管燕秋，蘇曉云，黃天壬

（1.廣西醫(yī)科大學信息與管理學院，廣西 南寧 530021；2.廣西醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院，廣西 南寧 530021）

自1998年國務院頒發(fā)《臨床醫(yī)學專業(yè)學位試行辦法》（學位1998[6]號）后，我國正式將臨床醫(yī)學博士學位區(qū)分為學術型學位和專業(yè)型學位[1]。2017年，隨著醫(yī)教協(xié)同的進一步發(fā)展，我國醫(yī)學專業(yè)學位研究生教育獲得了極大的發(fā)展和社會認可[2]。但目前我國在臨床醫(yī)學博士專業(yè)學位研究生（以下簡稱“臨床博士”）培養(yǎng)方面仍存在諸多問題，尤其在西部地區(qū)較為明顯。如何在醫(yī)教協(xié)同背景下，改革現(xiàn)行培養(yǎng)模式，加快促進醫(yī)學博士研究生教育與專科醫(yī)師培訓的有機銜接，進一步提高臨床博士的培養(yǎng)質量、縮短培養(yǎng)周期，成為醫(yī)學博士研究生教育改革的必然趨勢。而我國西部地區(qū)臨床博士教育發(fā)展較東部及發(fā)達地區(qū)仍存在一定的差距，為此，本研究選取我國西部地區(qū)醫(yī)學院校作為調查對象，調查臨床博士培養(yǎng)現(xiàn)狀，分析培養(yǎng)過程中存在的問題，并提出相應的對策及建議，以期為提高西部地區(qū)臨床博士培養(yǎng)質量提供參考。

1 調查對象和方法

1.1 調查對象

選取西部地區(qū)6所醫(yī)學院校277名在校臨床博士作為調查對象，其中A校84人，B校45人，C校40人，D校32人，E校43人，F(xiàn)校33人，男生占52.35%，女生占47.65%；調查對象的年齡在26～46歲之間；其中26～35歲臨床博士占77.78%，36～46歲臨床博士占22.22%。

1.2 調查方法

在查閱文獻的基礎上，結合臨床博士的培養(yǎng)過程及專家訪談結果設計調查問卷，主要調查臨床博士生源及求學動機、課程體系、臨床實踐、導師隊伍、培養(yǎng)方案設置等情況。采用方便抽樣方法對選取院校在讀臨床博士進行問卷調查。

2 調查結果

2.1 生源及求學動機

本次調查對象均為全日制在讀臨床博士，其中碩士階段來源于“雙一流”大學的臨床博士占7.22%，來自一流學科建設的占16.60%，來自普通院校的占76.17%；在涉及讀博動機選項時，多數(shù)臨床博士的選擇是“提升專業(yè)能力”“職業(yè)發(fā)展需求（獲得更好的薪資與職位等）”“提升學歷”等外部因素，其中“提升專業(yè)能力”占比最高，達85.56%，出于興趣愛好選擇攻讀專業(yè)學位博士的僅占總人數(shù)的28.51%。

2.2 培養(yǎng)環(huán)節(jié)

通過收集各院校臨床博士培養(yǎng)方案發(fā)現(xiàn)，90%以上的醫(yī)學院校對臨床博士培養(yǎng)設置有課程學習考核、中期考核、臨床能力考核、畢業(yè)綜合考核、論文答辯等環(huán)節(jié)，其中A校、B校和F校對臨床博士畢業(yè)發(fā)表學術論文有要求。調查院校100%設置了臨床實踐出科考核及臨床輪轉情況；在培養(yǎng)方案中均要求臨床博士進行18個月及以上的?？婆嘤柤皳?個月的住院總醫(yī)師，科研訓練時間則安排6個月；另有超過半數(shù)的院校要求臨床博士進行相關學科的輪轉和教學工作；院校對臨床博士培養(yǎng)實行研究生院、二級學院、科室/教研室、導師四級管理制度；對于培養(yǎng)方案的要求，學校并沒有進行嚴格的監(jiān)督與管理；在調查臨床博士在培養(yǎng)過程遇到的問題方面，有78.34%的臨床博士認為培養(yǎng)方案中安排的科研時間與臨床?？婆嘤枙r間有沖突。

2.3 課程教學

調查結果顯示，有30.69%的臨床博士認為現(xiàn)有課程體系對后期課題研究和臨床能力提升幾乎沒有幫助，并且有超過半數(shù)的臨床博士對“科研方法課程”“國內外前沿領域的學術講座”“醫(yī)德醫(yī)風人文素質課”“思政教育課程”等有需求。在調查臨床博士對課程與教學安排的滿意情況中發(fā)現(xiàn)，有73.65%的臨床博士對選課形式、授課形式、授課師資隊伍等感到不滿意。

2.4 指導方式

本次調查發(fā)現(xiàn)，西部地區(qū)醫(yī)學院校對臨床博士研究生的培養(yǎng)仍以傳統(tǒng)的“單一導師制”為主；導師以開組會的形式對臨床博士進行課題指導，有46.93%的臨床博士表示課題組每個月開一次組會進行課題研究的匯報，少有一周開一次組會的情況，仍有少部分臨床博士表示課題組“無組會”的現(xiàn)象；在臨床實踐期間，大部分導師對臨床博士有不同程度的指導，但仍存在9.30%的臨床博士表示導師“從未有過”講授業(yè)務技術知識和檢查臨床輪轉的情況。

2.5 臨床實踐

在參與臨床實踐的調查中，臨床博士參加?？朴柧毜臅r間以6～12個月為主，占總人數(shù)的37.90%，其次是13～18個月，占總人數(shù)的23.83%，詳見圖1。對臨床能力考核要求方面，有27.44%的臨床博士認為考核內容偏多，要求偏高，訓練任務較重，68.60%的臨床博士認為考核內容適中，要求中等，能夠接受。其中超過2/3的臨床博士對實踐能力考核規(guī)范性及考核形式表示不滿意。

圖1 臨床博士參與專科訓練的時間

3 討論

隨著醫(yī)教協(xié)同的發(fā)展，我國西部地區(qū)醫(yī)學院校在臨床醫(yī)學碩士專業(yè)學位研究生教育改革方面取得了顯著成效，同時在臨床博士培養(yǎng)方面也取得了優(yōu)異成績，臨床博士授權點在不斷增加，招生規(guī)模在不斷擴大，西部地區(qū)醫(yī)學院校能為各類醫(yī)療機構輸送優(yōu)秀的醫(yī)學人才。但隨著醫(yī)療衛(wèi)生體系改革和醫(yī)學教育培養(yǎng)體系發(fā)展的需要，我國西部地區(qū)醫(yī)學院校在培養(yǎng)臨床博士過程中存在的諸多問題也愈發(fā)凸顯，主要表現(xiàn)為以下幾方面。

3.1 西部地區(qū)臨床博士生源背景單一

已有研究表明，生源質量是影響研究生培養(yǎng)質量的重要因素之一[3-4]，西部地區(qū)醫(yī)學院校在招生章程中對報考臨床博士均沒有設置專業(yè)、地域等的限制，這一點與東部地區(qū)高校相類似。但是調查顯示，有76.17%的臨床博士前置學歷均來自西部地區(qū)普通院校，說明目前西部地區(qū)攻讀臨床醫(yī)學專業(yè)學位博士的生源背景單一，來自東部及其他發(fā)達地區(qū)“985”“211”等高校的優(yōu)質生源匱乏。導致這方面的原因可能有兩個方面：一方面，西部地區(qū)醫(yī)學教育發(fā)展緩慢，專業(yè)學位博士授權點數(shù)量較少，對臨床醫(yī)學專業(yè)學位培養(yǎng)經驗不足，培養(yǎng)基地條件及科研平臺不足等因素制約著優(yōu)質生源的納入。經查詢，西部地區(qū)12個省（市、自治區(qū)）中擁有獨立培養(yǎng)臨床博士的院校僅12所，3個?。ㄗ灾螀^(qū)）沒有博士學位授權點。其中B、C、E等3所醫(yī)學院校自2018年才獲得臨床醫(yī)學專業(yè)學位博士授權資格，整體招生規(guī)模小，對專業(yè)學位的培養(yǎng)目標定位不明確，培養(yǎng)方案有待完善。另一方面，西部地區(qū)長期受到地域和經濟社會發(fā)展的制約，醫(yī)學教育資源投入不足，缺乏對高層次醫(yī)學專業(yè)學位博士導師的人才引進，導致雄厚的師資隊伍匱乏，從而降低了對發(fā)達地區(qū)高校優(yōu)質生源的吸引力。

3.2 課程教學安排不合理

隨著醫(yī)學專業(yè)學位的快速發(fā)展，西部地區(qū)醫(yī)學院校針對臨床博士培養(yǎng)逐步設置了獨立的課程體系，主要分為三大模塊，即公共學位課、專業(yè)學位課和選修課。此外，部分院校還設置了專業(yè)英語和學術講座。這些課程的設置在不同程度上對臨床博士后期專業(yè)能力及科研能力的提升有幫助，但仍存在不合理之處。主要表現(xiàn)為：學位課程設置未嚴格區(qū)分學位類型和培養(yǎng)層次，縱向上與碩士層次的課程內容重復較多，橫向上與學術型博士課程雷同，對課程學時安排過多，課程實際“含金量低”，對一些“火爆”課程學校設定了選課人數(shù)限制，導致部分臨床博士不能選上心儀課程；課程教學雖由學校和培養(yǎng)基地共同開展，但是專業(yè)學位課和選修課一般由各學科專業(yè)組成的專家統(tǒng)一選定，缺乏從臨床博士需求視角對課程進行設置，加上西部地區(qū)醫(yī)學院校專業(yè)學位博士研究生數(shù)量少，選課人數(shù)難達開課條件，導致某些課程無法開課。另外，由于西部地區(qū)臨床博士招生規(guī)模小，各院校未能投入足夠的師資，常把學術學位和專業(yè)學位博士生混在一起上課，授課教師不重視課程教學、教學隨意性大，授課內容未突出對臨床專業(yè)能力的培養(yǎng)，針對性不足。

3.3 導師小組指導有待完善和落實

導師是影響研究生培養(yǎng)質量的關鍵因素之一，導師的言傳身教對醫(yī)學專業(yè)學位研究生臨床實踐能力的培養(yǎng)及科研能力的提高起著關鍵的作用[5]。但是調查結果顯示，仍有75.09%的臨床博士表示導師指導方式是單一導師制，而單一導師制主要以單向交流為主，可能造成臨床博士科研選題狹窄和臨床實踐能力提升受限，無法滿足“健康中國”戰(zhàn)略發(fā)展和醫(yī)教協(xié)同背景下對高級臨床醫(yī)學人才的培養(yǎng)要求。此外，在臨床實踐中，仍存在導師從未講授過臨床技能知識和檢查臨床輪轉的情況。出現(xiàn)這方面的原因可能是醫(yī)學院校對于專業(yè)學位博士導師的遴選往往是參照學術型博士研究生導師的遴選標準，加上導師考慮自身晉升等問題，往往更加關注科研成果的產出，甚至有的導師在培養(yǎng)過程中常常給臨床博士安排過多的科研任務，忽略對臨床實踐能力的培養(yǎng)。臨床博士導師一般在醫(yī)院擔任一定的職務，在日常工作和管理方面的事務較多，并且多數(shù)臨床博士導師是由學術型導師轉化而來的，在招收專業(yè)型博士的同時仍招收學術型博士，對兩者的培養(yǎng)尚未進行區(qū)分，且沒有突出對臨床博士專業(yè)能力的培養(yǎng)[6]。培養(yǎng)單位/基地往往將醫(yī)院績效放在首位，臨床帶教教師忙于臨床工作，常有意或無意地將臨床博士作為完成臨床工作的勞動力，對教學工作投入精力不足，帶教職責欠缺，對教學工作不夠重視。

3.4 臨床實踐落實不到位

雖然調查院校均對醫(yī)學專業(yè)學位博士設置了相應的培養(yǎng)方案，對?？婆嘤枙r間、臨床能力考核等設置了明確要求，但調查發(fā)現(xiàn)，西部地區(qū)不同院校或培養(yǎng)基地對臨床博士履行?？朴柧殨r間參差不齊，其中?？朴柧殨r間以6～12個月為主，而在調查院校的培養(yǎng)方案中明確要求臨床博士要有不少于24個月的臨床能力訓練，其中?？朴柧?8個月，6個月?lián)巫≡嚎傖t(yī)師，說明臨床博士參與專科訓練的時間不足，研究生教學管理部門或導師沒有按照培養(yǎng)要求嚴格執(zhí)行?？婆嘤枺瑢？婆嘤枙r間、手術及操作數(shù)等缺乏量化考核。此外，有70%以上的臨床博士對臨床考核科目內容、考核形式以及考核的規(guī)范性表示不滿意，主要原因是目前尚未形成統(tǒng)一的臨床考核體系，考核標準難以判定，考核內容缺乏專業(yè)性，加之出題者主觀隨意性較大，使得考核流于形式，不能真正地提高臨床醫(yī)療技能，無法達到培養(yǎng)目標的要求。

4 對策與建議

4.1 加大對西部地區(qū)的投入，拓寬招生渠道

相關研究表明，良好的生源是保障培養(yǎng)質量的基礎[7]。西部地區(qū)的醫(yī)學教育資源關系著西部地區(qū)各民族群眾的健康，提高西部地區(qū)的衛(wèi)生服務質量，有利于促進西部地區(qū)的發(fā)展。（1）國家應加大對西部地區(qū)醫(yī)學院校人才培養(yǎng)、經費投入、科學研究的政策和資金支持力度，增設臨床博士授權點，對已經具備招收臨床博士資格的院校，適當擴大專業(yè)學位博士招生指標。對于還在申請臨床博士學位授權點的醫(yī)學院校，教育部門應當給予更多的指導與支持。（2）從頂層設計拉動校外力量參與培養(yǎng)過程，適當增加東部地區(qū)高校免試錄取名額和“少數(shù)民族骨干計劃”招生名額到西部地區(qū)醫(yī)學院校發(fā)展，并充分發(fā)揮北京、上海及東部地區(qū)高水平醫(yī)學教育的輻射帶動作用，加大東部院校支援西部地區(qū)醫(yī)學教育的工作力度。（3）從以往研究來看，考試方式對博士生源具有一定的影響，直博和“申請—審核制”博士對提高生源質量具有一定的優(yōu)勢[4，8]，為此，建議西部地區(qū)醫(yī)學院校適當擴大直博、“申請—審核制”博士的招生名額，讓更多的臨床醫(yī)學碩士得到連續(xù)的培養(yǎng)。此外，學校應構建完善的資助體系，在當前資助標準的基礎上，適當提高臨床博士研究生的獎學金或助學金，吸引存在經濟困難的優(yōu)質生源報考或繼續(xù)攻讀博士學位，為臨床博士學習和生活提供物質保障。

4.2 優(yōu)化課程體系建設

課程學習是我國研究生教育培養(yǎng)內容的重要組成部分，合理的課程體系能為臨床博士專業(yè)知識的形成奠定基礎，為臨床能力的形成提供指導[9-10]。院校應結合“健康中國”發(fā)展對醫(yī)學人才的需求，結合臨床博士對課程的需求，針對臨床博士專業(yè)特點開設靈活多樣的課程，實現(xiàn)以經驗性課程向實踐性課程的轉變，并強化專業(yè)前沿知識與技術、臨床通用技能等課程的培養(yǎng)。對課程的設置要突出前沿性和創(chuàng)新性，堅持專業(yè)理論與專業(yè)實踐能力并重的原則，一方面，要將?？浦匾幕A知識和臨床操作技能作為夯實理論知識的重要內容；另一方面，要傳授學科領域內的新知識、新理論，并要求掌握本學科和相關醫(yī)療領域科研方面的最新進展[11]。在授課形式上，可參考美國哈佛大學醫(yī)學院對醫(yī)學博士專業(yè)學位教育的“新路徑”教學模式[12]，從臨床醫(yī)師的角度以案例進行講授，結合TBL教學，將課堂講授與研討、模擬、醫(yī)院實習等形式有機結合，突出專業(yè)課程的特點，不斷激發(fā)臨床博士的學習主動性。

4.3 強化師資隊伍建設，落實導師組制度

強大的師資隊伍是保障研究生教育順利開展的關鍵因素，其為臨床博士培養(yǎng)提供有力的支撐。導師作為研究生培養(yǎng)期間的第一責任人，導師的指導最終會影響臨床博士的培養(yǎng)質量，這在很多研究中已體現(xiàn)[13-14]。（1）醫(yī)學院校應完善師資隊伍建設，嚴格把控專業(yè)學位導師遴選過程，保證遴選出的導師必須是臨床業(yè)務水平高、科研指導能力強、專業(yè)特長突顯的臨床醫(yī)師。同時，醫(yī)學院校需要針對專業(yè)學位導師制定專門的培養(yǎng)制度，強化導師“立德”和“樹人”理念[15]，培養(yǎng)導師對教學的積極性，確保為醫(yī)學專業(yè)學位博士專業(yè)素質的養(yǎng)成提供有力的支撐。（2）強化導師責任意識，保證每個月都對研究生進行指導，指導內容包括臨床能力考核、輪轉情況、學位論文研究記錄等。臨床博士進入培養(yǎng)基地后，導師應根據本專業(yè)培養(yǎng)方案，指導臨床博士制定有針對性的輪轉計劃，并定期對?？婆嘤柤芭R床能力考核進行檢查。（3）根據專業(yè)學位導師指導和基地培養(yǎng)原則，落實雙導師或“導師組”的指導制度，從而緩解導師工作壓力[16]。在培養(yǎng)過程中為臨床博士配備校內課程導師和培養(yǎng)基地臨床導師，校內課程導師以傳授學術知識、培養(yǎng)科研能力為主，培養(yǎng)基地臨床導師以培養(yǎng)臨床實踐能力為主[17]，采取導師小組聯(lián)合培養(yǎng)機制強化培養(yǎng)，在指導科研與臨床實踐上各有側重。此外，為激發(fā)導師從事專業(yè)學位教育工作的積極性，還需對導師的晉升、評價制度等進行再設計，建立切實可行的激勵機制。

4.4 加強臨床實踐，規(guī)范考核制度

完善的臨床實踐是保障醫(yī)學教育順利開展的關鍵因素。臨床博士在臨床實踐培養(yǎng)過程中主要以參加?？婆R床能力培訓為主，?？朴柧毷翘嵘R床博士專業(yè)技能的重要組成部分。首先，學校要樹立“質量第一”的培養(yǎng)理念，嚴格執(zhí)行培養(yǎng)方案，保證?？朴柧殨r間和培養(yǎng)質量，改革臨床博士培養(yǎng)模式，將臨床博士?？朴柧殗栏癜凑諏？漆t(yī)師培養(yǎng)要求執(zhí)行，推進臨床博士專業(yè)能力訓練與?？漆t(yī)師培訓的有機結合，建立健全各項保障監(jiān)督體系，確保人才培養(yǎng)質量。其次，研究生院管理部門應建立完善的考核督導機制，對臨床博士的整個培養(yǎng)過程進行有效督導，對臨床培養(yǎng)存在問題的學科及時給予專家意見，提高二級學院和培養(yǎng)基地管理人員的業(yè)務素質和專業(yè)能力，避免考核過程流于形式。最后，培養(yǎng)基地對臨床能力考核形式、內容等要形成統(tǒng)一的考核標準，嚴格執(zhí)行在培訓期間的日常考核和出科考核，考核小組成員應由副主任及以上職稱的3～5名帶教醫(yī)師組成，考核組長由正高職稱專家擔任，對考核不合格的臨床博士應適當延長輪科時間。嚴格規(guī)范畢業(yè)綜合考核評委的入選標準，對于畢業(yè)考核不合格的學生，應按照臨床博士資格考核環(huán)節(jié)實施分流和淘汰機制，從而提升臨床博士的培養(yǎng)質量。

臨床醫(yī)學博士專業(yè)學位研究生教育處于我國醫(yī)學教育鏈的最高端，是國家培養(yǎng)專業(yè)型醫(yī)學人才的重要渠道。目前西部地區(qū)部分醫(yī)學院校在培養(yǎng)臨床博士過程中仍存在一些亟待解決的問題，在專業(yè)學位培養(yǎng)方案、考核標準、培養(yǎng)過程、畢業(yè)要求等方面仍有待改進或完善。而“健康中國”戰(zhàn)略和醫(yī)教協(xié)同的發(fā)展為我國臨床博士培養(yǎng)模式帶來了新的契機與挑戰(zhàn)。只有明確培養(yǎng)目標，構建更加符合我國國情和區(qū)情發(fā)展的醫(yī)學教育培養(yǎng)體系，才能逐步提高臨床博士的培養(yǎng)質量，從而促進繼續(xù)醫(yī)學教育與畢業(yè)后醫(yī)學教育的有機銜接。