郭武棟 劉夢娜 潘 偉 艾丹丹 許 倩 李 雪 陳金榆

（1首都醫(yī)科大學國家醫(yī)療保障研究院 北京 100037；2國家衛(wèi)生健康委衛(wèi)生發(fā)展研究中心 北京 100044）

過去幾十年，不斷增加的醫(yī)療支出給世界大多數(shù)國家的政府帶來沉重的財政負擔。為進一步對衛(wèi)生技術的準入、管理、定價、報銷、淘汰等決策環(huán)節(jié)提供支持，須建立更加完善的證據(jù)整合和價值論證體系[1]，這一需求促進了衛(wèi)生技術評估（HTA）理論研究及其應用的快速發(fā)展[2,3]。完整HTA流程的周期需要12個月—24個月，在現(xiàn)實決策環(huán)境下，HTA很難完全滿足不同利益相關方（如決策者、患者、衛(wèi)生機構(gòu)、衛(wèi)生行業(yè)管理人員以及衛(wèi)生專業(yè)人員）的決策需求?？焖傩l(wèi)生技術評估（RHTA）方法學可以在切實可靠證據(jù)的基礎上加速整個評估過程，評估過程需要3個月—6個月，可以更好地滿足決策需求，逐漸被很多國家和地區(qū)在決策環(huán)節(jié)應用。本研究對RHTA在加拿大等幾個國家的應用進行介紹。

1 RHTA介紹

1.1 HTA與RHTA的定義

衛(wèi)生技術是為預防、診斷或治療醫(yī)學病癥、提升健康狀況、提供康復服務或組織其他醫(yī)療活動而開發(fā)的一種干預措施,具體包括藥物、生物制劑、設施、設備和其他用品、醫(yī)療和手術程序、公共衛(wèi)生項目、支持系統(tǒng)以及組織和管理系統(tǒng)[4]。

HTA方法學包括完整HTA以及快速HTA（RHTA）。衛(wèi)生技術評估(HTA)以循證醫(yī)學為基礎，融合衛(wèi)生經(jīng)濟學、社會學、醫(yī)學倫理學以及其他相關學科的原理和方法，全面系統(tǒng)地評估衛(wèi)生技術的有效性、安全性、經(jīng)濟性等綜合價值[5]。

RHTA是一種證據(jù)整合方法，能夠在短時間內(nèi)整合現(xiàn)有的真實世界數(shù)據(jù)與相關文獻資料，從而評估技術安全性、有效性、經(jīng)濟性和其他關鍵信息，以支持快速決策[6]。RHTA的需求多由決策者提出，方法和流程與HTA大致相同：（1）明確評估問題及目的；（2）制定研究策略；（3）文獻檢索及篩選；（4）證據(jù)合成及質(zhì)量評價；（5）形成評估報告；（6）結(jié)論推廣及后效評價。

1.2 HTA與RHTA的區(qū)別

HTA的完整周期通常需要12個月—24個月的評估時間[7]，評價質(zhì)量較高，周期較長。RHTA能夠快速收集與整合證據(jù)，整個評估過程需要3個月—6個月。RHTA是一個新興的HTA方法學分支，既可以滿足不同利益相關方的各種需求，也能夠通過快速文獻審查和現(xiàn)有數(shù)據(jù)分析來加速和簡化過程[7]。以文獻檢索為例，RHTA首先選取相關性最強、質(zhì)量最佳的系統(tǒng)評價文獻。若未檢索到系統(tǒng)評價文獻，可選擇高質(zhì)量的原始研究、指南、經(jīng)濟性分析、非臨床研究等。除數(shù)據(jù)庫及灰色文件檢索外，專家咨詢也是信息來源之一。除文獻證據(jù)外，RHTA的另一個重要特點是可以通過對現(xiàn)有真實世界數(shù)據(jù)進行提煉分析，形成真實世界證據(jù)。RHTA是一種基于完整HTA和系統(tǒng)評估的方法學，既能夠滿足決策的需要，又能夠適應時間和資源的限制。

2 RHTA在全球范圍的應用

由于RHTA及時性強且成本相對較低，越來越多的國家或地區(qū)采用RHTA進行相關決策支持[8]。

2.1 加拿大

2002年，加拿大國家衛(wèi)生藥物和技術局（CADTH）[9]發(fā)現(xiàn)決策者的高時效性需求與完整HTA所需時間過長之間存在矛盾，于2005年啟動快速響應服務（RRS），通過系統(tǒng)檢索評估健康技術（如藥物、醫(yī)療設備、診斷測試或牙科手術等）的綜合價值。該服務提供幾種快速響應產(chǎn)品，這些產(chǎn)品是CADTH所能提供的最快、最靈活的產(chǎn)品（見表1）。完成評估報告所需的時間是靈活的，且可以與評估服務請求者協(xié)商[10]。到目前為止，CADTH已經(jīng)產(chǎn)出涵蓋不同衛(wèi)生技術領域的上千份快速響應報告，平均每年產(chǎn)出30份—40份快速響應報告，報告直接發(fā)布在官網(wǎng)中，以滿足加拿大各地多類型決策者的需求[11]。

表1 CADTH快速響應產(chǎn)品

CADTH的快速響應過程一般有五個步驟，包括向CADTH提交請求、細化請求、準備報告、向請求者提交報告以及在CADTH網(wǎng)站上公開報告。用于快速評估的方法根據(jù)特定請求的目的、范圍和時間線的不同而有所差異。例如，參考文獻列表中所采用的方法包括有限的文獻檢索、研究主題遴選（1名研究人員）、內(nèi)部草稿審查和關鍵信息研判等。

2.2 英國

1999年，英國國家醫(yī)療衛(wèi)生服務體系（NHS）建立國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（NICE）。該機構(gòu)是國家級的衛(wèi)生研究管理與評估機構(gòu)，資金來源于NHS，主要職責是評估衛(wèi)生技術市場準入和提供臨床診治指南。

2017年4月，NICE推 出 快速通道評估（FTA），專門用以評審具有高成本效益的新技術，旨在使用更少的資源得出穩(wěn)健的評審結(jié)果，耗時約32周，且NHS承諾在FTA發(fā)布后的30天內(nèi)撥付資金。企業(yè)可以申請選用FTA作為藥品申請報銷的評審流程，通過FTA得出的結(jié)論與標準評審得出的結(jié)論具有同等效力。

2.3 新加坡

新加坡衛(wèi)生技術有效性中心（ACE）是新加坡的國家衛(wèi)生技術評估機構(gòu)，由衛(wèi)生部于2015年成立，旨在通過衛(wèi)生技術評估支持政策制定者、臨床醫(yī)生和患者做出更好的決定。ACE產(chǎn)出的藥品評估報告提交給衛(wèi)生部藥品咨詢委員會（DAC）審議，提出是否推薦進入醫(yī)保的意見。新加坡藥品評估流程主要分為三個步驟，為主題遴選、技術評估以及決策（見圖1）。對預算影響較小的藥物(每年小于100萬新幣)或已經(jīng)有仿制藥獲得的藥物，可做快速評估（不需要進行本土的藥物經(jīng)濟學評價）。對預算影響適中的藥物(每年在100萬至200萬新幣之間)，將根據(jù)每個藥品的臨床療效和成本估算的不確定性情況，進行快速評估或完整評估?？焖僭u估流程見圖2。

圖1 新加坡藥品評估流程圖

圖2 新加坡快速評估流程

2.4 愛爾蘭

HTA納入決策流程始于2006年，其使用場景受愛爾蘭醫(yī)藥衛(wèi)生保健協(xié)會（IPHA）和醫(yī)療服務局（HSE）的協(xié)議管轄。自2009年以來，愛爾蘭要求所有新藥首先接受RHTA，這一過程通常需要2周—4周，內(nèi)容包括臨床數(shù)據(jù)和預算影響的初步評估，但不包括成本效益。RHTA的潛在結(jié)果通常是自動報銷建議和進行完整HTA請求中的一種[2]，前者通常意味著藥物并不昂貴，而且可能物有所值，而后者通常意味著高昂的成本和重大的預算影響。在實踐中，一半的新藥被要求進入完整HTA流程，使得該系統(tǒng)更有效率且更具成本效益。一份愛爾蘭的RHTA案例研究表明，RHTA通過保留充分的科學嚴謹性減輕了及時決策的負擔[12]。

RHTA能夠在非常有限的時間內(nèi)充分顯示效果，滿足決策要求。在人類新病原體新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）流行病演變的背景下，愛爾蘭衛(wèi)生信息和質(zhì)量管理局（HIQA）在短短幾周內(nèi)對檢測嚴重急性呼吸系統(tǒng)綜合征冠狀病毒2（SARS-CoV-2）的替代診斷檢測方法進行了RHTA評估。

2.5 中國

中國CNKI數(shù)據(jù)庫顯示，從2014年開始，RHTA文獻研究明顯增多，主要應用于藥品評價領域，并用于支持政府及醫(yī)院的藥物選擇和排除的相關決策。對于政府部門來說，采納RHTA能夠快速了解某項衛(wèi)生技術的安全性、有效性、經(jīng)濟性、創(chuàng)新性及公平性，為決策提供證據(jù)支持。國家層面的決策者也會參考RHTA結(jié)果，根據(jù)研究團隊對關鍵參與者的訪談，部分藥物采用RHTA方法學進行評估和評審，以期提供一些循證的初步參考。

在《國家基本藥物目錄》遴選過程中，相關部門對部分有爭議藥品進行RHTA，為目錄遴選提供了快速有力證據(jù)。例如，2018年，國家衛(wèi)生健康委對水飛薊素等藥品進行RHTA，并將結(jié)果應用至《國家基本藥物目錄》決策環(huán)節(jié)。在《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》調(diào)整工作中，在藥品評審環(huán)節(jié)，專家通過對評審藥品的安全性、有效性、經(jīng)濟性、創(chuàng)新性、公平性等信息進行綜合評審，輔助醫(yī)保決策。對于醫(yī)院藥劑部門來說，采納RHTA能夠強化藥劑師參與新藥篩選的專業(yè)能力，加快醫(yī)院藥劑處方的開發(fā)，以及滿足臨床需求。例如，為助力試點醫(yī)院的采購決策，北京大學第三醫(yī)院對沙格列汀治療2型糖尿病的臨床療效、不良反應和可負擔性進行快速評估[13]，并將RHTA原則納入醫(yī)院層面的藥品決策。通過RHTA產(chǎn)生的快速、精確的證據(jù)與結(jié)論非常符合快速有效決策的要求。

3 研究結(jié)論

在國際上，RHTA主要應用于藥品領域，目前也逐漸擴展到醫(yī)療器械和耗材等領域。RHTA在我國尚處于起步階段，在方法規(guī)則、應用范圍、人才培養(yǎng)、政策轉(zhuǎn)化等方面發(fā)展力度還不足。根據(jù)我國的發(fā)展實際和存在問題，建議圍繞以下幾個方面展開。

3.1 規(guī)范RHTA程序

以政策需求為導向，以政策建議產(chǎn)出為目標，規(guī)范評估過程，明確評估路徑，制定RHTA操作指南。另外，RHTA強調(diào)時效性，需同期設計動態(tài)隨訪，不斷更新研究結(jié)果。

3.2 擴展RHTA應用范圍

為一步輔助決策，未來需要擴寬RHTA的應用范圍，逐步由藥品擴展到醫(yī)療耗材、手術、公共衛(wèi)生干預等多個領域。此外，鼓勵在醫(yī)療診斷技術、大型設備、臨床檢驗等領域醫(yī)院準入及醫(yī)保準入管理中參考引入RHTA，減輕決策負擔。

3.3 加快人才隊伍建設

增強RHTA研究人員的長效培養(yǎng)機制，提高評估技術水平。鼓勵研究者開展國際交流與合作，不斷增強研究能力，擴大國家交流“朋友圈”。

3.4 提高RHTA數(shù)據(jù)支撐

加快我國真實世界數(shù)據(jù)庫建設，為后期RHTA研究提供可靠的數(shù)據(jù)支持。倡導建立國家或地區(qū)的患者登記庫，加強不同地區(qū)公立醫(yī)院的數(shù)據(jù)開放和共享機制建設，建立RHTA共享數(shù)據(jù)庫，形成及時、高質(zhì)量的數(shù)據(jù)保障體系。

3.5 提高決策轉(zhuǎn)化水平

相關決策部門積極將研究結(jié)果引入政策制定，形成公正客觀的評估成果轉(zhuǎn)化機制，提高RHTA決策轉(zhuǎn)化程度，加速RHTA研究成果的快速轉(zhuǎn)化。