杭悅霞，高向明，馬鴻云，劉 飛，樊 楊，劉 黎

產(chǎn)后出血(PPH)是在分娩過程中出現(xiàn)的對孕產(chǎn)婦存在嚴重威脅的并發(fā)癥[1]，是導致孕產(chǎn)婦死亡的首要原因，尤以難治性產(chǎn)后出血最為危險，嚴重者甚至會威脅母嬰生命安全。近年來難治性產(chǎn)后出血的發(fā)生率明顯增高，且呈逐年上升趨勢，在我國孕產(chǎn)婦死亡原因居首位。難治性產(chǎn)后出血是指在常規(guī)保守治療無效的情況下，出血量在1 500 mL以上，需要外科手術(shù)介入治療，甚至切除子宮的嚴重產(chǎn)后出血[1-3]。故較其他產(chǎn)后出血更易導致失血性休克，凝血功能障礙，DIC，其他多個器官功能障礙、感染等。處理不及時可致孕產(chǎn)婦切除子宮甚至威脅孕產(chǎn)婦生命。難治性產(chǎn)后出血多由于子宮收縮乏力或羊水栓塞所致。保守性(保留子宮的)手術(shù)治療是治療難治性產(chǎn)后出血的首選治療方法[2-4]。近年來，宮腔內(nèi)球囊壓迫止血逐漸成為一種治療難治性產(chǎn)后出血的主要方法，相對較安全，能保留子宮及其功能，在我科治療產(chǎn)后出血中廣泛應用，效果肯定[5-6]，但其在治療難治性產(chǎn)后出血過程中效果不滿意。針對難治性產(chǎn)后出血，我科基于B-Lynch子宮縫合術(shù)，創(chuàng)新性地運用全子宮捆綁壓迫縫合術(shù)進行治療。對比經(jīng)典的B-Lynch子宮縫合術(shù)，全子宮捆綁壓迫縫合術(shù)通過對宮體部的交叉褥式縫合，不僅加強了縫線對宮體部的壓迫止血作用，也避免了縫線滑脫等并發(fā)癥的發(fā)生。前期，我們在臨床觀察中發(fā)現(xiàn)全子宮捆綁術(shù)縫合應用于產(chǎn)后出血的術(shù)中處理可迅速止血，療效肯定，尤其是在難治性產(chǎn)后出血的治療中，止血效果佳?，F(xiàn)針對全子宮捆綁縫合術(shù)和宮內(nèi)球囊壓迫止血術(shù)在難治性產(chǎn)后出血臨床療效對比研究如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2019年1月至2020年1月我科在剖宮產(chǎn)手術(shù)中發(fā)生了產(chǎn)后出血，并已給予按摩子宮，宮壁注射縮宮素20 IU、欣母沛250 μg治療無效，助娩胎兒后1 h內(nèi)出血在1 500 mL以上的產(chǎn)婦40例。納入標準：單胎妊娠，符合術(shù)中大出血的標準，胎兒娩出1 h出血量≥1 500 mL。排除標準：妊娠合并血液系統(tǒng)疾病者，嚴重妊娠期并發(fā)癥，嚴重妊娠合并心、肺、肝、腎功能等疾病患者。按照數(shù)字表法進行分組，一組為全子宮捆綁縫合組(觀察組)，另一組為宮內(nèi)球囊壓迫組(對照組)。2組患者的一般情況差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 2組術(shù)中處理方法

1.2.1 前期處理：術(shù)中待胎兒娩出后宮壁注射縮宮素20 IU，欣母沛250 μg，協(xié)助娩出胎盤，將宮體移出腹壁切口外，清理宮腔，檢查宮腔，如有出血，對出血處行“8”字縫合，按壓，按摩子宮并觀察子宮收縮及出血情況。如子宮收縮差，出血量仍較多，且在胎兒娩出后1 h內(nèi)出血已達1 500 mL，則立即給予查血常規(guī)，凝血，血氣分析，輸血對癥治療。

1.2.2 觀察組：開始針法同經(jīng)典B-Lynch式縫合，直至縫針于同側(cè)子宮切口上緣3 cm距左側(cè)子宮邊緣3～4 cm處出針后，則采用垂直褥式縫合方式斜行向右側(cè)宮角方向連續(xù)縫合1～2針，縫線達深肌層，且不穿透子宮蛻膜層。將縫線圍繞宮底至子宮后壁，在距離宮角3～4 cm處進針，采用垂直褥式縫合方式縱行向下縫合1～2針達子宮后壁下段，于子宮后壁切口水平進針穿透至宮腔內(nèi)，自第一針對應的子宮后壁出針，重復之前步驟，反向縫合，于子宮切口右側(cè)緣上方3 cm處進針，切口下方3 cm處出針。助手將子宮由宮底部逐漸向下擠壓，術(shù)者緩慢漸進性的拉緊縫線，相互配合，并打結(jié)?？p線打結(jié)后包繞兩側(cè)子宮動脈穿過闊韌帶無血管區(qū)，于子宮后方再次打結(jié)。阻斷子宮動脈血供，間接減少子宮血供，鞏固止血。觀察子宮出血情況，無明顯活動性出血后逐層常規(guī)縫合子宮切口。反復沖洗腹腔，關腹。

1.2.3 對照組：經(jīng)子宮切口向下置入球囊(愛佑一次性球囊宮頸擴張器)。方法：部分縫合子宮切口后，于子宮切口處將球囊導管向下塞入宮腔至陰道，將球囊部置入宮腔為宜。臺下助手由導管末端往球囊中注射生理鹽水，然后緩慢地向外牽拉，至球囊壓迫宮腔，肉眼見無明顯活動性出血并將其固定，隨即常規(guī)關閉子宮切口?？p合子宮時注意避免縫針扎破球囊。注入生理鹽水的量具體要根據(jù)子宮容積、宮頸擴張程度等情況決定，一般在200～500 mL。觀察子宮收縮情況及切口情況，如無明顯活動性出血，且子宮收縮好，則沖洗腹腔后逐層關腹。一般球囊放置12 h后，球囊內(nèi)抽出一半生理鹽水，并給予縮宮素20 IU靜脈滴注、欣母沛250 μg肌肉注射后觀察陰道流血情況，如陰道無明顯活動性出血，12 h后取出球囊。

1.3 術(shù)后觀察指標及判斷標準：①詳細記錄2組患者手術(shù)及術(shù)后相關指標并比較，包括手術(shù)時間、術(shù)中輸血情況及術(shù)中、術(shù)后2 h、術(shù)后24 h失血量。術(shù)后感染、子宮復舊情況及產(chǎn)后42 d、半年血清性激素水平(FSH、LH、E2)等相關數(shù)據(jù)。②比較2組患者手術(shù)時間、術(shù)中輸血多少及術(shù)中、術(shù)后2 h、術(shù)后24 h失血量。③比較2組患者臨床治療效果。有效：產(chǎn)婦子宮收縮良好，輪廓清晰，無明顯活動性出血，陰道出血量≤50 mL/h，生命體征平穩(wěn)，面色蒼白等失血癥狀明顯緩解，尿量正常，未發(fā)生并發(fā)癥。無效：產(chǎn)婦子宮收縮欠佳，或?qū)m縮乏力，子宮輪廓不清，出血未見明顯減少，陰道出血量>50 mL/h，生命體征逐漸惡化，休克癥狀逐漸加重，尿量<30 mL/h，DIC等并發(fā)癥出現(xiàn)。④比較2組患者術(shù)后感染，子宮復舊情況。⑤比較2組患者產(chǎn)后42 d 及半年血清性激素水平(FSH、LH、E2)

2 結(jié)果

2.1 2組出血量及手術(shù)時間指標比較：2組手術(shù)時間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。觀察組較對照組的術(shù)中失血量、術(shù)后2 h失血量、術(shù)后24 h失血量明顯少，有效率更高，且更快速，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 2組出血量及手術(shù)時間比較

2.2 2組術(shù)后產(chǎn)褥感染、子宮復舊情況、血清性激素水平的比較:2組患者術(shù)后并無切除子宮病例，也無產(chǎn)褥感染發(fā)生。產(chǎn)后42 d 門診復查行婦科檢查及彩超檢查，均提示子宮復舊良好。切口愈合良好。

2.3 2組患者產(chǎn)后血清性激素水平(FSH、LH、E2)比較：2組患者產(chǎn)后血清激素水平相比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 2組患者產(chǎn)后血清性激素水平(FSH、LH、E2)比較

3 討論

難治性產(chǎn)后出血嚴重影響產(chǎn)婦生命安全，會發(fā)生失血性休克、多器官功能障礙、DIC感染甚至切除子宮等情況。子宮切除后對產(chǎn)婦損傷大，因器官永久缺失，喪失生育力，圍絕經(jīng)期癥狀提前，影響生活質(zhì)量。子宮缺如給產(chǎn)婦帶來了生理心理的雙重傷害。近年來難治性產(chǎn)后出血的發(fā)生率不斷上升，因此，尋求安全、可靠、快速、損傷小、能保留子宮及其功能的治療難治性產(chǎn)后出血的方法是醫(yī)務人員的當務之急。

近年來宮腔內(nèi)球囊壓迫止血逐漸成為治療難治性產(chǎn)后出血的主要方法[7-8]。其機制似宮腔填塞，但較宮腔填塞更有效。球囊可塑性強，操作方便可逆，通過壓迫子宮而達到止血目的。但此種方法只是物理性的壓迫，通過增加宮腔壓力達到止血目的，故此法安全性尚可，但療效不確切。

為此，在臨床手術(shù)中，我們借鑒多種子宮止血縫合術(shù)、子宮動脈阻斷術(shù)及B-Lynch，設計了全子宮捆綁縫合術(shù)。其主要作用機制同B-Lynch[9-10]，機械性壓迫子宮并快速關閉血竇而止血[11]，且全子宮捆綁縫合的范圍較大，可以阻斷子宮動脈上、下行支部分子宮動脈的血運，起到物理壓迫及阻止血流的雙重止血作用。且不影響子宮的正常生理解剖結(jié)構(gòu)和子宮恢復。全子宮捆綁縫合術(shù)對周圍臟器的損傷概率很低，止血效果好，無腸梗阻及廣泛子宮缺血壞死的并發(fā)癥。該手術(shù)縫合技術(shù)簡單，易掌握[12-13]，且縫合子宮體部時采用大“8”字形縫合，縫線達深肌層，這樣就能更有效地壓迫血管，并固定縫線，使其在子宮復舊后不易滑脫，減少腸道梗阻及套疊等并發(fā)癥的發(fā)生。

本研究顯示，采用全子宮捆綁縫合術(shù)組(觀察組)其止血有效率明顯高于宮內(nèi)球囊壓迫組(對照組)。術(shù)后恢復快，無感染等并發(fā)癥發(fā)生。產(chǎn)后子宮復舊良好，切口愈后良好。術(shù)后隨訪均未影響其卵巢功能。