★ 李香香（陽春市中醫(yī)院 廣東 陽春 529600）

有關(guān)流行病學調(diào)查發(fā)現(xiàn)肥胖人群每年罹患糖尿病的發(fā)病率是8.4%～12.5%，是非肥胖人群的2倍[1］，截至2010年我國糖尿病患病率已達9.7%，已成為世界上糖尿病患病人數(shù)最多的國家[2］。有研究顯示，我國龐大的2型糖尿病患病群體中，有75%～80%的患者合并有腹型肥胖[3］，形勢十分嚴峻[4-5］。雖然現(xiàn)代西醫(yī)降糖藥物降糖療效顯著，甚至能夠做到精確調(diào)節(jié)血糖，然而針對于此類腹型肥胖患者的治療，大部分情況下還是只能從增加糖脂類能量物質(zhì)的代謝分解率入手。就目前來說，具有上述治療作用的藥物，其長期使用所產(chǎn)生的費用往往超出大部分患者的承受能力，并且治療難度的巨大以及臨床療效的不佳通常更在于患者自身。此類合并有腹型肥胖的糖尿病患者往往無法抑制其旺盛的食欲，對高糖高脂飲食的渴望，以及暴飲暴食等不良飲食行為，因而急需其他行之有效治療方法。

中醫(yī)藥具有多靶點、標本同治等治療特點，因此利用中醫(yī)藥治療糖尿病及其相關(guān)病變已是現(xiàn)代臨床研究的重點之一，當今已有不少研究結(jié)果表明，使用中醫(yī)藥的方法治療2型糖尿病合并腹型肥胖的患者，具有確切的臨床效果[6］。筆者經(jīng)過探究2型糖尿病合并腹型肥胖患者的致病緣由、病變過程以及相應的臨床特點，認為“脾氣虛損，濕邪阻滯”是該病的基本病機，從而使用具有“健脾益氣，祛濕導滯”作用的二陳平胃散辨證加減，臨床治療此類患者，療效確切。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

于2018年6月—2021年2月在我院門診或病房收治的2型糖尿病患者中，選取64例合并有腹型肥胖，并且辨證為“脾氣虛損，濕邪阻滯”證型的患者為研究對象。所有研究對象均已告知與本實驗相關(guān)的事項，獲得其知情同意，同時采用隨機數(shù)字表法將全部的入組患者隨機分為觀察組及對照組，每組32例。其中觀察組中男性17例，女性15例，平均年齡（49.59±8.71）歲，糖尿病病程（9.88±5.35）年；對照組中男性18例，女性14例，平均年齡（50.81±7.00）歲，糖尿病病程（10.81±5.82）年。2組患者分別在性別、年齡、病程等方面進行統(tǒng)計學分析，均無顯著性差別（P＞0.05）。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準 （1）2型糖尿病診斷標準[7］：參照1999年擬定的國際診斷標準執(zhí)行；（2）腹型肥胖標準[8］：男性腰圍≥90 cm，女性腰圍≥85 cm。

1.2.2 中醫(yī)診斷標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[9］，擬定2型糖尿病合并腹型肥胖患者“脾氣虛損，濕邪阻滯”的證候：主癥為腹部膨滿，形體胖碩，脘腹?jié)M悶，納呆懶言；次癥為軀體困重，四肢乏力倦怠，多黏汗而不渴，大便稀溏或黏滯不爽，舌體胖或邊有齒痕，舌苔膩或水滑，脈滑或濡弱。

患者具備上述4項主癥中的兩項及以上（腹部膨滿及脘腹?jié)M悶為必備癥狀），同時具有上述7項次癥中的兩項及以上，則可以明確診斷為“脾氣虛損，濕邪阻滯”證。

1.3 納入標準

（1）符合2型糖尿病的標準；（2）符合腹型肥胖的標準；（3）符合“脾氣虛損，濕邪阻滯”證的標準。

1.4 排除標準

（1）年齡低于30歲或者超過70歲；（2）腹型肥胖明確由其他如庫欣綜合征、多囊卵巢綜合癥等疾病誘發(fā)的患者；（3）心、肝、腎等重要器官衰竭的患者；（4）近4周內(nèi)曾發(fā)作過糖尿病危急重癥的患者；（5）近4周內(nèi)曾服用過減肥類藥物者；（6）處于妊娠狀態(tài)或者哺乳期間的女性。

2 治療方法

2.1 基礎(chǔ)治療方案

對于在門診隨診治療的患者，給予平日膳食攝入的健康宣教及指導，收治入院的患者則給予個性化的糖尿病飲食；指導患者進行一定程度的規(guī)律運動；然后依據(jù)患者在治療期間的血糖水平還有相關(guān)病情，對其使用合適的降糖藥物。

2.2 健康護理

（1）幫助患者樹立積極的疾病觀念，讓患者正確認識疾病、全面理解疾病，了解諸如該病的發(fā)生、發(fā)展、治療、預后等相關(guān)知識，從而使患者可以積極配合治療，主動參與整個疾病的治療過程；（2）指導患者平素堅持進行鍛煉，持之以恒，運動適度，以微微汗出、不感勞累為度，循序漸進適可而止，宜采用中小負荷、多次數(shù)的鍛煉方式。

2.3 對照組

在上述基礎(chǔ)治療及健康護理方案上，該組患者每日服用1次達格列凈（阿斯利康制藥有限公司，國藥準字Z20170040，10 mg/粒），每次10 mg。療程為3個月。

2.4 觀察組

在使用跟對照組相同的治療方案的前提下，再結(jié)合患者病情辨證使用加味二陳平胃散，具體處方如下：陳皮12 g，半夏15 g，茯苓15 g，蒼術(shù)10 g，厚樸10 g，薏苡仁30 g，甘草3 g；上述藥物交由我院制劑科制備，熬制成每劑250 mL劑量的藥液，每日服用1劑，分早晚2次在飯后溫服。共治療3個月。

2.5 觀察指標

2.5.1 中醫(yī)證候總積分 參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[9］當中相關(guān)的中醫(yī)證候分級量化表，再依據(jù)2型糖尿病合并腹型肥胖患者“脾氣虛損，濕邪阻滯”癥候的一系列典型臨床癥狀，進行相關(guān)的量化評分標準的制定。根據(jù)患者治療期間的主要癥狀將其分為無、輕、中、重4個級別，將他們分別對應為0、2、4、6分；同理，將患者的次要癥狀分別對應為0、1、2、3分；將所得的積分進行相加即可算得總分。在治療前后，所有入組患者分別測評1次。

2.5.2 腰圍及體質(zhì)量指數(shù)（BMI） 治療前后，所有入組患者分別測量計算1次。

2.5.3 內(nèi)臟脂肪面積 治療前后，所有入組患者分別應用CT機進行1次測定。具體操作標準如下如下：預先設定掃描標準，掃描平面以經(jīng)過臍水平的腹部橫斷面（吸氣時）為準，確定范圍在-250～-50 Hu的脂肪組織CT值；內(nèi)臟脂肪面積為上述掃描平面內(nèi)上述CT值范圍的象素面積的總和。

2.5.4 實驗室指標檢測 治療前后，所有患者分別于清晨時采取空腹靜脈血1次，并用放射免疫法檢測以下指標。（1）糖代謝指標：空腹血糖（FBG）、餐后2 h血糖（PPG）；（2）脂代謝指標：總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）；（3）炎癥因子：TNF-α。

2.6 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析。計量資料采用均數(shù)±標準差（±s）表示，組內(nèi)比較采用配對t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料采用率或構(gòu)成比表示，組間比較采用卡方檢驗。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

3 結(jié)果

3.1 2組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較

治療前2組患者中醫(yī)證候積分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后，觀察組患者的中醫(yī)證候積分顯著改善（P＜0.01），并且該組改善的程度要顯著高于對照組（P＜0.01）。見表1。

表1 2組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較（ ±s，n=32）分

表1 2組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較（ ±s，n=32）分

注：與同組治療前比較，△P＜0.01；與對照組治療后比較，▲P＜0.01。

組別 治療前 治療后觀察組 24.88±9.39 11.75±7.46△▲對照組 23.59±9.36 19.97±8.45

3.2 2組患者治療前后腰圍、BMI比較

治療前2組患者腰圍及BMI比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后，2組患者的腰圍及BMI均較治療前明顯降低（P＜0.01，P＜0.05），并且觀察組降低的程度要顯著高于對照組（P＜0.01，P＜0.05）。見表2。

表2 2組患者治療前后腰圍、BMI比較（ ±s，n=32）

表2 2組患者治療前后腰圍、BMI比較（ ±s，n=32）

注：與同組治療前比較，*P＜0.01，△P＜0.05；與對照組治療后比較，▲P＜0.01，#P＜0.05。

組別 時間 腰圍/cm BMI/（kg·m-2）觀察組 治療前 96.41±5.31 27.90±1.93治療后 91.94±5.44*# 24.52±2.13*▲對照組 治療前 97.63±5.27 28.27±1.84治療后 94.72±5.50△ 26.00±1.72*

3.3 2組患者治療前后內(nèi)臟脂肪面積比較

治療前2組患者內(nèi)臟脂肪面積比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后，2組患者的內(nèi)臟脂肪面積均明顯縮?。≒＜0.01，P＜0.05），并且觀察組縮小的程度要顯著高于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 2組患者治療前后內(nèi)臟脂肪面積比較（ ±s，n=32）…………… cm2

表3 2組患者治療前后內(nèi)臟脂肪面積比較（ ±s，n=32）…………… cm2

注：與同組治療前比較，*P＜0.01，△P＜0.05；與對照組治療后比較，▲P＜0.05。

組別 治療前 治療后觀察組 181.8±14.5 160.8±15.1*▲對照組 178.6±16.0 169.7±17.8△

3.4 2組患者治療前后糖脂代謝指標及TNF-α含量比較

治療前，2組患者糖脂代謝指標及TNF-α含量比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后，2組患者的上述指標均有顯著的改善（P＜0.01），并且觀察組改善的程度要顯著高于對照組（P＜0.01，P＜0.05）。見表4。

表4 2組患者治療前后糖脂代謝指標及TNF-α含量比較（ ±s，n=32）

表4 2組患者治療前后糖脂代謝指標及TNF-α含量比較（ ±s，n=32）

注：與同組治療前比較，*P＜0.01；與對照組治療后比較，▲P＜0.05，#P＜0.01。

組別 時間 FPG/（mmol·L-1） PPG/（mmol·L-1） TG/（mmol·L-1） TC/（mmol·L-1）TNF-α/（mmol·L-1）觀察組 治療前 8.08±0.55 11.01±1.14 3.29±0.48 5.74±0.24 57.49±7.64治療后 6.61±0.50*▲ 8.20±0.95*# 2.06±0.55*▲ 5.13±0.23*# 40.21±8.10*#對照組 治療前 8.06±0.53 11.45±0.90 3.40±0.40 5.64±0.29 57.93±7.44治療后 6.92±0.57* 9.53±1.03* 2.36±0.43* 5.28±0.23* 46.69±7.82*

4 討論

中醫(yī)認為部分2型糖尿病患者因喜食肥厚油膩之物，長期以往則消耗脾胃之氣，以致脾氣虛損，失其所職，津液疏布運化失常，聚于中焦，釀成痰濕，日久則現(xiàn)腹部膨滿，即為腹型肥胖。濕阻中焦，氣行不暢，清陽不升，濁陰不降，是以出現(xiàn)脘腹?jié)M悶、納呆、懶言等一系列臨床癥狀[10］。因而2型糖尿病合并腹型肥胖患者其發(fā)病部位以脾為核心，脾氣虛損、痰濕阻滯則貫穿疾病演變的全過程，痰濕體質(zhì)是為患者病發(fā)的根本。近年來有不少研究結(jié)果顯示，肥胖的人多數(shù)表現(xiàn)為痰濕體質(zhì)，而對于一個具有痰濕體質(zhì)的人，無論其體型肥胖與否，其機體已經(jīng)處于慢性低度炎癥狀態(tài)，與肥胖及超重人群一樣是罹患代謝紊亂疾病的高風險人群，并且痰濕體質(zhì)還可能會加速肥胖患者的炎癥進程，從而促使肥胖患者罹患糖尿病等代謝性疾病的可能性增加。因而多數(shù)現(xiàn)代中醫(yī)家提出通過中醫(yī)藥“健脾益氣，祛濕導滯”以改善此類體質(zhì)而達到防治疾病的目的。

筆者根據(jù)2型糖尿病合并腹型肥胖患者的疾病特點，同時結(jié)合臨床實際和自身經(jīng)驗，常用加味二陳平胃散治療此類患者。二陳平胃散出自明·秦景明所著之《癥因脈治》，乃名方二陳湯與平胃散的合方，全方由陳皮、半夏、茯苓、蒼術(shù)、厚樸、甘草構(gòu)成。其中陳皮理氣下痰，去脾胃之濕，半夏燥濕如日曬物，兩藥同用，則能行氣開結(jié)祛痰；茯苓以甘淡之味，溫和之性，能于氣中消水，水中化氣，利水如挖溝排濁；蒼術(shù)運脾祛濕，又能補氣；厚樸除濕而能散氣之郁滯，亦能寬中消脹，下氣益氣；甘草春苗夏葉秋花冬實，得四氣之全，其色黃味甘，能協(xié)土德，和眾氣，無處不到，無邪不祛，兼能存津液，以防諸藥過燥傷脾胃，上述六藥合用，大有健脾行氣，化濕導滯之功。筆者使用二陳平胃散治療2型糖尿病合并腹型肥胖的患者，常加用薏苡仁，因其乃甘淡祛濕之品，又能入脾補胃，濕邪去，脾胃安，中焦乃治。二陳平胃散合薏苡仁一味，即構(gòu)成筆者臨床常用的加味二陳平胃散，全方具有健脾益氣，祛濕導滯之功，與2型糖尿病合并腹型肥胖患者的基本病機密切契合。本研究結(jié)果表明，采用加味二陳平胃散內(nèi)服，同時配合健康護理指導治療2型糖尿病合并腹型肥胖患者，能明顯緩解影響患者身心健康的臨床癥狀和體征。

肥胖作為一種與機體諸多代謝相關(guān)疾病密切聯(lián)系的慢性疾病，其病理特點主要表現(xiàn)為體內(nèi)脂肪組織的過度增長以及系統(tǒng)性的炎癥過激反應，其病程演變涉及先天遺傳、后天環(huán)境等多重因素。據(jù)相關(guān)研究顯示，肥胖更是2型糖尿病、代謝綜合征、高血壓病、心腦血管疾病、睡眠呼吸暫停綜合征以及多種癌癥的重要危險因素[11］。炎癥反應作為機體的一種自我保護機制，應激狀態(tài)下可通過誘導人體產(chǎn)生大量諸如TNF-α、IL-6等相關(guān)炎癥因子，并在體內(nèi)進行釋放，從而起到消滅相關(guān)損傷因子、清理組織異物、進行維護修理等正常生理作用；但長期反復的炎癥則可導致一系列的疾病的發(fā)生,如肥胖、糖尿病等代謝性疾病[12］。近年相關(guān)研究表明肥胖可通過諸如脂肪細胞肥大、局部組織缺氧、內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應激及巨噬細胞和其他免疫細胞浸潤等多種機制，導致機體慢慢產(chǎn)生低水平的炎癥反應狀態(tài)，TNF-α等炎癥因子則是聯(lián)系兩者的樞紐。而該炎癥反應狀態(tài)則與肥胖患者罹患糖尿病的發(fā)病機制緊密相關(guān)[13］。本研究結(jié)果顯示，通過使用加味二陳平胃散的治療方法，能調(diào)整2型糖尿病合并腹型肥胖患者體內(nèi)異常表達的炎癥因子，從而改善紊亂的炎癥反應狀態(tài)。

綜上研究，筆者得出如下結(jié)論：服用一段時間的加味二陳平胃散治療之后，2型糖尿病合并腹型肥胖的患者其不適的臨床狀態(tài)調(diào)整明顯，腰圍、BMI以及內(nèi)臟脂肪含量的降低十分顯著。與此同時，患者機體內(nèi)無序的糖脂代謝活動也取得相當程度的改變，并且抑制了炎癥因子的過度表達，推測加味二陳平胃散經(jīng)由調(diào)控患者體內(nèi)相關(guān)炎癥因子的異常表達及分泌，可改善炎癥反應狀態(tài)，在2型糖尿病合并腹型肥胖的治療中發(fā)揮著重要作用，為臨床上治療該病提供了新的思路及方法，值得進一步推廣。