基礎(chǔ)和臨床并重”是指在培訓(xùn)及帶教過程中不僅教授操作要領(lǐng)，同時(shí)融入了大量生化學(xué)、病理學(xué)、病理生理學(xué)、解剖學(xué)乃至診斷學(xué)等基礎(chǔ)學(xué)科知識(shí)，使學(xué)員能夠深入了解心臟康復(fù)相關(guān)技能的來龍去脈，提升自身的臨床和科研素質(zhì)。心臟康復(fù)專業(yè)知識(shí)繁多[6]，如何在教學(xué)中把基礎(chǔ)理論與臨床實(shí)踐聯(lián)系起來，培養(yǎng)學(xué)生臨床思維方式、提高臨床實(shí)踐能力是重點(diǎn)。

“因材施教，個(gè)性化定制”是在了解培訓(xùn)學(xué)員的專業(yè)背景并做測評(píng)的基礎(chǔ)上，分別安排側(cè)重不同學(xué)科的培訓(xùn)內(nèi)容。對(duì)于心內(nèi)科醫(yī)生，側(cè)重于預(yù)防學(xué)、運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)、健康科學(xué)、運(yùn)動(dòng)人體科學(xué)、心理學(xué)、體育學(xué)及社會(huì)學(xué)的培訓(xùn)；對(duì)于全科醫(yī)師，側(cè)重于對(duì)心內(nèi)科臨床診療、急救、運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)及運(yùn)動(dòng)人體科學(xué)、體育學(xué)等的培訓(xùn)；對(duì)于康復(fù)科醫(yī)師，側(cè)重于對(duì)心內(nèi)科臨床診療、危重癥急救、預(yù)防學(xué)的培訓(xùn)，對(duì)其應(yīng)加大心內(nèi)科疾病的治療、相關(guān)藥物及心電圖監(jiān)測等內(nèi)容比例。通過個(gè)性化培訓(xùn)內(nèi)容的學(xué)習(xí)，心臟康復(fù)?？漆t(yī)師有望掌握心臟康復(fù)評(píng)估技術(shù)、個(gè)性化運(yùn)動(dòng)處方的制定方法、運(yùn)動(dòng)康復(fù)療效評(píng)價(jià)策略及疾病管理等臨床技能，促進(jìn)其自身心臟康復(fù)治療技能與水平的提升，進(jìn)而在臨床實(shí)踐中更好地開展心臟康復(fù)[7]，使更多的心血管疾病患者通過規(guī)范的心臟康復(fù)治療改善臨床結(jié)局[8]。

4 心臟康復(fù)專科培訓(xùn)流程

在培訓(xùn)過程中更好、更快地掌握心內(nèi)科的理論知識(shí)及心臟康復(fù)實(shí)際技能是心臟康復(fù)專科醫(yī)師培訓(xùn)的目的。因此解放軍總醫(yī)院心臟康復(fù)培訓(xùn)體系重視教學(xué)活動(dòng)的實(shí)踐與探索，通過全面、系統(tǒng)、嚴(yán)格的理論知識(shí)和技能培訓(xùn)，使其達(dá)到合格的心臟康復(fù)?？漆t(yī)師資質(zhì)。

我院心臟康復(fù)?？漆t(yī)師培訓(xùn)分為3個(gè)月短期培訓(xùn)和6個(gè)月長期培訓(xùn)。其中3個(gè)月短期培訓(xùn)的目標(biāo)是掌握心臟康復(fù)的基本理論和研究進(jìn)展，掌握常見中低危心血管疾病患者的心臟康復(fù)基本技能；6個(gè)月長期培訓(xùn)的目標(biāo)在短期培訓(xùn)基礎(chǔ)上，要熟練掌握高危及疑難心血管疾病患者的心臟康復(fù)臨床流程，同時(shí)追蹤領(lǐng)域內(nèi)研究熱點(diǎn)，加強(qiáng)心臟康復(fù)領(lǐng)域科研的培訓(xùn)。3個(gè)月短期培訓(xùn)主要按照如下流程進(jìn)行：

第一階段：進(jìn)行相關(guān)理論知識(shí)學(xué)習(xí)+臨床見習(xí)觀摩，時(shí)長約為1個(gè)月。在心血管疾病相關(guān)臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)、康復(fù)醫(yī)學(xué)知識(shí)的教學(xué)中，著重增加心臟康復(fù)的內(nèi)容的教學(xué)，讓培訓(xùn)學(xué)員盡快掌握心臟康復(fù)相關(guān)知識(shí)，并了解其在心血管疾病治療體系中的作用及重要性，樹立完整、全面的心臟康復(fù)亞專科學(xué)科觀念。具體內(nèi)容包括：以傳統(tǒng)授課為基礎(chǔ)的LBL(Lecture-based learning)教學(xué)，每周進(jìn)行不少于3次的理論知識(shí)授課，同時(shí)結(jié)合以案例為基礎(chǔ)的CBL(Case-based learning)教學(xué)，其余時(shí)間均為臨床實(shí)踐觀摩教學(xué)，包括在心臟無創(chuàng)檢測中心學(xué)習(xí)心電圖識(shí)別，在心內(nèi)科監(jiān)護(hù)室了解危重癥心血管疾病的搶救，在門診康復(fù)及院內(nèi)康復(fù)初步了解導(dǎo)致臨床流程。該培訓(xùn)階段可以加快學(xué)員對(duì)心臟康復(fù)知識(shí)的掌握和基本技能的初步掌握。第一階段培訓(xùn)結(jié)束時(shí)進(jìn)行相關(guān)理論知識(shí)考核，考核合格后進(jìn)入第二階段。

第二階段：臨床實(shí)習(xí)階段，時(shí)長約為一個(gè)半月。在經(jīng)過心臟康復(fù)資質(zhì)認(rèn)證的帶教老師指導(dǎo)下完成心臟康復(fù)評(píng)估與治療。根據(jù)心臟康復(fù)場所不同，分為院內(nèi)Ⅰ期心臟康復(fù)教學(xué)和門診Ⅱ期心臟康復(fù)教學(xué)，學(xué)習(xí)內(nèi)容也有所不同。門診心臟康復(fù)評(píng)估學(xué)習(xí)要求培訓(xùn)學(xué)員掌握體格評(píng)估(包括身高、體重、腰圍/臀圍、血壓、血糖測量)、禁忌證評(píng)估、心肺運(yùn)動(dòng)評(píng)估、心電圖監(jiān)測、量表評(píng)估、肌力評(píng)估、平衡性與柔韌性評(píng)估等。院內(nèi)心臟康復(fù)評(píng)估學(xué)習(xí)除掌握上述內(nèi)容外，更需學(xué)習(xí)結(jié)合患者目前疾病狀態(tài)、活動(dòng)能力、場所限制等制定個(gè)體化康復(fù)評(píng)估。心臟康復(fù)醫(yī)學(xué)是一門實(shí)踐性醫(yī)學(xué)，實(shí)習(xí)時(shí)，帶教老師可以讓學(xué)員參與運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)的具體實(shí)施，體會(huì)運(yùn)動(dòng)療法的實(shí)際應(yīng)用，使學(xué)員在臨床實(shí)踐中掌握運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)評(píng)定方法，領(lǐng)會(huì)制定個(gè)體化的運(yùn)動(dòng)處方、選擇運(yùn)動(dòng)類型、設(shè)定運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度、時(shí)間，并掌握運(yùn)動(dòng)中觀察的指標(biāo)和發(fā)生意外情況時(shí)的處理方法等技能。心臟康復(fù)治療方面要求學(xué)員根據(jù)康復(fù)對(duì)象的特點(diǎn)靈活掌握運(yùn)動(dòng)處方制定及對(duì)患者進(jìn)行個(gè)體化的運(yùn)動(dòng)康復(fù)。每名學(xué)員評(píng)估前均需掌握康復(fù)患者的病史、用藥情況及康復(fù)目的，教學(xué)過程中將問題式教學(xué)法PBL(Problem-based learning)與CBL相結(jié)合，可提升學(xué)員對(duì)問題的解決能力、自主學(xué)習(xí)能力以及學(xué)習(xí)動(dòng)力，加快學(xué)員的成長。第二階段培訓(xùn)結(jié)束時(shí)，帶教老師需根據(jù)培訓(xùn)學(xué)員平時(shí)表現(xiàn)給予打分。

第三階段：實(shí)際操作，時(shí)間約為半個(gè)月。培訓(xùn)學(xué)員要在帶教老師監(jiān)督下獨(dú)立進(jìn)行心臟康復(fù)評(píng)估、運(yùn)動(dòng)處方制定與康復(fù)治療，操作過程中帶教老師要及時(shí)指出其中不足之處、并給予糾正、補(bǔ)充。結(jié)束時(shí)對(duì)學(xué)員獨(dú)立完成的心臟康復(fù)評(píng)估、運(yùn)動(dòng)處方指定與康復(fù)治療進(jìn)行打分。最后綜合培訓(xùn)學(xué)員三個(gè)階段總體表現(xiàn)評(píng)估其是否具有獨(dú)立心臟康復(fù)資質(zhì)。

6個(gè)月長期培訓(xùn)體系的特點(diǎn)在于將第三階段實(shí)際操作階段延長至兩個(gè)半月，門診康復(fù)一個(gè)半月，院內(nèi)康復(fù)一個(gè)月，同時(shí)增加心臟康復(fù)進(jìn)展學(xué)習(xí)，文獻(xiàn)綜述、課題設(shè)計(jì)及實(shí)施等培訓(xùn)，確保每位學(xué)員在培訓(xùn)結(jié)束后能夠獨(dú)立進(jìn)行心臟康復(fù)醫(yī)師的臨床和科研工作。我院有多位心臟康復(fù)培訓(xùn)學(xué)員在6個(gè)月學(xué)習(xí)期滿時(shí)均有科研產(chǎn)出(撰寫一篇中文論文或SCI論文并發(fā)表)。

5 小結(jié)

?？漆t(yī)師培訓(xùn)是心臟康復(fù)醫(yī)師教育的重要組成部分，是培養(yǎng)高素質(zhì)?？迫藛T的必經(jīng)途徑，完善心臟康復(fù)專科培訓(xùn)制度及體系對(duì)提升整體心臟康復(fù)臨床醫(yī)療水平和質(zhì)量具有重大意義。我國心臟康復(fù)專培工作正處于起步階段，培訓(xùn)體系尚不完善，應(yīng)遵循循證醫(yī)學(xué)教育和人才成長規(guī)律，同時(shí)可借鑒國外先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，積極探索，在醫(yī)教協(xié)同、培訓(xùn)政策、基地管理、考核體系、師資管理等方面勇于創(chuàng)新開展。

本文通過介紹解放軍總醫(yī)院心臟康復(fù)專培教育體系，為心臟康復(fù)?？漆t(yī)師培養(yǎng)模式提供參考。相信隨著心臟康復(fù)專培工作的不斷實(shí)施，不斷發(fā)現(xiàn)問題，持續(xù)改進(jìn)，必將形成更加完整及科學(xué)的心臟康復(fù)?？婆嘤?xùn)體系。