田春雨，榮麗媛，黃金峰，高笠雄，秦力維，曹利群，于 潔，樊鄭軍，王鳳翔

0 引言

準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)(laserinsitukeratomileusis, LASIK)矯正近視，自1990年推出以來，現(xiàn)已成為最常用的屈光矯正手術(shù)方式之一[1-2]。LASIK術(shù)后效果評(píng)估，最常應(yīng)用的是安全性指數(shù)及有效性指數(shù)兩項(xiàng)指標(biāo)。國內(nèi)外研究表明，LASIK術(shù)后短期乃至術(shù)后10a可表現(xiàn)出較好的安全性和有效性[3-4]。然而，較多研究同時(shí)提出，隨著術(shù)后時(shí)間延長，會(huì)出現(xiàn)裸眼視力(UCVA)下降現(xiàn)象，77%患者UCVA下降至(20/32)，74%患者呈現(xiàn)±1.00D范圍內(nèi)的等效球鏡度數(shù)[5-6]。而且，高度近視患者LASIK術(shù)后，出現(xiàn)視力減退的比例更大[7]。因此，隨著術(shù)后時(shí)間進(jìn)一步延長，手術(shù)的安全性及有效性如何?患者是否會(huì)出現(xiàn)進(jìn)一步的視力減退？國內(nèi)外研究對(duì)此鮮有報(bào)道。針對(duì)上述臨床迫切需要解決問題，本研究對(duì)1998-01/2001-12我院接受LASIK治療患者進(jìn)行術(shù)后20a隨訪，觀察其末次隨訪時(shí)的UCVA及最佳矯正視力(BCVA)情況，評(píng)估LASIK術(shù)后長期安全性及有效性。

1 對(duì)象和方法

1.1對(duì)象回顧性研究。收集1998-01/2001-12在我院準(zhǔn)分子治療中心接受LASIK手術(shù)治療的患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前病例詳盡，術(shù)后末次隨訪完成全部本研究涉及的檢查項(xiàng)目，并完成視覺質(zhì)量和本人基本情況調(diào)查問卷。排除標(biāo)準(zhǔn)：末次復(fù)查未至門診檢查及問卷不全的患者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，遵守《赫爾辛基宣言》，所有患者均簽署了知情同意書。

1.2方法所有LASIK手術(shù)均由同一位高年資醫(yī)師進(jìn)行。收集的數(shù)據(jù)包括人口統(tǒng)計(jì)學(xué)特征(性別和年齡)、LASIK術(shù)前UCVA及BCVA、術(shù)前屈光度數(shù)、散光情況、等效球鏡度數(shù)、角膜厚度、術(shù)中角膜瓣厚度、術(shù)中剩余角膜基質(zhì)層厚度。采用電話通知患者至門診復(fù)查的方式進(jìn)行術(shù)后隨訪。檢查內(nèi)容：應(yīng)用國際標(biāo)準(zhǔn)視力表檢測所有患者的UCVA 和BCVA，檢查距離為5m，視力表高度以1.0行視標(biāo)與患者雙眼平行，照明度合適。檢查結(jié)果以小數(shù)記錄。統(tǒng)計(jì)分析時(shí)換算為LogMAR視力進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。使用自動(dòng)驗(yàn)光儀及綜合驗(yàn)光儀進(jìn)行顯然驗(yàn)光。應(yīng)用角膜生物測量儀測量眼軸,同時(shí)應(yīng)用裂隙燈檢查眼表狀況，光學(xué)相干斷層掃描(optical coherence tomography，OCT)檢查眼底及黃斑。安全性指數(shù)=末次隨訪BCVA/術(shù)前BCVA；有效性指數(shù)=末次隨訪UCVA/術(shù)前BCVA。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析:采用SPSS24.0軟件進(jìn)行分析。首先對(duì)連續(xù)性變量進(jìn)行Kolmogorov-Smirnov 檢驗(yàn)，確定是否為正態(tài)分布。對(duì)于正態(tài)分布變量用均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，手術(shù)前后比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；對(duì)于非正態(tài)分布數(shù)據(jù)，應(yīng)用M(P25,P75)表示，手術(shù)前后比較應(yīng)用Wilcoxon符號(hào)秩檢驗(yàn)比較，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。二分類變量用百分率(%)表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)。Spearman相關(guān)性分析評(píng)估變量之間的相關(guān)性。線性回歸分析評(píng)估術(shù)后20a UCVA與術(shù)前各因素是否相關(guān)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

近日，證監(jiān)會(huì)核準(zhǔn)了無錫上機(jī)數(shù)控股份有限公司（以下簡稱“上機(jī)數(shù)控”或“公司”）的首發(fā)申請(qǐng)，登陸資本市場指日可待。股市動(dòng)態(tài)分析周刊記者發(fā)現(xiàn)，上機(jī)數(shù)控專注于精密機(jī)床領(lǐng)域，重視研發(fā)，連續(xù)兩年?duì)I收和凈利潤增速超過100%，拿到IPO批文實(shí)至名歸。

2 結(jié)果

2.1手術(shù)前后患者一般資料比較本研究共納入患者95例190眼，其中男24例，女71例，接受手術(shù)時(shí)患者年齡為19～46(平均30.91±5.94)歲，隨訪時(shí)間為19～23(平均20.83±1.63)a。術(shù)后20a隨訪時(shí)年齡、等效球鏡、球鏡、散光、眼軸長度及UCVA與術(shù)前相比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。手術(shù)前后患者BCVA比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.582)，見表1。

表1 手術(shù)前后患者一般資料比較

2.2LASIK術(shù)后20a患者視力情況LASIK術(shù)后20a UCVA≥1.0者142眼(74.7%)，BCVA≥1.0者164眼(86.3%)。在UCVA<1.0的12例24眼中，11眼BCVA可達(dá)到1.0，13眼BCVA<1.0。術(shù)后20a復(fù)查中發(fā)現(xiàn)高度近視相關(guān)眼底病6眼：1眼視網(wǎng)膜黃斑劈裂，2眼黃斑前膜，2眼黃斑玻璃膜疣，1眼玻璃體黃斑牽拉。1眼因青光眼BCVA為0.3；1眼因高度近視黃斑劈裂BCVA為0.6，其余患者BCVA為0.8(表2)。

表2 LASIK術(shù)后20a患者UCVA<1.0狀況分析

2.3LASIK術(shù)后20a視力與眼軸變化相關(guān)性LASIK術(shù)后20a 69.5%患者(132眼)眼軸較術(shù)前有所增長，由術(shù)前的25.70±1.09mm增長至26.03±1.18mm，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；增長范圍為-1.06～2.49(平均0.29±0.59)mm。眼軸增長值與末次隨訪時(shí)UCVA及BCVA均呈現(xiàn)負(fù)相關(guān)性(rs=-0.32、-0.31，均P<0.05)?；貧w方程中，截距為0.86，變化系數(shù)為-0.16；當(dāng)眼軸增長小于0.36mm時(shí)，UCVA≥0.8，見圖1。

圖1 LASIK術(shù)后20a視力與眼軸變化相關(guān)性。

2.4LASIK術(shù)后20aUCVA與各指標(biāo)相關(guān)性分析根據(jù)國際近視協(xié)會(huì)關(guān)于近視的最新分類標(biāo)準(zhǔn)，按照術(shù)前患者等效球鏡度數(shù)分為輕中度近視組78眼(等效球鏡度數(shù)>-0.5D且<-6.0D)和高度近視組112眼(等效球鏡度數(shù)≤-6.0D)。術(shù)后隨訪20a，輕中度近視組UCVA為0.3～1.0(平均0.88±0.19),其中UCVA≥1.0的64眼(82.1%),BCVA均>0.8，其中72眼(92.3%)BCVA為1.0；高度近視組UCVA為0.1～1.0(平均0.79±0.26),其中UCVA≥1.0的74眼(66.1%),BCVA為0.3～1.0，其中96眼(85.7%)BCVA為1.0，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。采用線性回歸分析得出術(shù)后20a的UCVA與剩余角膜基質(zhì)層厚度顯著相關(guān)(P<0.05)，與其余各指標(biāo)無顯著相關(guān)性(P>0.05)，見表3。

表3 LASIK術(shù)后20a UCVA與各指標(biāo)相關(guān)性分析

2.5LASIK術(shù)后20a安全性指數(shù)和有效性指數(shù)根據(jù)安全性指數(shù)及有效性指數(shù)公式計(jì)算，LASIK術(shù)后20a安全性指數(shù)為1.00±0.10，有效性指數(shù)為0.83±0.27，所有患者均未發(fā)現(xiàn)角膜擴(kuò)張類疾病及角膜瓣相關(guān)并發(fā)癥，也無二次增效手術(shù)患者。高度近視組患者的有效性指數(shù)明顯低于輕中度近視組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.015)；但是兩組患者安全性指數(shù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；手術(shù)時(shí)年齡30～46歲患者有效性指數(shù)明顯低于年齡19～29歲患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.004)；但是兩組患者安全性指數(shù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表4。術(shù)后20a隨訪，6例(6.3%)主訴偶爾干眼，但裂隙燈檢查未見角膜干燥病變。

表4 LASIK術(shù)后20a安全性指數(shù)和有效性指數(shù)比較 M(P25,P75)

3 討論

LASIK是既往最常用的屈光矯正手術(shù)之一，其廣泛普及得益于治療近視和遠(yuǎn)視方面具有良好的療效，能夠滿足近視患者的摘鏡需求[1]。然而，既往研究結(jié)果多限于術(shù)后10a之內(nèi)，缺乏更長期患者視力狀態(tài)隨訪結(jié)果。我科室自1997年開展LASIK手術(shù)至今已有20余年，所有行LASIK手術(shù)患者都經(jīng)過倫理委員會(huì)審核，手術(shù)資料存檔保管。本文對(duì)LASIK術(shù)后20a結(jié)果，進(jìn)行了回顧性病例對(duì)照研究，探討手術(shù)的安全性和有效性。

國外研究顯示，LASIK術(shù)后短期安全性指數(shù)為1.09，有效性指數(shù)為0.91；然而隨著時(shí)間延長，安全性指數(shù)無明顯變化，而有效性指數(shù)呈每2～3a遞減0.01的下降趨勢。有學(xué)者報(bào)告，術(shù)后9.36a隨訪時(shí)，安全性指數(shù)保持在1.06，但有效性指數(shù)由1.01下降至0.87[3]。另有10a隨訪研究顯示，安全性指數(shù)為1.05，有效性指數(shù)為0.82[5]。本研究隨訪觀察LASIK術(shù)后20a結(jié)果，總體安全性指數(shù)為1.00±0.10，有效性指數(shù)為0.83±0.27。本研究結(jié)果，安全性指標(biāo)與國外10a結(jié)果相似，有效性指數(shù)則略高于國外10a結(jié)果。說明LASIK術(shù)后20a，仍可有較高的安全性及有效性。

角膜屈光手術(shù)后角膜擴(kuò)張是一類嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥[8-9]。一些學(xué)者報(bào)告，屈光術(shù)后角膜擴(kuò)張并發(fā)癥的發(fā)生率0.033%[10]。本研究術(shù)后20a長期隨訪，未發(fā)現(xiàn)任何患者存在角膜擴(kuò)張類疾病及角膜瓣相關(guān)并發(fā)癥。本研究中術(shù)前角膜散光范圍為0～2.50D，其中<2D患者174眼(91.6%)，而散光≥2D患者僅16眼。同時(shí)，全部病例術(shù)中保留角膜基質(zhì)層≥280μm，其中280～299μm 56眼(29.5%)，300～350μm 88眼(46.3%)，>350μm 46眼(24.2%)。本組術(shù)中殘余角膜基質(zhì)層厚度≥300μm者共134眼(70.5%)。本研究納入患者高散光患者較少，且嚴(yán)格按照角膜基質(zhì)層厚度大于角膜總厚度1/2原則[11-12]，這些可能是術(shù)后隨訪20a沒有發(fā)生角膜擴(kuò)張類并發(fā)癥的主要原因。同時(shí)，經(jīng)分析得出術(shù)后20a UCVA狀況和剩余角膜基質(zhì)層厚度明顯相關(guān)。說明術(shù)中角膜基質(zhì)層厚度保留在300～350μm的這部分患者在術(shù)后20a時(shí)表現(xiàn)出更好的UCVA。

關(guān)于術(shù)前近視程度與術(shù)后長期視力改善的關(guān)系，各家學(xué)者報(bào)告不一。國外學(xué)者通常認(rèn)為，高度近視患者的療效不如輕度近視患者，特別是長期效果。一些學(xué)者通過LASIK術(shù)后短期回顧結(jié)果發(fā)現(xiàn)，術(shù)前輕中度近視患者98.2%實(shí)現(xiàn)了≥20/20，而高度近視患者UCVA療效為79.6%；術(shù)后2a，高度近視患者相應(yīng)療效降至56%；術(shù)后8.2a，則僅為49%[1,13～16]。本組研究顯示，LASIK術(shù)前為輕中度近視患者，術(shù)后20a UCVA為0.88±0.19(0.3～1.0)，其中64眼(82.1%)UCVA≥1.0；BCVA為0.98±0.06(0.8～1.0)，其中72眼(92.3%)BCVA≥1.0；高度近視患者術(shù)后20a UCVA為0.79±0.26(0.1～1.0)，其中UCVA≥1.0的74眼(66.1%)。本研究手術(shù)效果較為理想，而且在長期UCVA改善方面，高度近視組與輕中度近視組并無顯著差異(P>0.05)，而且無論對(duì)于低度近視還是高度近視，兩組的安全性指標(biāo)及有效性指數(shù)均無明顯差異。說明該術(shù)式無論對(duì)于低度近視、高度近視均表現(xiàn)出長期較好的有效性及安全性。

關(guān)于手術(shù)時(shí)年齡與術(shù)后長期視力改善關(guān)系，既往研究顯示，在青春后期(18～29歲)年齡接受角膜屈光手術(shù)患者會(huì)出現(xiàn)輕度近視進(jìn)展[5]。本組手術(shù)時(shí)患者年齡為19～46歲；根據(jù)手術(shù)時(shí)患者年齡分為兩組，其中19～29歲48例(50.5%)，30～46歲47例(49.5%)。術(shù)后隨訪20a時(shí)，安全性指數(shù)在這兩組間無明顯差異。說明該術(shù)式對(duì)于不同年齡段的患者長期均可表現(xiàn)出有效性及安全性。本研究中，接受手術(shù)時(shí)年齡最大患者46歲，右眼屈光度數(shù)為-7.00DS矯正至1.0，左眼屈光度數(shù)為-7.0D/-1.25D*65矯正至1.0；LASIK術(shù)后1、6mo短期復(fù)查時(shí)，UCVA均為1.0。術(shù)后20a復(fù)查時(shí)，該患者UCVA均為0.8，主觀視覺質(zhì)量滿意。

眼軸變化是值得關(guān)注的問題。本組LASIK術(shù)后20a隨訪時(shí)，69.5%患者(132眼)眼軸較術(shù)前有所增長。通常認(rèn)為，眼軸在出生后20a內(nèi)由16mm增長至24mm，完成眼的正視化過程，此后眼軸停止變化或呈現(xiàn)輕度縮短趨勢[17-22]。但是，近期一項(xiàng)隨訪8a研究指出20～30歲期間，成人近視的眼軸會(huì)有增長現(xiàn)象，眼軸平均每年增長0.02mm，高度近視患者的眼軸，可能會(huì)出現(xiàn)更多的增長[23]。以往報(bào)告，LASIK手術(shù)后短期隨訪(1～3mo)發(fā)現(xiàn)眼軸減小，并且減小量與角膜組織消融量相關(guān)[22]。然而，本研究LASIK術(shù)后20a隨訪，發(fā)現(xiàn)69.5%患者眼軸增長。隨后的相關(guān)分析顯示，患者眼軸的增長量與術(shù)后20a隨訪時(shí)UCVA及BCVA均呈現(xiàn)負(fù)相關(guān)性(rs=-0.32、-0.31，均P<0.05)。說明處于屈光術(shù)后患者長期復(fù)查眼軸長度的必要性。

本組在術(shù)后20a復(fù)查中發(fā)現(xiàn)高度近視相關(guān)眼底病6眼：1眼視網(wǎng)膜黃斑劈裂，2眼黃斑前膜，2眼黃斑玻璃膜疣，1眼玻璃體黃斑牽拉。1眼因青光眼晚期造成矯正視力低于0.6，且視野呈現(xiàn)為管狀視野。其余患者均未表現(xiàn)出視力下降癥狀，屬于末次復(fù)查時(shí)檢查發(fā)現(xiàn)疾病狀況。因此，高度近視患者角膜屈光手術(shù)后，長期隨訪及檢查是必要的，便于早期發(fā)現(xiàn)青光眼及眼底病[19，21]。LASIK術(shù)后可能發(fā)生干眼并發(fā)癥，主要原因與術(shù)中切斷角膜上皮下神經(jīng)纖維從有關(guān)[20]。本研究術(shù)后20a隨訪，6例(6.3%)主訴偶爾干眼，但裂隙燈檢查未見角膜干燥病變。

本研究LASIK術(shù)后20a隨訪，患者視力改善滿意度高，手術(shù)安全有效。無論對(duì)于青年人還是中年人，輕中度近視還是高度近視患者，LASIK手術(shù)結(jié)果均顯示出良好的安全性指數(shù)及有效性指數(shù)。同時(shí)發(fā)現(xiàn)，術(shù)后20a患者UCVA及BCVA與手術(shù)時(shí)年齡、術(shù)前屈光度數(shù)、角膜厚度等因素均無明顯相關(guān)性(P>0.05),然而與眼軸增長值存在負(fù)相關(guān)性(P<0.05)。與剩余角膜基質(zhì)層厚度相關(guān)(P<0.05)。本文為單中心回顧性研究，有限的病例數(shù)限制了詳細(xì)的分層比較；LASIK術(shù)后眼軸增長的相關(guān)發(fā)現(xiàn)及結(jié)論，有待于多中心隨機(jī)研究進(jìn)一步證實(shí)。