張曉燕，祝翠翠，晏曉莉，李石兄

胰十二指腸切除術(shù)(PD)是治療胰頭癌、膽總管下端癌、十二指腸乳頭癌以及慢性胰腺炎的手術(shù)方式[1-2]，可延長患者生存期，減輕患者痛苦，提高生活質(zhì)量，但因手術(shù)過程復(fù)雜、創(chuàng)傷大、并發(fā)癥發(fā)生率高[3]，需留置數(shù)根引流管。胰瘺是PD最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，有研究發(fā)現(xiàn)，持續(xù)腹腔沖洗作為預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的有效方法，可以充分引流手術(shù)區(qū)域的滲血和滲液，還能及早發(fā)現(xiàn)及處理術(shù)后并發(fā)癥如胰瘺、出血、胃排空延遲及腹腔感染等，進(jìn)而減少腹腔積血積液，有效稀釋腹腔內(nèi)的胰液及壞死組織[2]。為減少胰十二指腸切除術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，我院采用持續(xù)多路腹腔沖洗聯(lián)合負(fù)壓引流應(yīng)用于PD后的患者，取得了較好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2017年1月至2022年3月在寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院住院行PD后的患者120例為研究對象，其中男57例，女63例，年齡在40～81歲，平均年齡(65.92±9.78)歲，其中膽管癌38例，胰腺癌48例、壺腹癌18例、十二指腸惡性腫瘤16例。按照就診順序分為干預(yù)組(采用多路持續(xù)腹腔沖洗聯(lián)合負(fù)壓引流)60例，對照組(一根引流管進(jìn)行持續(xù)沖洗聯(lián)合負(fù)壓引流)60例，2組患者性別、年齡、疾病類型等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者及家屬均知情同意。納入標(biāo)準(zhǔn)：①行胰十二指腸切除術(shù)的患者；②患者神志清楚，有自主行為能力；③患者及家屬知情同意，愿意配合。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者無嚴(yán)重心、肺疾病；②無開腹大手術(shù)史；③無腹腔出血；④血尿淀粉酶正常。

1.2 方法

1.2.1 對照組：采用傳統(tǒng)方法，選擇其中最有可能堵管的一根引流管進(jìn)行持續(xù)沖洗聯(lián)合負(fù)壓引流。

1.2.2 干預(yù)組：采用多路持續(xù)腹腔沖洗聯(lián)合負(fù)壓引流對患者進(jìn)行干預(yù)，術(shù)后多管持續(xù)腹腔沖洗7～14 d，具體實(shí)施步驟如下：①引流裝置由壁掛式吸引器、一次性連接管、自制三通、引流管(術(shù)中放置引流管)、引流液收集瓶五部分組成；②予多路持續(xù)腹腔沖洗聯(lián)合負(fù)壓吸引，均采用黏膜對黏膜吻合方法，術(shù)中在胰管內(nèi)植入內(nèi)支架引流入腸道，各吻合口旁留置2～3根雙腔引流管，引流管側(cè)端留有兩個(gè)開口，末端接袋引流，以備術(shù)后沖洗；③將多路引流管與一次性連接管連接，自制三通將多路連接管串聯(lián)在一起最終匯聚，通過一次性連接管連接集液瓶。集液瓶的另一開口接壁式中心負(fù)壓吸引裝置，生理鹽水從引流管的A孔持續(xù)滴入，腹腔沖洗液通過引流管下端(連接管)負(fù)壓抽吸到引流瓶中，形成多路管道同時(shí)持續(xù)腹腔沖洗；B孔為排氣孔，維持管道內(nèi)外壓力平衡，壓力維持在0.01～0.03 MPa[4]。及時(shí)根據(jù)引流液的顏色、量、性質(zhì)調(diào)節(jié)選擇具體的壓力值，見圖1(封二)。

1.3 監(jiān)測指標(biāo)

1.3.1 胰漏診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：術(shù)后≥3 d任意量的引流液中淀粉酶濃度高于血清淀粉酶正常值上限3倍以上，同時(shí)必須有相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。

1.3.2 術(shù)后出血診斷[5]：臨床觀察指標(biāo)包括血壓、心率、尿量等生命體征以及引流液性狀和引流量等，實(shí)驗(yàn)室檢查包括血紅蛋白、血細(xì)胞比容、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)等指標(biāo)。

1.3.3 術(shù)后胃排空延遲診斷[5]：①術(shù)后需置胃管時(shí)間超過3 d；②拔管后因嘔吐等原因再次置管；③術(shù)后7 d仍不能進(jìn)食固體食物。

1.3.4 腹腔內(nèi)感染診斷[5]：手術(shù)3 d后患者出現(xiàn)畏寒、高熱、腹脹、腸麻痹等，并持續(xù)24 h以上，實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果顯示白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯升高、低蛋白血癥和貧血，同時(shí)影像學(xué)檢查可見腹腔內(nèi)液體集聚。

1.3.5 出院患者滿意度調(diào)查： 采用《寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院出院患者隨訪滿意度調(diào)查表》評價(jià)，共22個(gè)條目，其中醫(yī)療3條，護(hù)理19條，每個(gè)條目有“從未如此”“有時(shí)如此”“經(jīng)常如此”“總是如此”四個(gè)選項(xiàng)分別記1、2、3、4分，滿分88分，得分越高表示患者越滿意。

1.4 評價(jià)指標(biāo)：引流時(shí)間、住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生情況(胰瘺、出血、胃排空延遲、腹腔感染)及患者滿意度。

2 結(jié)果

2.1 2組患者一般資料比較:2組患者年齡、性別、居住地、文化程度、職業(yè)、疾病類型、既往史方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組患者一般資料比較

項(xiàng)目對照組(n=60)干預(yù)組(n=60)t(χ2)值P值職業(yè) [n(%)]0.851>0.05 工人12(20.00)15(25.00) 干部8(13.33)8(13.33) 農(nóng)民31(51.67)28(46.67) 個(gè)體5(8.33)6(10.00) 其他4(6.67)3(5.00)疾病類型[n(%)]2.490>0.05 胰腺癌26(43.33)22(36.67) 膽管癌15(25.00)23(38.33) 十二指腸癌9(15.00)7(11.67) 壺腹部癌10(16.67)8(13.33)既往史[n(%)]0.164>0.05 有42(70.00)44(73.33) 無18(30.00)16(26.67)

2.2 2組患者引流時(shí)間、住院時(shí)間及滿意度得分比較:干預(yù)組引流時(shí)間、住院時(shí)間、住院患者滿意度得分與對照組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 2組患者引流時(shí)間、住院時(shí)間及住院患者滿意度得分比較

2.3 2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較:干預(yù)組治療后并發(fā)癥發(fā)生17例,發(fā)生率為28.33%；對照組并發(fā)癥發(fā)生37例，發(fā)生率為61.67%，2組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=13.47，P<0.05)，干預(yù)組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，見表3。

表3 2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討論

近年來，隨著肝膽外科的快速發(fā)展，手術(shù)技術(shù)的不斷提高，PD術(shù)后死亡率已低于5%[6]。術(shù)后行多路腹腔沖洗聯(lián)合負(fù)壓引流是手術(shù)成功的關(guān)鍵，傳統(tǒng)的引流是一種被動(dòng)單腔管引流，管腔易被壞死組織及血凝塊堵塞，導(dǎo)致引流不暢而影響療效。多路持續(xù)負(fù)壓引流不僅能及時(shí)清除壞死組織和腹腔內(nèi)的積血積液，還可促進(jìn)創(chuàng)面的血液循環(huán)。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明[7]，負(fù)壓引流能刺激創(chuàng)面的血管生成和肉芽組織的生長，形成健康的肉芽組織，促進(jìn)創(chuàng)口愈合。而外接鹽水持續(xù)沖洗能稀釋引流液，清除創(chuàng)面殘留的異物及細(xì)菌，保持內(nèi)管的通暢。持續(xù)負(fù)壓引流是變被動(dòng)引流為主動(dòng)吸引，可及時(shí)、徹底地排出腹腔積液及壞死組織，起到降溫和減輕腹腔感染的作用。此外，持續(xù)負(fù)壓引流還可使創(chuàng)面及膿腔保持高效引流，創(chuàng)腔縮小，促進(jìn)傷口愈合，大大降低了大出血和腹腔感染的發(fā)生率。

研究顯示，持續(xù)多路負(fù)壓腹腔引流效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)腹腔沖洗引流，干預(yù)組發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組(P<0.05),提示持續(xù)多路負(fù)壓引流能有效減少胰十二指腸切除術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，與文獻(xiàn)報(bào)告[8-11]一致。究其原因可能是：①持續(xù)多路腹腔沖洗聯(lián)合負(fù)壓引流能同時(shí)給予多路管道同時(shí)沖洗，能充分稀釋體內(nèi)的消化液及壞死組織，縮短所有管路的整體沖洗時(shí)間，預(yù)防術(shù)后出血、腹腔感染，縮短了患者住院時(shí)間，提高了患者滿意度，滿足了臨床治療的需要；②三通接頭的開口可有效調(diào)節(jié)引流管的壓力，進(jìn)而保持負(fù)壓引流的有效性；③自制大容量集液瓶既節(jié)省了護(hù)理人員的工作量，又避免了因引流液的不及時(shí)傾倒而導(dǎo)致的逆行腹腔感染。整體裝置利于醫(yī)護(hù)人員的管理，簡單易組裝，解決了臨床實(shí)際問題。而對照組采用傳統(tǒng)的腹腔沖洗，選擇其中最有可能堵管的1根引流管進(jìn)行持續(xù)腹腔沖洗聯(lián)合負(fù)壓引流，持續(xù)時(shí)間長，并且還達(dá)不到充分引流的效果，最重要的是可能延誤患者治療甚至危及生命。在多路腹腔沖洗裝置制作及術(shù)后應(yīng)用時(shí)，需注意以下幾點(diǎn)：①整體裝置連接需緊密；②負(fù)壓管路伸入桶體內(nèi)最低端的高度不低于桶體總高度的90%，確保負(fù)壓管路能夠正常使用；③保持連接管的外徑與容器頂部開口直徑相同；④更換或拔除引流管時(shí)需嚴(yán)格無菌操作，避免逆行腹腔感染。

綜上所述，多路持續(xù)腹腔沖洗在治療胰十二指腸切除術(shù)后并發(fā)癥患者中具有較好的效果，對于提高PD后療效具有積極意義，值得推廣應(yīng)用。