李政軍,邢向孌,楊麗婷,劉純瑤,潘東峰

膿毒癥是由感染引起的全身炎癥反應綜合征，隨著病情進展，進一步發(fā)展會導致膿毒性休克、多器官功能不全，膿毒癥介導的心功能障礙是導致患者死亡的主要原因之一[1]。研究顯示，合并心功能障礙的膿毒癥患者病情急劇惡化，病死率可由20%上升至90%[2]。左室收縮功能是反映心臟血流動力學的關鍵指標，對心血管疾病的診斷治療、危險分層和預后判斷具有重要價值[3]。目前認為N末端腦鈉肽前體(NTproBNP)是臨床診斷成人心功能不全最敏感和最具特異度的指標[4]，那么NTproBNP聯合心功能指標是否可以提高膿毒癥患者預后不良的早期診斷價值需進一步研究。本研究通過檢測膿毒癥患者SOFA評分、NTproBNP和左室收縮指標，為膿毒癥死亡風險的預警提供理論依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料：采用動態(tài)隨訪隊列，選取2019年至2021年就診于寧夏某三級醫(yī)院ICU、EICU符合膿毒癥的患者289例，其中男160例， 女129例；年齡18～93歲，平均年齡(65.58±16.03)歲。所有患者在住院期間依據納排標準進入隨訪隊列，采集患者一般情況、實驗室檢測指標，行彩色多普勒超聲心動圖。從患者診斷為膿毒癥起隨訪至90 d，根據預后情況分為存活組213例和死亡組76例。

1.2 納入和排除標準:(1)納入標準：依據膿毒癥3.0診斷標準，符合序貫器官衰竭 (SOFA)評分≥ 2分者。(2)排除標準：①年齡 <18 歲者；②既往有心律失常、左心室功能減退、急性冠脈綜合征、急性冠狀動脈缺血、急性或慢性心臟瓣膜病變、擴張性心肌病、出血性休克、心源性休克、心肌損傷(胸外按壓、電除顫、直流電復律、胸部創(chuàng)傷、 胸廓切開術等)患者；③信息錄入不全者。

1.3 資料收集：①臨床資料：收集患者性別、年齡、既往史、心率、SOFA評分等。②實驗室檢測指標：采用酶聯免疫吸附分析法檢測肌鈣蛋白(cTnT)、肌酸激酶(CK)、免疫抑制法檢測酸激酶同工酶 (CK-MB)，采用化學熒光法測定血漿NTproBNP水平。③心臟彩色多普勒超聲：采用M 型超聲心動圖Teichholz法，應用GE Vivid E95超聲診斷儀，M5Sc心臟探頭，頻率2.0～4.5 MHz，自動功能成像(AFI2.0)軟件?；颊呷∽髠扰P位，平靜呼吸，測量左心室的縮短分數(FS)、射血分數(EF)、左室每搏量(SV)、心輸出量(CO)。

2 結果

2.1 一般情況：90 d隨訪期內膿毒癥患者死亡率為26.29%,死亡組與存活組患者性別、年齡比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 患者一般情況

2.2 膿毒癥死亡組與存活組患者實驗室檢查指標比較：死亡組與存活組患者白細胞、超敏C反應蛋白、乳酸脫氫酶、肌酸激酶差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；死亡組患者NTproBNP、超敏肌鈣蛋白、肌酸激酶同工酶高于存活組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 膿毒癥存活組和死亡組患者實驗室檢查指標比較

2.3 存活組與死亡組患者左室收縮功能比較：死亡組與存活組患者心輸出量差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；死亡組患者FS左心室的縮短分數、射血分數、左室每搏量均低于存活組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 膿毒癥存活組與死亡組患者左室收縮功能比較

2.3 膿毒癥患者SOFA評分、NTproBNP和左室收縮功能對死亡的預測價值：當SOFA評分≥12.47分，NTproBNP≥316.4，射血分數(EF)≤62.3，左室每搏量(SV)≤58，心輸出量(CO)≤4.921時，膿毒癥患者的死亡風險增大，ROC曲線下面積分別為0.784、0.667、0.608、0.584、0.503；當SOFA 評分和NTproBNP聯合診斷時，ROC曲線下面積提高到0.854，當SOFA 評分、NTproBNP、射血分數三者聯合診斷時，ROC曲線下面積提高到0.904，見表4。

表4 膿毒癥患者SOFA評分、NTproBNP和左室收縮功能對死亡的預測價值

3 討論

膿毒癥死亡率高，危害性大，盡管醫(yī)療技術的改變使膿毒癥的預后有極大改善，但其病死率仍高達20%～50%[2]。早期評估膿毒癥患者的病情嚴重程度，預測患者預后目前仍是醫(yī)學界關注的熱點。既往有評分系統(tǒng)或某些獨立的檢測指標可用于評估膿毒癥患者預后[5，6]，但隨著各項檢測技術的成熟，如何提高膿毒癥患者預后的評分體系的精度仍需繼續(xù)探索。目前常用的評分系統(tǒng)有簡化急性生理評分(SAPS-Ⅱ)、序貫器官衰竭評分(SOFA)、 牛津急性疾病嚴重程度評分(OASIS)、logistic器官功能障礙系統(tǒng)(LODS)等。研究顯示，SOFA、SAPS-Ⅱ和OASIS評分均能預測膿毒癥患者ICU死亡風險，但相較SOFA評分及LODS評分，SAPS-Ⅱ評分和OASIS評分的預測精度更高[7]，提示我們目前臨床上最常用的SOFA評分在評價膿毒癥死亡風險的預測中還需不斷完善。

左室收縮功能是反映心臟血流動力學的關鍵指標,其在心血管病的診斷治療、危險分層和預后判斷中具有重要價值。目前，左心室的縮短分數(FS)、射血分數(EF)、左室每搏量(SV)、心輸出量(CO)是評價左室收縮功能常見的超聲心動圖指標，其中射血分數在左室收縮功能評價中占有重要地位，也是臨床中最為關注的評價心功能的參數。NTproBNP是一項監(jiān)測心功能的敏感指標，與心力衰竭程度密切相關。因膿毒癥患者常伴隨器官功能衰竭，因此NTproBNP可通過反映心功能損傷情況對病情判斷。研究顯示，NTproBNP聯合SOFA評分對預后預測有較高的效能[8]。本研究中我們結合左室收縮功能指標，評價指標聯合對膿毒癥患者死亡風險的預測價值。結果顯示，獨立指標中SOFA 評分對膿毒癥患者的死亡風險的預測效能最大，ROC曲線下面積為0.784；在左室收縮功能指標中，射血分數(EF)、左室每搏量(SV)、心輸出量(CO)對膿毒癥患者死亡風險預測的ROC曲線下面積分別為0.608、0.584、0.503,射血分數(EF)的預測效能在左室收縮功能指標中最高。當SOFA 評分和NTproBNP聯合診斷時，ROC曲線下面積提高到0.854，當SOFA 評分、NTproBNP、射血分數三者聯合診斷時，ROC曲線下面積提高到0.904。說明射血分數可以提高膿毒癥患者死亡風險的預測效能。

綜上所述，在左心室收縮功能指標中，左室射血分數對膿毒癥患者死亡風險的預測效能最高，左室射血分數、NTproBNP聯合SOFA 評分可以提高膿毒癥患者死亡風險的預測效能，臨床中可關注左室收縮指標對臨床的指導作用。