龍格上海仲托網(wǎng)絡(luò)科技有限公司

2020年以來，基于“保費(fèi)低、門檻低、政府支持”三大主要特點(diǎn)，“惠民?！敝鸩竭M(jìn)入大眾視野。全國各地“惠民?！表椖考娂娚暇€，2020年被業(yè)界稱為“惠民保元年”，全年參保人數(shù)超過4000萬人，保費(fèi)超過50億元。

2021年6月2日，中國銀保監(jiān)會正式下發(fā)《中國銀保監(jiān)會辦公廳關(guān)于規(guī)范保險公司城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險業(yè)務(wù)的通知》，規(guī)范保險行業(yè)“惠民保”業(yè)務(wù)的開展。2021年，“惠民?！边M(jìn)一步快速發(fā)展，100多個“惠民?！表椖扛采w全國除新疆、內(nèi)蒙古和西藏以外的28個省份，200多個地級市累計參保超過1.4億人次，保費(fèi)超過140億元。

?表1 2021年參保人數(shù)60萬人以上的50個“惠民?！表椖?/p>

2022年，很多地方的“惠民?！表椖筷懤m(xù)進(jìn)入第二年或第三年，產(chǎn)品方案、運(yùn)營服務(wù)等各方面逐步走向成熟。同時，“惠民?！备嘧呦蛑形鞑康貐^(qū)，越來越多的地區(qū)開始關(guān)注新市民人群，可持續(xù)性也進(jìn)一步受到關(guān)注。

截至2022年8月31日，“惠民?！表椖扛采w省份在2021年基礎(chǔ)上又增加了內(nèi)蒙古，200多個地級市累計參保超過7500萬人，保費(fèi)超過70億元。

?表2 2022年前8個月參保人數(shù)25萬人以上的50個“惠民?！表椖?/p>

“惠民?！比鬅狳c(diǎn)及趨勢之一：中西部

2022年政府工作報告提出，要推動有效市場和有為政府更好結(jié)合，善于運(yùn)用改革創(chuàng)新辦法，激發(fā)市場活力和社會創(chuàng)造力；要堅持以人民為中心的發(fā)展思想，依靠共同奮斗，扎實(shí)推進(jìn)共同富裕。

“惠民?！弊鳛橐粋€現(xiàn)象級的創(chuàng)新型保險產(chǎn)品，其背后是商業(yè)保險參與多層次醫(yī)保體系的制度創(chuàng)新?！盎菝癖！币蚱洹暗烷T檻，高保障”的惠民保障設(shè)計，有助于為中低收入群體對沖醫(yī)療通脹和分?jǐn)偢哳~醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，從而促進(jìn)共同富裕的目標(biāo)達(dá)成。

從落地趨勢來看，“惠民?！碑a(chǎn)品逐漸呈現(xiàn)出從沿海城市向中西部城市鋪開的局面。2022年內(nèi)蒙古自治區(qū)也上線了兩款全轄版“惠民?！?，即“惠蒙保”和“內(nèi)蒙古惠民?！?，包頭市上線了“鹿城?！?。截至2022年8月31日，全國已上線的“惠民?！表椖窟_(dá)到115個，覆蓋了249個地級市。至此，全國沒有“惠民?！表椖扛采w的只有新疆和西藏兩個自治區(qū)。

據(jù)初步統(tǒng)計，中西部地區(qū)17個省份共上線了87個“惠民?！表椖?，覆蓋174個地級市，在全國項目總數(shù)的占比超過50%，參保人數(shù)超過3000萬人。其中四川省和廣西壯族自治區(qū)成為繼四大直轄市和廣東、浙江、江蘇、山東四個經(jīng)濟(jì)相對發(fā)達(dá)地區(qū)之后的“惠民保”熱土，是“惠民?！卑l(fā)展趨勢逐漸從沿海城市向中西部城市鋪開的又一縮影。

2020年以來，四川省的21個地級市中已有14個上線“惠民?！表椖?，包括成都、德陽、遂寧、雅安、眉山、自貢、宜賓、瀘州、內(nèi)江、廣元、南充、達(dá)州、廣安、攀枝花等。另外，眾安保險還通過支付寶平臺上線了一款全省版“惠民?！薄按ò脖！?，而四川省兩個比較大的地級市綿陽市和樂山市的“惠民?！表椖恳惨言谏暇€規(guī)劃之中。

2022年另一個熱點(diǎn)地區(qū)就是廣西壯族自治區(qū)，截至8月底，已有南寧、桂林、梧州、崇左、賀州、玉林、百色、河池、防城港、來賓共10個地級市上線“惠民保”項目，其中除南寧和桂林以外，其他8個都是2022年新上線的“惠民保”項目；同時，還有兩款全轄版“惠民?！薄盎莨鸨！焙汀鞍斯鸹菝癖！?，貴港市的“惠民保”也已在上線規(guī)劃之中。

在上述中西部地區(qū)中，還有一個特別突出的現(xiàn)象，就是除湖北、甘肅、云南以外的13個省份推出了全省版的“惠民?！表椖?。可以預(yù)見，未來中西部地區(qū)將有更多的地方上線“惠民?！表椖?，為更廣泛的民眾帶來普惠健康保障。

“惠民保”三大熱點(diǎn)及趨勢之二：新市民

2022年以來，各地“惠民保”產(chǎn)品在低門檻、低保費(fèi)、高保額的基礎(chǔ)上，增加了更多的保障內(nèi)容和服務(wù)項目。比如針對參保對象，越來越多的地區(qū)逐步開放了醫(yī)保個人賬戶支付保費(fèi)、增加CAR-T療法、擴(kuò)容特藥等，既有亮點(diǎn)，也有突破。

2022年3月，中國銀保監(jiān)會、人民銀行聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于加強(qiáng)新市民金融服務(wù)工作的通知》，鼓勵保險機(jī)構(gòu)加強(qiáng)與醫(yī)保部門合作，推動商業(yè)健康保險與基本醫(yī)療保險有效銜接，開發(fā)不與戶籍掛鉤的普惠型商業(yè)健康保險產(chǎn)品，提升商業(yè)健康保險覆蓋面，滿足新市民多層次、多樣化的健康保障需求。

?表3中西部地區(qū)的“惠民?！表椖可暇€情況

目前，我國新市民規(guī)模已高達(dá)3億人，他們雖然身在城鎮(zhèn)，但許多人卻沒有工作所在地的基本醫(yī)保，難以享受“惠民保”帶來的便捷保障。在中央提倡加強(qiáng)新市民金融服務(wù)工作的背景下，2022年的“惠民?！遍_始將新市民納入承保范圍，該升級之舉無疑在一定程度上解決了新市民醫(yī)療保障不足的痛點(diǎn)。

近期，部分地級市的“惠民保”業(yè)務(wù)正在啟動新一輪的承保續(xù)保工作，上海、杭州、廣州、長沙等多地陸續(xù)發(fā)布新版“惠民?！碑a(chǎn)品，這些產(chǎn)品都已將新市民納入保障人群。業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為，這既擴(kuò)大了“惠民?！钡膮⒈Ｈ巳?，又改善了“風(fēng)險池”人群分布，進(jìn)一步增強(qiáng)了普惠性和規(guī)模效應(yīng)。

據(jù)了解，由中國人壽、平安養(yǎng)老、太保壽險、人保財險等保險機(jī)構(gòu)共同參與的廣州市“穗歲康”項目，將非廣州市戶籍、持有居住證滿兩年人員納入?yún)⒈Ｈ巳?，推動醫(yī)療保障有效覆蓋至新市民群體，參保人數(shù)累計達(dá)9.3萬人。

為響應(yīng)浙江省共同富裕示范區(qū)建設(shè)，杭州“市民保2022”首次開放新市民參保，不論是務(wù)工、自主創(chuàng)業(yè)還是照顧孫輩、頤養(yǎng)天年，只要是在杭生活且有國內(nèi)其他省份基本醫(yī)保的參保人，都可以參?！笆忻癖?022”。

備受關(guān)注的“滬惠?！币呀Y(jié)束2022年的參保購買。2022版“滬惠?！币验_始將新市民納入?yún)⒈Ｈ巳?，除了全體參加上海市基本醫(yī)保的在保人員、參加上海市市民社區(qū)醫(yī)療互助幫困計劃的人員外，在上海部分大型企業(yè)（試點(diǎn)物流配送、外賣快遞等保供平臺企業(yè)）工作并參加當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險的務(wù)工人群也可參保。

2022版“滬惠?！钡男率忻袢后w主要面向在2022年抗擊新冠肺炎疫情中作出突出貢獻(xiàn)的物流配送、外賣快遞等行業(yè)試點(diǎn)企業(yè)的新市民，以“企業(yè)對接、個人自愿”原則將其納入。

2022年的“長沙惠民?！币矊π率忻耖_放參保，不限長沙本地醫(yī)保，真正突破地域限制，為生活在長沙的老百姓提供惠民保障。其“新市民”約定為在長沙市（含瀏陽市、寧鄉(xiāng)市、長沙縣）長期居住且在其他地區(qū)參與基本醫(yī)保的人員，理賠時需提供居住證或其他能證明其保險期間內(nèi)在長沙市（含瀏陽市、寧鄉(xiāng)市、長沙縣）居住的相關(guān)證明。

此外，平安養(yǎng)老險升級創(chuàng)新了福建“八閩?！碑a(chǎn)品，讓在閩的港澳臺新市民（尤其是臺胞）均可參保。目前，參保“八閩?！钡男率忻窭塾嬤_(dá)3.06萬人次，累計賠付26人次，賠付金額超35萬元。在積極保障新市民醫(yī)療健康的同時，“八閩?！币捕ㄏ驗樾率忻裰械娜鮿萑后w和特殊行業(yè)群體提供各類健康服務(wù)，引導(dǎo)他們了解健康知識，提高健康素養(yǎng)，養(yǎng)成良好的健康生活習(xí)慣。

?表4 2022年全國15個當(dāng)?shù)匦率忻窨蓞⒈５摹盎菝癖！表椖壳闆r

截至2022年8月31日，據(jù)“眾托幫”不完全統(tǒng)計，已有15個“惠民?！表椖恐С中率忻袢巳簠⒈＃采w地級市以上區(qū)域達(dá)54個，初步預(yù)估新市民人群參保數(shù)量超過3000萬人，為“惠民?！痹鎏砹诵碌幕盍?。

擴(kuò)大保障人群是“惠民保”未來發(fā)展的趨勢之一。拓展新市民參保“惠民?！表椖浚环矫嬗欣谔岣邊⒈Ｂ?，另一方面為保險惠及新市民作出有效示范。可以預(yù)見，2022年下半年及未來2至3年，全國各地一定會有越來越多的“惠民?！表椖繉⑿率忻袢巳杭{入投保范圍。

“惠民保”三大熱點(diǎn)及趨勢之三：可持續(xù)

可持續(xù)性是關(guān)于“惠民?！庇懻摰囊淮蠼裹c(diǎn)。目前，絕大多數(shù)的“惠民?！碑a(chǎn)品，由于在設(shè)計之初就沒有將利潤空間作為主要考量內(nèi)容，加之有些地方政府對產(chǎn)品的保障和價格有一定要求，部分項目在前期測算中甚至還存在一定虧損，再加上產(chǎn)品的營銷推廣費(fèi)用、后期的服務(wù)成本等，如此一來，這類項目難以實(shí)現(xiàn)盈利。

需要強(qiáng)調(diào)的一點(diǎn)是，“惠民?！北举|(zhì)上依然屬于商業(yè)保險范疇，只是其以“銜接醫(yī)保、突破目錄、補(bǔ)償大病”的普惠產(chǎn)品定位，獲得了政策上的支持，以低成本實(shí)現(xiàn)以當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)保參保人為主要人群的批量承保，而且其重點(diǎn)吸引低收入、高齡、既往癥群體投保?！盎菝癖！边M(jìn)一步發(fā)展的關(guān)鍵在于如何擴(kuò)大投保面。

有業(yè)內(nèi)專家表示，一方面，基于對基本醫(yī)保起補(bǔ)充作用的初衷，“惠民?！北仨氁掀栈葸@一原則，投保價格需讓大部分市民承擔(dān)得起。因此，“惠民保”難以通過提高保費(fèi)擴(kuò)大籌資規(guī)模，其規(guī)模擴(kuò)張主要是依賴參保率的提高。另一方面，在投保門檻上，“惠民?！辈淮嬖谀挲g、職業(yè)、健康狀況等限制，大部分“惠民?！敝灰髤⒈Ｈ送侗．?dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險即可，這意味著對保險公司來說要承擔(dān)更多的賠付風(fēng)險。中再壽險報告顯示，全國“惠民?！碑a(chǎn)品60歲以上人群整體占比約為35%。

以北京、上海、廣州、深圳四大城市為例，北京“普惠健康?！北ＹM(fèi)為195元/年，2022版“滬惠?！北ＹM(fèi)為129元/年，深圳政府重疾險為39元/年，廣州“穗歲康”為180元/年。上述產(chǎn)品保障范圍不同，價格也不盡相同，但整體來看均遵循了普惠性原則。數(shù)據(jù)顯示，“惠民?！眳⒈Ｂ食掷m(xù)提升，2021年上市的項目平均參保率為9.1%，較2020年4.2%的參保率提高4.9個百分點(diǎn)。

不過從當(dāng)前各地的“惠民保”經(jīng)營狀況來看，有的城市“惠民?！被蛎媾R虧損。例如，2021年推出的上海“滬惠?！北M管首年參保人數(shù)高達(dá)739萬人次，但累計理賠金額已高達(dá)7.5億元，占總保費(fèi)收入的88.25%；深圳政府重疾險除了在2017年、2018年賠付壓力有所緩解外，在其經(jīng)營的五年時間里，其余年份賠付率均高于100%。

總的來看，“惠民?！痹谄栈菖c高參保率定位下似乎存在難以兼顧盈利的風(fēng)險，“保本微利”也成為各地“惠民?！卑l(fā)展的主流思路。

業(yè)內(nèi)普遍表示，我們在要求“惠民?！备菝竦耐瑫r，還須關(guān)注其賠付率較高的問題?！盎菝癖！蔽磥淼淖畲筇魬?zhàn)肯定是項目可持續(xù)的問題，如果非健康人群的參保人持續(xù)積累，賠付率持續(xù)走高，從長期來看項目或?qū)⒉豢沙掷m(xù)。

有專家認(rèn)為，“惠民?！笔欠窨沙掷m(xù)，主要取決于三個因素：參保率、定價策略以及后續(xù)的服務(wù)管理。其中，影響參保率高低的最直接因素是與基本醫(yī)療保險的對接關(guān)系。如果對接比較緊密，比如直接從職工的醫(yī)保個人賬戶中劃扣，或者是在基本醫(yī)保參保的同時進(jìn)行“惠民?！钡睦U費(fèi)，參保率會比較高。

我們認(rèn)為，“惠民?！弊鳛槎鄬哟吾t(yī)療保障體系的重要一環(huán)，是應(yīng)對當(dāng)下與未來醫(yī)保收支壓力和個人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)的重要手段，若能實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展將使多方受益。而要實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展，從運(yùn)營方利益獲取角度來看，一方面需要滿足普惠民眾的需求，另一方面需要保證運(yùn)營“惠民?！钡碾U企能實(shí)現(xiàn)一定的盈利。

?表5 2021—2022年18個“惠民?！表椖繀⒈＜袄碣r情況統(tǒng)計

?表6 2022年上半年10個“惠民?！表椖繀⒈＜袄碣r情況統(tǒng)計

從保險公司角度來看，賠付率過高會影響保險公司的參與積極性。保險公司追求可持續(xù)發(fā)展，未來需要在如何使“惠民?！表椖慷▋r更精準(zhǔn)方面發(fā)力，逐漸擴(kuò)大“惠民?！睗B透率和提升產(chǎn)品續(xù)保率。

筆者建議，要探索建立“惠民?！蹦夸洐C(jī)制，更好地發(fā)揮基本醫(yī)保的補(bǔ)充作用；醫(yī)保數(shù)據(jù)和商保數(shù)據(jù)要互聯(lián)互通，在規(guī)范數(shù)據(jù)采集應(yīng)用、規(guī)范連接的準(zhǔn)入主體和形式、明確醫(yī)保數(shù)據(jù)對接主體和險企數(shù)據(jù)對接主體的同時，提升醫(yī)保數(shù)據(jù)的開放度，通過應(yīng)用保險科技促進(jìn)有序互聯(lián)共享。

以廣東深圳為例，作為與基本醫(yī)療保險對接最緊密的城市，其初期扣費(fèi)模式類似于“半強(qiáng)制”的自動加入：投保資金從個人賬戶集體劃扣，若個人賬戶超過上年度社會平均工資5%，由醫(yī)保局統(tǒng)一劃扣進(jìn)行集體投保；醫(yī)保局向每個參保人發(fā)送投保短信提醒，如果參保人不同意，回復(fù)短信“N”，則不投保。也有業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為，個人賬戶劃扣的方式存在很大挑戰(zhàn)，尤其是合規(guī)性問題需要得到解決。

特別需要警惕的是，一方面，項目參保人數(shù)過少會讓保費(fèi)資金池規(guī)模不足，承保機(jī)構(gòu)難以把控風(fēng)險，產(chǎn)品的運(yùn)營成本也難以有效攤薄，甚至?xí)a(chǎn)品引入“死亡螺旋”；另一方面，隨著政府對“惠民?！钡膮⑴c程度提高，對賠付率作出較高的要求，部分城市明確要求賠付率要達(dá)到85%～95%的水平，這給支付端帶來壓力。在部分項目參保率相對較低、又有高賠付率要求的情況下，“惠民保”如何可持續(xù)發(fā)展的問題尤其引人關(guān)注。

客觀來看，“惠民?！钡目沙掷m(xù)性確實(shí)是有挑戰(zhàn)的，但其正在往精細(xì)化管理的方向發(fā)展，各參與方需努力提高管理服務(wù)效率，增強(qiáng)風(fēng)險控制能力。其中籌資、支付和服務(wù)三方面是切入點(diǎn)?；I資可持續(xù)實(shí)現(xiàn)更高的續(xù)保率，支付更有效率進(jìn)而精準(zhǔn)控費(fèi)，服務(wù)有感化以加深參保人的獲得感，降低脫落率，尤其是對未發(fā)生過理賠的參保人。

如何解決籌資？需要提升參保率來“開源”以及加強(qiáng)運(yùn)營管理來“節(jié)流”，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)經(jīng)營平衡。籌資效率取決于產(chǎn)品設(shè)計本身，要看產(chǎn)品是否能滿足用戶需求，定價是否更精準(zhǔn)，符合當(dāng)?shù)蒯t(yī)療支出水平和實(shí)際醫(yī)療保障需求。而政府支持下的醫(yī)保個賬開放，也會對參保率有明顯的促進(jìn)。更進(jìn)一步來說，個賬支持是讓“惠民?！睆囊豢钌虡I(yè)產(chǎn)品轉(zhuǎn)為政企結(jié)合、覆蓋面更廣的補(bǔ)充醫(yī)療保險產(chǎn)品的好方式，有利于產(chǎn)品長期可持續(xù)發(fā)展。

以前籌資預(yù)算比較多的時候，保險公司的經(jīng)營相對會粗放一些?，F(xiàn)在很多城市對運(yùn)營費(fèi)用加強(qiáng)控制，或者對賠付有要求，又要達(dá)到比較高的參保率，只有10%或者15%的錢用以解決籌資推廣的問題，投產(chǎn)比要求更高，必然要求經(jīng)營方式上更精細(xì)一些。

在支付端，“惠民?！毙枰诨鸸芾砩蠈?shí)現(xiàn)有效控費(fèi)，解決基金應(yīng)該支付什么（劃定支付范圍）、支付多少（控制支付價格）和怎么支付（管控支付行為）這三個問題。

在服務(wù)端，“惠民?！毙枰獓@醫(yī)療醫(yī)藥，做好更有感知的服務(wù)：加強(qiáng)與客戶之間的連接與互動，提升客戶黏性；有針對性地為大眾設(shè)計一些高頻且真正有價值的健康管理服務(wù)，比如家庭醫(yī)生、三高共管等，使保障能夠覆蓋更大的參保人群。

未來，一個城市可能最終只會剩下一個所謂的官方“惠民?！?，且必然是以共保體的組成方式去承保項目，政府參與程度更深，同時對賠付率也會有一定的要求。

筆者認(rèn)為，在帶病體可保可賠的保障形式下，“惠民保”參保率在15%～30%區(qū)間、賠付率在60%～80%區(qū)間，可能是各個參與方都會覺得比較舒服的一個狀態(tài)，既不至于籌資太少，參保人也會有較好的獲得感。