★ 李福 汪劍 王寅 李兆福 張曉琳（.昭通市中醫(yī)醫(yī)院 云南 昭通 657000；.云南中醫(yī)藥大學(xué) 昆明 650500）

蘭茂，字廷秀，號(hào)止庵，云南省嵩明縣楊林人，明代著名的醫(yī)藥學(xué)家?！夺t(yī)門攬要》《滇南本草》為其醫(yī)學(xué)代表著作，《醫(yī)門攬要》其書附于《滇南本草》之后，二者互為姊妹篇。《醫(yī)門攬要》一書著重論述醫(yī)理，全書分為上下兩卷，上卷主要論述脈診，并詳細(xì)闡述相應(yīng)脈所見證的治法方藥[1］；下卷以證治為主，進(jìn)而闡述其病證的病因病機(jī)以及治法方藥?！兜崮媳静荨芬粫卣撌鏊幚恚m公結(jié)合云南獨(dú)特的地域、氣候、飲食等特點(diǎn)，云南本土藥物治療疾病特色鮮明，形成了現(xiàn)代云南極具代表性的醫(yī)學(xué)流派“蘭茂醫(yī)學(xué)”[2-3］。

“便秘”的描述首見于《內(nèi)經(jīng)》，其稱之為“大便難、后不利”，仲景《傷寒雜病論》中有“陰結(jié)、陽結(jié)、不更衣、脾約”等相關(guān)記載[4］。孫思邈的《備急千金要方》將“便秘”稱之為“便澀”，開始出現(xiàn)對(duì)便秘的專篇論述。“便秘”一詞最早見于清代沈金鰲的《雜病源流犀燭》，后世醫(yī)家又稱為“大便不通、大便秘結(jié)、大便燥結(jié)”等。隨著現(xiàn)代社會(huì)快節(jié)奏的生活，人們飲食習(xí)慣的改變、精神壓力的增大，便秘已經(jīng)成為臨床上的常見病、多發(fā)病。臨床上常以大便秘結(jié)不通，排便時(shí)間延長(zhǎng)；或排便周期不長(zhǎng)，但糞質(zhì)干燥堅(jiān)硬，排出困難；或糞質(zhì)不硬，雖有便意，但排出困難等作為便秘的癥狀診斷依據(jù)，筆者擬從理法方藥入手，探究蘭公著作《醫(yī)門攬要》《滇南本草》診治便秘的特色，現(xiàn)簡(jiǎn)要梳理如下。

1 便秘之脈診、病因、治療方藥統(tǒng)計(jì)

蘭公在《醫(yī)門攬要》上卷主要論述脈診，提出診脈要以氣血強(qiáng)弱、身材高矮胖瘦、性格急緩、性別男女等不同而診之，且以“浮、沉、遲、數(shù)”4大脈為主，再結(jié)合“寸關(guān)尺”三部脈，共細(xì)分為24類，分別論述便秘的脈位、脈形、病因、病機(jī)、治則、方藥等。其中對(duì)于便秘的脈診以關(guān)脈、尺脈兩部為主。具體內(nèi)容見表1。

表1 《醫(yī)門攬要》上卷中便秘脈診、病因及治療方藥

從表1蘭公辨治便秘的方藥中可以看出其重視平調(diào)五臟，五臟之中又以肝脾腎為主，善于運(yùn)用調(diào)理中焦脾胃的平胃散、附子理中湯等，亦運(yùn)用六味湯補(bǔ)腎養(yǎng)陰、養(yǎng)臟湯溫補(bǔ)脾腎、通幽湯養(yǎng)陰潤(rùn)燥、補(bǔ)中湯疏肝解郁，其遣方配伍靈活多變。蘭公在《醫(yī)門攬要》下卷大便門中將便秘的病因責(zé)之于陽明熱盛與腎虛，陽明熱盛與胃、大腸密切相關(guān)，胃腸燥熱劫迫津液，導(dǎo)致大便秘結(jié)。而腎虛有陰虛、陽虛之別，腎為胃之關(guān)，腎主前后二陰，司二便。腎陽不足，則腸道傳送無力，津液輸布失常，形成便秘；腎陰虧虛，陰不制陽，虛熱內(nèi)生，灼傷津液，而致便秘?！夺t(yī)門攬要》下卷中將便秘分為陰結(jié)與陽結(jié)，陰結(jié)常以七情、勞倦、色欲等致陽氣內(nèi)虧，陰虛火燥而致病。蘭公認(rèn)為陰結(jié)主要在于正氣虧虛，將陰結(jié)又分為陰虛與陽虛，“陽虛而陰結(jié)”主要在于陽氣不行則無力推動(dòng)傳送，而致陰凝于下?！瓣幪摱幗Y(jié)”主要在于陰虛則精血枯燥，而致臟腑干枯。而陽結(jié)主要在于邪火有余，或以飲食之火起于脾，或以酒色之火熾于腎，或以時(shí)令之火蓄于臟，年壯氣實(shí)之人易患此病。

2 蘭茂對(duì)便秘的分類及治療

古代醫(yī)家常將便秘分為風(fēng)秘、氣秘、寒秘、熱秘、虛秘等，蘭公在《醫(yī)門攬要》中將便秘歸于大便門，其結(jié)合自身臨床實(shí)踐，將便秘分為寒秘、熱秘、老人秘、虛人秘、陰虛秘、積滯秘、血虛秘等，治療重視辨清寒熱虛實(shí)，用藥多從調(diào)理脾胃入手。具體內(nèi)容見表2。

表2 《醫(yī)門攬要》中便秘的分類及治療方藥

蘭公針對(duì)不同類型的便秘選用不同的方藥，如運(yùn)用附子理中湯治療陽虛寒凝所致的寒秘；在治療上蘭公特別強(qiáng)調(diào)虛性便秘不可攻下，如大黃之類不可投之。老人、婦人產(chǎn)后便結(jié)，大都由于血燥血虛所致，治療時(shí)若無其他虧虛者，宜投以補(bǔ)益之品；燥者，投以潤(rùn)下之品即可。若食滯胃脘，大腸燥結(jié)，火爍金，咳而不能臥，臥則愈咳，此為庚金克辛金，宜投以潤(rùn)燥兼消食之品。

《滇南本草》一書中共記載藥物506味，本次研究以方藥主治、功效中含有“便秘、通、下、潤(rùn)、腸、利”等作為檢索詞，檢索匯總后刪除重復(fù)內(nèi)容，進(jìn)行人工查閱明確具有治療便秘作用的藥物再納入研究范圍。初步統(tǒng)計(jì)全書主治、功效中明確記載治療便秘的藥物有18味，四氣中涉及寒、溫、涼，五味中以甘味居多。本次列入研究范圍的18味治療便秘的藥物中有1味藥物（藕）缺失四氣，需參考《中藥大詞典》一書進(jìn)行補(bǔ)充研究[5］。具體統(tǒng)計(jì)內(nèi)容見表3。

表3 《滇南本草》中治療便秘的藥物統(tǒng)計(jì)

蘭公在《滇南本草》中記載明確治療便秘的藥物不多，但蘭公在《醫(yī)門攬要》中卻專篇論述便秘，可見其對(duì)于便秘疾病的重視以及當(dāng)時(shí)便秘疾病較為常見，且蘭公結(jié)合云南獨(dú)特的地域氣候環(huán)境、豐富的中藥資源，辨證遣方用藥，通過藥物之間的配伍更好地達(dá)到通便之功效，蘭公治療便秘多以瓜果蔬菜類為主，這也充分體現(xiàn)了蘭公“藥食兩用”的思想。

3 蘭茂對(duì)于便秘的診治特點(diǎn)

3.1 重視肝脾腎三臟

《素問·玉機(jī)真藏論》言：“脾不足，令人九竅不通”[6］，大腸的傳導(dǎo)功能需要依賴脾胃運(yùn)化功能的正常，若脾虛則大腸傳導(dǎo)無力，腸道失于濡潤(rùn)而大便干燥?！秲?nèi)經(jīng)》云：“腎主五液，司二便?！盵6］《素問·金匱真言論》又云：“北方黑色，入通于腎，開竅于二陰，藏經(jīng)于腎。”[6］故腎實(shí)則津液足而大便滋潤(rùn)，腎虛則津液竭而大便燥結(jié)；同時(shí)腎亦主元陽，腎火充實(shí)則火可以暖土而大便實(shí)，腎火衰微則釜底無薪而大便溏。蘭公在《醫(yī)門攬要》中認(rèn)為：“病有百種，其實(shí)不過三，腎中陰陽 、脾胃是也”[1］，提出“浮脈諸病皆責(zé)之于腎，蓋水為萬物之母……然生水又責(zé)之于脾胃，蓋脾胃強(qiáng)盛則飲食消化而津液自生生不怠矣，古人之調(diào)養(yǎng)脾胃乃醫(yī)家王道”的觀點(diǎn)[1］。蘭公認(rèn)為人之生命全賴腎中水火平衡，脾胃生生不怠。而治療便秘的方藥多從調(diào)理脾腎入手，脈證合參，明辨虛實(shí)，方簡(jiǎn)藥效。

腎司二便，然二便的通暢與肝之疏泄也密切相關(guān)。《醫(yī)學(xué)求是》言：“腎司二便，其職在肝，腎為胃之關(guān)，故司二便，肝為風(fēng)木，專主疏泄?！盵7］《中西醫(yī)匯通醫(yī)經(jīng)精義·下卷》言：“肝內(nèi)膈膜下走血室，前走膀胱后連大腸，厥陰肝脈又外繞行肛門，大腸傳導(dǎo)，全賴木氣疏泄?！盵8］肝對(duì)二便的形成和排泄具有重要影響，肝的疏泄能夠調(diào)節(jié)氣機(jī)的運(yùn)動(dòng)，促使脾胃升清降濁，然而肝的疏泄失常最終會(huì)導(dǎo)致二便排泄異常。蘭公在《醫(yī)門攬要》上卷中左關(guān)肝脈浮主病篇中提出“肝司二便”的觀點(diǎn)，認(rèn)為肝氣郁則大便不能正常向下輸送，肝屬木而藏血，血虧則不能濡養(yǎng)肝而肝氣郁結(jié)，最終肝木枯而生火，以六味湯補(bǔ)益肝腎；左關(guān)肝脈沉主病篇中強(qiáng)調(diào)肝疏泄失常而致肝氣郁結(jié)，最終導(dǎo)致大便不利，以補(bǔ)中湯治之，方中黃芪、柴胡、升麻等升發(fā)之品可調(diào)暢肝氣，進(jìn)而達(dá)到升脾陽、通利大便之功。

3.2 從陰結(jié)論治

便秘之陰結(jié)多為胃腸陰寒凝結(jié)，或精血虧耗，大腸干燥所致。臨床中寒秘、氣虛秘、濕秘等皆可歸為陰結(jié)范疇。《醫(yī)學(xué)入門·燥結(jié)》中云：“不能食，脈弦微者，為陰結(jié)。”[9］《景岳全書·雜證謨》中云：“陰結(jié)證，但察其既無火證，又無火脈……蓋此證有二則，一以陽虛，一以陰虛也。凡下焦陽虛，則陽氣不行，陽氣不行，則不能傳送而陰凝于下，此陽虛而陰結(jié)也；下焦陰虛則精血枯燥，而臟腑干枯，此陰虛而陰結(jié)也?！盵9］《證治記補(bǔ)·秘結(jié)》中云：“陰結(jié)者，陰寒固結(jié)腸胃，血?dú)饽郎亟Y(jié)也。外癥不渴不食，肢冷身涼，大便硬閉，脈沉而遲，宜四物合附子湯，如久不大便而脈反微澀者，黃芪建中湯。”[9］歷代醫(yī)家分別從不同的角度來論治陰結(jié)，遣方用藥亦各有特色。蘭公亦如張介賓所言將陰結(jié)分為陰虛與陽虛，其認(rèn)為陽氣不行則無力推動(dòng)傳送，而致陰凝于下，最終形成“陽虛而陰結(jié)”，并提出“治陽虛而結(jié)者，但益其火而陰凝自化”。陰虛則精血枯燥，而致臟腑干枯，最終形成“陰虛而陰結(jié)”，提出“治陰虛而結(jié)者，則壯其水而涇渭自通”，認(rèn)為陰結(jié)病機(jī)主要在于正氣虧虛，治療應(yīng)以滋補(bǔ)為主，附子理中湯、五子方、六味湯等都是其治療陰結(jié)便秘的代表方。

3.3 從陽結(jié)論治

便秘之陽結(jié)多由胃腸實(shí)熱燥火所致，如熱結(jié)、血瘀、食積、風(fēng)秘、氣實(shí)秘、熱秘等屬于陽結(jié)?！夺t(yī)學(xué)心悟·大便不通》中云：“熱閉者，口燥唇焦、舌胎黃、小便赤、喜冷惡熱，此名陽結(jié)?！盵9］《醫(yī)學(xué)入門·燥結(jié)》中云：“結(jié)有能食，脈實(shí)數(shù)者，為陽結(jié)?！盵9］《景岳全書·雜證謨》中云：“陽結(jié)證必因邪火有余，以致津液干燥。此或以飲食之火起于脾，或以酒色之火熾于腎，或以時(shí)令之火蓄于臟。凡因暴病，或以年壯氣實(shí)之人方有此證?！盵9］張介賓認(rèn)為陽結(jié)證同時(shí)應(yīng)見有火證、火脈，治療邪結(jié)甚者，宜諸承氣湯類治之；邪結(jié)微者，宜清涼飲子、黃龍湯類治之。火盛不解者，宜清涼散、大黃硝石湯類治之?；鹗⑺?，陰虛而燥者，宜丹溪補(bǔ)陰丸、人參固本丸，或六味地黃加黃柏、知母、麻仁類治之。在論治陽結(jié)時(shí)，蘭公融合歷代醫(yī)家之說，結(jié)合自己臨證論治陽結(jié)便秘的經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為陽結(jié)便秘主要在于邪火有余，治療應(yīng)以攻下為主，在治療陽結(jié)便秘時(shí)均會(huì)選用具有通腑瀉熱之功效的大黃等藥物，以達(dá)到通泄邪氣之功效，但以此同時(shí)，蘭公重視顧護(hù)脾胃，善于運(yùn)用補(bǔ)益脾胃的黑陽參等藥物，以祛邪而不傷正氣，補(bǔ)虛而不至閉門留寇。

3.4 藥食兩用

蘭公在《醫(yī)門攬要》上卷中言：“脾土虛弱，除藥物治療外，還宜健脾胃之飲食。”[1］《醫(yī)門攬要》一書著重論述醫(yī)理，其中有專篇論述便秘；《滇南本草》一書以藥理研究為主，根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生健康委截至目前發(fā)布的共計(jì)110味“藥食兩用”藥物目錄表，對(duì)比查閱《滇南本草》一書中共有33味藥物符合“藥食兩用”標(biāo)準(zhǔn)，占110味“藥食兩用”藥物的30%；蘭公在《醫(yī)門攬要》中治療便秘的方藥亦體現(xiàn)了“藥食兩用”的特色，如山藥、當(dāng)歸、桃仁等，有一些藥物單味運(yùn)用并不能直接治療便秘，但通過辨證用藥以及藥物之間配伍運(yùn)用，可達(dá)到治療便秘之功效，充分體現(xiàn)了蘭公辨證遣方用藥的精妙之處。蘭公在《醫(yī)門攬要》一書中善于運(yùn)用“藥食兩用”的藥物診治便秘，如在論治寒秘時(shí)附子理中湯中的人參；治療熱秘時(shí)平胃散、通幽湯中的當(dāng)歸、升麻、桃仁；治療虛人、老人秘時(shí)五子方中的桃仁、杏仁、郁李仁；治療陰虛秘時(shí)六味湯中的山藥、牡丹皮；治療積滯秘時(shí)醒脾丸中的杏仁；治療血虛秘時(shí)養(yǎng)血潤(rùn)腸丸中的當(dāng)歸、桃仁、杏仁、郁李仁；養(yǎng)臟湯和長(zhǎng)壽湯中的人參、當(dāng)歸等。蘭公在《滇南本草》一書中明確記載可治療便秘的“藥食兩用”藥物有刀豆、杏仁、郁李仁、桃仁等33味藥物，且還提及如蜂蜜、菊花、枸杞等“藥食兩用”藥物的配伍運(yùn)用，可見蘭公對(duì)藥食兩用的藥物并不僅僅局限于其列舉的506味藥物之中，同時(shí)蘭公還注重便秘的預(yù)防，善于運(yùn)用食療來輔助治療便秘，達(dá)到“未病先防，已病防變，瘥后防復(fù)”的目的。

4 驗(yàn)案舉隅

患者黃某，男，43歲，1個(gè)月前因出差到重慶，多次進(jìn)食火鍋，3 d后出現(xiàn)大便干結(jié)難解，伴口腔潰瘍、咽部紅腫疼痛，后經(jīng)中醫(yī)予大承氣湯加清熱類中藥治療1周，大便每日1次，但停藥后至今4 d大便未解，自行服用麻仁膠囊、黃連上清片等治療后仍未見排便，需用開塞露幫助排便，患者感覺萬分痛苦，后經(jīng)朋友介紹特來尋求中藥調(diào)理，患者現(xiàn)癥見：腹部脹滿，大便3 d未行，努掙乏力，小便正常。舌尖紅，苔薄微黃，脈細(xì)數(shù)。查體：咽部充血（+），其余未見異常。結(jié)合四診資料，診斷為：便秘——陰結(jié)便秘（陰虛秘），病機(jī)為過用寒涼之品，下利傷陰，陰虛內(nèi)熱，灼傷津液，大便失于濡潤(rùn)，而發(fā)為便秘。治以益氣養(yǎng)陰、潤(rùn)腸通便為法。方選蘭公治療陰虛秘的代表方六味湯（六味地黃湯）加減，處方如下：熟地黃15 g，山茱萸15 g，山藥30 g，茯苓20 g，澤瀉20 g，牡丹皮12 g，小紅參15 g，蘭花參15 g，千針萬線草12 g，生甘草5 g，紫草15 g，郁李仁10 g，桃仁10 g。中藥3劑，每日1劑，早中晚飯后各溫服250 mL。囑患者回家進(jìn)食核桃仁、莧菜、藕等食療之法扶助治療便秘，忌寒涼之品。1周后患者復(fù)診自訴服藥1劑及食療后大便即通暢，服藥3劑后大便已完全通暢，現(xiàn)復(fù)診囑患者暫停服藥，改予間斷進(jìn)食蘋果、栗子等食療來鞏固療效，1月后電話隨訪患者大便通暢。

按語：此患者因進(jìn)食辛辣之品后出現(xiàn)大便干結(jié)難解，前醫(yī)考慮為熱結(jié)便秘，予大承氣湯加減治療，雖然便秘稍有改善，但之后便秘又加重，患者自行予潤(rùn)腸通便之麻仁膠囊及清熱之品并未收效，此為過用清熱瀉下之品，耗傷人體氣血、陰液，而再發(fā)病。一味的服用瀉火潤(rùn)腸通便藥，耗傷氣血，氣虛無力行舟。氣血虧虛，津液虧損，反而不能收效。故遵循蘭公辨治便秘的思路，以益氣養(yǎng)陰、潤(rùn)腸通便為治則，滋陰可以生津液，津液足則化生氣血，腸道得以潤(rùn)澤，大便通暢。方中六味地黃丸養(yǎng)陰生津，再加入《滇南本草》中記載明確具有通便之功的紫草、桃仁、郁李仁，取其通便之力，小紅參養(yǎng)陰清熱，蘭花參補(bǔ)虛損、清虛熱，千針萬線草補(bǔ)益肝脾腎而退虛熱，諸藥合用，共奏益氣養(yǎng)陰、潤(rùn)腸通便之功。結(jié)合食療之法，健脾開胃、潤(rùn)腸通便，使疾病治療方法更加多樣，患者也易于接受。

5 小結(jié)

近年來，便秘已經(jīng)成為影響人們生活質(zhì)量的重要因素之一，歷代醫(yī)家對(duì)于便秘的研究眾多。云南具有代表性的醫(yī)家蘭茂在其著作《醫(yī)門攬要》《滇南本草》中對(duì)于便秘的論述較多，但尚未發(fā)現(xiàn)研究蘭茂辨治便秘的相關(guān)文獻(xiàn)。故筆者梳理蘭公辨治便秘的內(nèi)容并發(fā)現(xiàn)，蘭公將便秘的病因歸于陽明熱盛與腎虛，重視以脈論便秘，將便秘分為寒秘、熱秘、積滯秘、血虛秘等不同類型，五臟中重視肝、脾、腎，論治上以陰結(jié)、陽結(jié)為核心，其論治便秘的理法方藥既繼承仲景等先賢，又充分發(fā)揮云南獨(dú)特的地域、氣候、豐富的民族醫(yī)藥資源等優(yōu)勢(shì)，充分發(fā)揮“藥食兩用”特色，用藥簡(jiǎn)潔，療效顯著，確實(shí)做到了“防治結(jié)合”，為現(xiàn)代臨床診治便秘提供了新思路，對(duì)于指導(dǎo)現(xiàn)代臨床診治便秘及深入挖掘云南中醫(yī)藥資源具有重要價(jià)值。