秦善春 張錦錦 王柯妮 李洪濤

（1天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院空港醫(yī)院醫(yī)務(wù)部 天津 300308；2天津市第三中心醫(yī)院肝膽外科 天津 300170）

疾病診斷相關(guān)分組（Diagnosis-Related Groups，DRG）正式誕生于20世紀(jì)60年代末的美國(guó)。國(guó)內(nèi)上世紀(jì)80年代末開始DRG的初步研究。2017年，《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見》（國(guó)辦發(fā)〔2017〕55 號(hào)）要求推進(jìn)按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)，探索建立DRG付費(fèi)體系。2018年國(guó)家醫(yī)保局成立，在2019年聯(lián)合多部門印發(fā)《關(guān)于印發(fā)按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)城市名單的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2019〕34號(hào)），提出深化醫(yī)保支付方式改革，加快推動(dòng)DRG付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)工作。2021年，《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于推動(dòng)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見》（國(guó)辦發(fā)〔2021〕18號(hào)）提出深化醫(yī)保支付方式改革，推行以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，激活公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展新動(dòng)力。從本質(zhì)上講，DRG既能用于支付管理，也能用于預(yù)算管理，還能用于質(zhì)量管理，是一套醫(yī)療管理的工具。隨著我國(guó)老齡化的到來(lái)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金短期面臨收支平衡和長(zhǎng)期收支平衡的挑戰(zhàn)，引進(jìn)DRG這一管理工具，是有效控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，推動(dòng)建立公立醫(yī)院運(yùn)行新機(jī)制，實(shí)現(xiàn)醫(yī)?；既焦糙A和推進(jìn)分級(jí)診療，促進(jìn)服務(wù)模式轉(zhuǎn)變的重要手段[1,2]。本文分析了新醫(yī)改以來(lái)我國(guó)DRG領(lǐng)域的研究文獻(xiàn)，揭示這一領(lǐng)域的熱點(diǎn)主題和發(fā)展態(tài)勢(shì)，以期為今后的相關(guān)理論及實(shí)踐研究提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

在CNKI數(shù)據(jù)庫(kù)中以“DRG”及其中英文同義詞為主題詞進(jìn)行檢索，設(shè)定數(shù)據(jù)庫(kù)檢索規(guī)則：文獻(xiàn)分類選擇“醫(yī)藥衛(wèi)生科技”，時(shí)間限定為2009年4月至2022年4月，剔除主題詞為“背根神經(jīng)節(jié)（dorsal root ganglia）”“神 經(jīng) 病 理 性 疼痛”“背根節(jié)”的相關(guān)文獻(xiàn)。然后，根據(jù)關(guān)鍵字段進(jìn)行去重，人工篩查剔除非學(xué)術(shù)性文獻(xiàn)、與疾病診斷相關(guān)分組不相關(guān)文獻(xiàn)，最終納入文獻(xiàn)924篇。將納入文獻(xiàn)以Refworks格式導(dǎo)出，提取文獻(xiàn)年份、全部作者、期刊、關(guān)鍵詞、機(jī)構(gòu)、標(biāo)題等信息。

1.2 研究方法

檢索結(jié)果以Refworks格式導(dǎo)入COOC12.6軟件中進(jìn)行數(shù)據(jù)文獻(xiàn)計(jì)量分析，該軟件適用于數(shù)據(jù)分析、數(shù)據(jù)挖掘、數(shù)據(jù)可視化和知識(shí)圖譜繪制等復(fù)雜文獻(xiàn)分析，是近年來(lái)文獻(xiàn)計(jì)量與可視化分析常用軟件之一。從文獻(xiàn)年度發(fā)文量、期刊來(lái)源、發(fā)文機(jī)構(gòu)、高頻關(guān)鍵詞4個(gè)方面進(jìn)行可視化分析，對(duì)研究現(xiàn)狀、熱點(diǎn)主題及發(fā)展態(tài)勢(shì)等進(jìn)行深層次挖掘［3］。

2 結(jié)果

2.1 發(fā)文時(shí)間分布

2019年6月，我國(guó)正式啟動(dòng)按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)工作，國(guó)內(nèi)相關(guān)研究越來(lái)越活躍，年發(fā)文量快速增加，對(duì)2019年—2021年的年發(fā)文量進(jìn)行擬合，線性回歸方程決定系數(shù)R2為0.9992，擬合效果較好，從方程中可以看到我國(guó)DRG領(lǐng)域的年發(fā)文量增加高達(dá)80余篇（見圖1）。

圖1 新醫(yī)改以來(lái)我國(guó)DRG領(lǐng)域年發(fā)文量

2.2 期刊來(lái)源分布

新醫(yī)改以來(lái)我國(guó)DRG領(lǐng)域的論文分布在155種學(xué)術(shù)期刊中，其中《中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)》刊載相關(guān)論文最多，達(dá)114篇（見表1）。

表1 新醫(yī)改以來(lái)我國(guó)DRG領(lǐng)域年發(fā)文量

2.3 發(fā)文機(jī)構(gòu)分布

DRG相關(guān)論文出自837個(gè)發(fā)文機(jī)構(gòu)，發(fā)文機(jī)構(gòu)分布比較分散，高產(chǎn)機(jī)構(gòu)主要來(lái)自衛(wèi)生行政部門所屬研究機(jī)構(gòu)、三級(jí)綜合醫(yī)院和高校公共衛(wèi)生學(xué)院等。

2.4 高頻關(guān)鍵詞聚類

有些關(guān)鍵詞出現(xiàn)頻次很低，出現(xiàn)共現(xiàn)的幾率很低，沒有研究意義，因此本文選取詞頻≥10的關(guān)鍵詞作為高頻關(guān)鍵詞，經(jīng)計(jì)算獲得30個(gè)高頻關(guān)鍵詞。對(duì)高頻關(guān)鍵詞采用聚類分析中系統(tǒng)聚類法進(jìn)行聚類分析。根據(jù)聚類結(jié)果，歸納出6個(gè)主題類團(tuán)。計(jì)算出主題類團(tuán)的向心度和密度，繪制主題戰(zhàn)略坐標(biāo)圖（見圖2）。

圖2 新醫(yī)改以來(lái)我國(guó)DRG領(lǐng)域的主題戰(zhàn)略坐標(biāo)

主題戰(zhàn)略坐標(biāo)可以描述某一研究領(lǐng)域內(nèi)部聯(lián)系及領(lǐng)域間的相互影響，能判斷熱點(diǎn)主題的地位和發(fā)展階段［4］。橫坐標(biāo)為向心度，是衡量各主題類團(tuán)間的相互影響程度的指標(biāo)，向心度越大，則常常是學(xué)者們關(guān)注的焦點(diǎn)；縱坐標(biāo)為密度，是衡量某一研究主題內(nèi)部關(guān)聯(lián)強(qiáng)度的指標(biāo)，密度越大，則該主題趨向成熟。

第一象限核心研究主題。此象限中有2個(gè)類團(tuán)，表明類團(tuán)1績(jī)效評(píng)價(jià)體系、類團(tuán)2收付費(fèi)制度改革這2個(gè)主題與其他主題類團(tuán)關(guān)聯(lián)緊密，且這2個(gè)主題內(nèi)部聯(lián)系密切，研究較為成熟，生命力旺盛，具有遠(yuǎn)大的發(fā)展前景，是新醫(yī)改以來(lái)我國(guó)DRG研究領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)和核心主題。

第二象限獨(dú)立研究主題。只有類團(tuán)4DRG分組研究位于第二象限，此象限主題密度較高而向心度較低，總體來(lái)說(shuō)此象限主題類團(tuán)不是研究領(lǐng)域核心主題，但它們已被自成一體地研究過(guò)，發(fā)展很成熟。

第三象限邊緣研究主題。此象限中的主題密度和向心度都較低，說(shuō)明這些類團(tuán)主題內(nèi)部結(jié)構(gòu)松散，與其他研究主題的聯(lián)系也不緊密，沒有形成系統(tǒng)的理論體系，有待進(jìn)一步發(fā)展完善。類團(tuán)5病案管理位于此象限，病案管理是新醫(yī)改以來(lái)我國(guó)DRG領(lǐng)域的新興邊緣主題，現(xiàn)在正處于緩慢發(fā)展的階段，對(duì)它們研究有待進(jìn)一步深度挖掘。

第四象限潛力研究主題。此象限中的主題密度低，向心度較高，說(shuō)明其內(nèi)部結(jié)構(gòu)松散，自身發(fā)展尚不成熟，但是與其他主題類團(tuán)中的關(guān)鍵詞共現(xiàn)頻度高，表現(xiàn)活躍，是該領(lǐng)域重要的研究熱點(diǎn)。類團(tuán)2醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理和類團(tuán)6臨床路徑管理的相關(guān)研究具有一定的發(fā)展?jié)摿?，在發(fā)展中具有不確定性，只要關(guān)注度有所提高，研究力度有所加強(qiáng)，這一研究主題將會(huì)越來(lái)越重要。

3 討論

3.1 現(xiàn)狀分析

年發(fā)文量是衡量一個(gè)研究領(lǐng)域的研究熱度和趨勢(shì)的重要指標(biāo)[5]。隨著政策法規(guī)的不斷完善，我國(guó)學(xué)者對(duì)DRG存在的問(wèn)題提出不同看法與建議，擴(kuò)大研究的廣度與深度，使研究?jī)?nèi)容更加多元化。從2019年開始，文獻(xiàn)數(shù)量增長(zhǎng)明顯，2021年發(fā)文量最多，為281篇，2022年數(shù)據(jù)僅統(tǒng)計(jì)到4月30日，發(fā)文數(shù)量為106篇，發(fā)文總量仍呈逐年上升趨勢(shì)。新醫(yī)改以來(lái)共有155種學(xué)術(shù)期刊收錄該主題文獻(xiàn)，說(shuō)明DRG得到了越來(lái)越多的重視。在高產(chǎn)的機(jī)構(gòu)中國(guó)家衛(wèi)生健康委衛(wèi)生發(fā)展研究中心、北京大學(xué)第三醫(yī)院、華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院、華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院、首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院貢獻(xiàn)突出，對(duì)于推動(dòng)新醫(yī)改以來(lái)我國(guó)DRG研究起到重要作用。同時(shí)，全國(guó)各地衛(wèi)生行政部門所屬研究機(jī)構(gòu)、三級(jí)綜合醫(yī)院和高校公共衛(wèi)生學(xué)院也在開展DRG實(shí)踐研究，有助夯實(shí)我國(guó)DRG研究成果[6]。

3.2 戰(zhàn)略坐標(biāo)分析

收付費(fèi)制度改革、績(jī)效評(píng)價(jià)體系2個(gè)主題處于戰(zhàn)略坐標(biāo)圖第一象限，屬于核心研究主題。收付費(fèi)制度改革與其他主題普遍具有較強(qiáng)聯(lián)系，是新醫(yī)改以來(lái)我國(guó)DRG研究領(lǐng)域的首要主題，該主題具有很強(qiáng)的自我發(fā)展能力。醫(yī)保DRG支付方式改革是機(jī)制性改革，具有調(diào)節(jié)醫(yī)療服務(wù)行為、引導(dǎo)醫(yī)療資源合理配置的重要作用,對(duì)于我國(guó)探索和建立DRG支付體系形成具有重要意義[7]。DRG績(jī)效評(píng)價(jià)體系使醫(yī)院內(nèi)各科室績(jī)效變得具有可比性，在對(duì)不同醫(yī)院進(jìn)行績(jī)效評(píng)價(jià)時(shí)也具有良好效果，將有助于推動(dòng)醫(yī)院精細(xì)化管理、提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量以及提升學(xué)科能力，該主題密度最大，發(fā)展很成熟，且具有遠(yuǎn)大的發(fā)展前景[8]。基于DRG的醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理和臨床路徑管理是新醫(yī)改以來(lái)我國(guó)DRG研究領(lǐng)域的潛力研究主題，其與DRG的實(shí)際應(yīng)用有著廣泛聯(lián)系，是推行DRG改革的著力點(diǎn)，研究人員總結(jié)DRG收付費(fèi)模式下醫(yī)院精益管理的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，通過(guò)規(guī)范醫(yī)院診療流程和行為、實(shí)施醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控與評(píng)價(jià)、合理控制診療費(fèi)用等推進(jìn)DRG工作的運(yùn)行，確保DRG政策的平穩(wěn)實(shí)施[9-11]。這兩個(gè)主題向心度較高，表現(xiàn)活躍，有可能演變?yōu)樵擃I(lǐng)域研究的重要主題，具有強(qiáng)大的發(fā)展?jié)摿?，但密度較低，尚不成熟。國(guó)內(nèi)上世紀(jì)80年代就開始DRG分組研究，通過(guò)經(jīng)典統(tǒng)計(jì)方法以及結(jié)合專家知識(shí)建立DRG模型，已被自成一體的研究過(guò)，發(fā)展很成熟。病案管理主題相比其他主題較少被關(guān)注，屬于DRG推行過(guò)程中需要長(zhǎng)期探索的實(shí)踐性課題。住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)是DRG分組的主要依據(jù)，其中主要診斷與編碼尤為重要，因此DRG付費(fèi)的實(shí)施對(duì)醫(yī)院病案管理工作提出了更高的要求。目前，醫(yī)師主要診斷選擇能力、編碼員編碼水平有限，病歷整體質(zhì)量不高，一定程度上阻礙了DRG的實(shí)施。該主題處于新興邊緣和緩慢發(fā)展階段，目前只進(jìn)行初步的理論探討。

4 小結(jié)

綜合以上分析，新醫(yī)改以來(lái)我國(guó)DRG研究發(fā)展迅速，研究主題可分為6類，從各研究主題的結(jié)構(gòu)及變化趨勢(shì)看，與成熟應(yīng)用的管理體系有較大差距，只有2個(gè)研究主題處于表征研究成熟度的第一象限，大部分主題位于學(xué)科研究邊緣區(qū)域的第三象限以及成熟度較低的第四象限。因此，我國(guó)DRG領(lǐng)域的研究還有很大的發(fā)展空間，應(yīng)對(duì)其進(jìn)行深入研究，保障我國(guó)DRG健康發(fā)展。