范其鵬 李浩銘

（1山東省醫(yī)療保險(xiǎn)基金稽核中心 濟(jì)南 250000；2中國人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司山東省分公司 濟(jì)南 250000）

為緩解看病貴這一難題，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高藥品可及性，近年來國家持續(xù)開展醫(yī)保準(zhǔn)入藥品價(jià)格談判（以下簡稱國談），各省也在國家政策指導(dǎo)下，相繼開展省級(jí)藥品談判（以下簡稱省談）。本文梳理2016年—2019年國家和山東省出臺(tái)的醫(yī)保談判藥品相關(guān)政策，研究山東省醫(yī)保談判藥品政策制定情況及實(shí)施現(xiàn)狀，并提出改進(jìn)建議。

1 材料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源及提取

本文收集2016年—2019年國家和山東省開展的醫(yī)保準(zhǔn)入藥品價(jià)格談判相關(guān)數(shù)據(jù)信息。（1）山東省公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)談判藥品的采購信息、部分藥品供應(yīng)商銷售記錄；（2）國家、山東省醫(yī)保談判藥品相關(guān)政策文件、實(shí)施情況及總結(jié)報(bào)告。

1.2 數(shù)據(jù)分析方法

1.2.1 政策文獻(xiàn)分析。通過中國知網(wǎng)、萬方等中文數(shù)據(jù)庫，對(duì)談判藥品相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行檢索，了解我國和山東省醫(yī)保談判藥品政策、實(shí)施情況等信息。

1.2.2 數(shù)據(jù)分析。（1）分析工具。使 用Stata 16.0、SPSS 23.0和Excel對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行整理分析。（2）分析方法。采用中斷時(shí)間序列法，分析談判藥品政策實(shí)施前、后藥品的到貨量是否存在顯著性差異，用以評(píng)價(jià)政策的實(shí)施效果。將政策實(shí)施時(shí)間設(shè)為干預(yù)點(diǎn)，以政策干預(yù)前數(shù)據(jù)作為政策實(shí)施前參照，政策干預(yù)后數(shù)據(jù)作為政策實(shí)施后效果，以藥品到貨數(shù)據(jù)為分析指標(biāo)，模擬中斷時(shí)間序列分析模型（式1）。

式（1）中因變量Yt表示在不同的時(shí)間段內(nèi)（一個(gè)自然月）藥品的到貨量，自變量T1、T2分別代表政策實(shí)施前、實(shí)施后的時(shí)間序列，取值范圍為1—n，表示第1至第n個(gè)月；I表示干預(yù)情況，即是否實(shí)行談判藥政策，政策實(shí)施前I=0，政策實(shí)施后I=1；εt代表隨機(jī)誤差；β1表示干預(yù)前因變量的變化趨勢，即在談判藥品政策實(shí)施前，藥品采購量的變化；β3表示干預(yù)后與干預(yù)前因變量變化的差值，β1+β3表示干預(yù)后因變量的變化，即談判藥品政策實(shí)施后，藥品采購量的變化；β2表示干預(yù)點(diǎn)瞬間因變量的水平變化，即在談判藥品政策實(shí)施之后，采購量的水平變化；顯著性檢驗(yàn)α=0.1。

2 談判藥品落地情況

2.1 談判藥品納入醫(yī)保目錄情況

在國談開始前，山東省率先開展了省談。山東省分別在2016年12月和2018年7月談判納入18種和14種藥品（見表1）。2019年，山東省共有85種藥品納入基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)藥品目錄，剔除重復(fù)后實(shí)際納入目錄范圍藥品為67種。其中，18種在省談后進(jìn)入國談目錄，35種僅進(jìn)入國談目錄，14種僅進(jìn)入省談目錄。

表1 國家、山東省經(jīng)價(jià)格談判納入醫(yī)保目錄藥品數(shù)量

2.2 談判藥品采購情況

2.2.1 采購種類。統(tǒng)計(jì)顯示，2016年—2019年，山東省醫(yī)保談判藥品種類呈逐年上升趨勢，采購種類從47種增加至65種，增幅為38.3%。其中，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)增幅62.50%，零售藥店增幅120.0%（見表2）。隨著采購種類增加，患者使用談判藥品的可及性得到有效提升。

表2 2016年—2019年山東省公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)及零售藥店采購的談判藥品種類數(shù)

2.2.2 采購總額。2016年—2019年，山東省談判藥品采購總額呈上升趨勢，零售藥店渠道增幅明顯（見表3）。隨著國家談判政策施行，有效提升了公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店采購積極性。

表3 2016年—2019年山東省公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)及零售藥店談判藥品采購總額情況（單位：億元）

2.2.3 采購總量。國家談判藥品“雙通道”用藥保障機(jī)制，促進(jìn)了公立醫(yī)院機(jī)構(gòu)和零售藥店采購總量的提升（見表4）。2016年—2019年，山東省談判藥品采購總量呈逐年上升趨勢，從83.1萬盒增加至370.5萬盒，增幅345.8%。相較于2016年，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)采購總量增長4.67倍，零售藥店采購總量增長3.49倍。

表4 2016年—2019年山東省公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)及零售藥店談判藥品采購總量情況（單位：萬盒）

采購量的增長與談判藥品政策實(shí)施有較大相關(guān)性，以公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)為例分析，2016年—2019年公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)采購總量排名前3位的藥品為替格瑞洛片、銀杏內(nèi)酯注射液和富馬酸替諾福韋二吡呋酯片。對(duì)這3種藥品采購總量進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，其采購總量中斷時(shí)間序列模型均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p＜0.05），即在無其他政策影響下，談判藥品政策實(shí)施后3種藥品的采購總量呈顯著上升趨勢（p＜0.001），說明政策的實(shí)施促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)提升了采購傾向性（見表5、圖1）。

表5 中斷時(shí)間序列模型檢驗(yàn)結(jié)果

圖1 政策實(shí)施對(duì)談判藥品采購量的影響

2.2.4 配送時(shí)間。談判藥品配送時(shí)間間隔呈逐年縮短趨勢。2016年—2019年公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)談判藥品配送時(shí)間間隔分別為29.0天、28.3天、24.0天和13.2天，2019年較2016年縮減54.5%，有助于增強(qiáng)藥品可及性。

3 藥品談判政策對(duì)患者用藥可及性和可負(fù)擔(dān)性的影響

為統(tǒng)計(jì)藥品談判政策對(duì)患者用藥情況的影響，本文選取2016年—2019年四次談判中，時(shí)間最近的國家談判（2018年9月份）開展藥品可及性和患者可負(fù)擔(dān)性分析。

3.1 藥品可及性情況

隨著談判藥品價(jià)格下降，可選擇的藥品種類增多，患者可獲得談判藥品數(shù)量呈上升趨勢，藥品可及性有效提升。以肺惡性腫瘤為代表分析，肺惡性腫瘤患者談判藥品可選擇種類從2016年的5種增加到2019年的9種，采購量逐年增長，年人均可獲得藥品數(shù)量在談判后出現(xiàn)明顯提升（見表6）。

表6 2016年—2019年山東省主要惡性腫瘤治療相關(guān)藥品采購量（單位：盒）

3.2 藥品可負(fù)擔(dān)性

從2019年前三季度基本醫(yī)保報(bào)銷數(shù)據(jù)看，17種癌癥談判藥品報(bào)銷人次、報(bào)銷金額數(shù)逐步提升，報(bào)銷比例較為穩(wěn)定，報(bào)銷總額為2.74億元，占藥品總費(fèi)用的60.6%，次均減輕患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)4489元，患者可負(fù)擔(dān)性逐步增強(qiáng)（見表7）。

表7 2019年山東省17種抗癌藥物使用及報(bào)銷情況

4 討論

為了進(jìn)一步提高談判藥品的用藥可及性，提升患者用藥可負(fù)擔(dān)性，本研究提出如下建議。

4.1 加強(qiáng)醫(yī)保藥品目錄管理，全面推進(jìn)藥品集采工作落地

醫(yī)保部門要加強(qiáng)醫(yī)保藥品目錄管理，將定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理配備使用談判藥品納入?yún)f(xié)議管理內(nèi)容。同時(shí)，應(yīng)根據(jù)地方醫(yī)?；鸪惺苣芰?、患者用藥習(xí)慣和藥品更新?lián)Q代周期等因素，對(duì)醫(yī)保藥品目錄進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。綜合考慮新版目錄藥品增減、結(jié)構(gòu)調(diào)整、支付標(biāo)準(zhǔn)變化以及實(shí)際用藥量等因素，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度醫(yī)保總額做出合理調(diào)整，保障患者基本用藥需求。

4.2 深化“雙通道”制度建設(shè)，完善藥品監(jiān)督管理機(jī)制

持續(xù)深化“雙通道”制度建設(shè)，增強(qiáng)零售藥店補(bǔ)充作用，激發(fā)藥店資源活力，豐富談判藥品采購種類。依托物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，探索“互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院+藥店”聯(lián)合開方取藥模式，藥品通過物流直接配送至患者病房或家中，提升患者購藥便利性。建立藥品監(jiān)督機(jī)制，保障藥品供應(yīng)能力，加強(qiáng)合理用藥監(jiān)督，對(duì)藥品供應(yīng)、存儲(chǔ)、使用等開展鏈條式管理，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)、責(zé)任醫(yī)師、定點(diǎn)藥店的用藥行為，確保藥品合理流通和使用。