白 蓉，趙 瑜，王艷艷

0 引言

淚小管斷裂是常見(jiàn)的眼外傷之一，其中下淚小管斷裂最為常見(jiàn)。淚小管吻合手術(shù)是治療淚小管斷裂的有效方法，如未能將斷裂的淚小管進(jìn)行Ⅰ期吻合，會(huì)造成患者溢淚，影響日常生活，甚至?xí)?dǎo)致畸形影響外觀。尋找淚小管鼻側(cè)斷端是淚小管吻合手術(shù)成功的關(guān)鍵，淚小管斷端的尋找難易程度取決于患者的損傷程度以及手術(shù)者的臨床經(jīng)驗(yàn)。由于淚小管斷裂多見(jiàn)于眼科急診患者，眼科急診醫(yī)師多由年輕醫(yī)師承擔(dān)，臨床經(jīng)驗(yàn)相對(duì)不足，在某些復(fù)雜條件下，尋找淚小管斷端是比較困難，術(shù)中需要花費(fèi)較長(zhǎng)時(shí)間尋找斷端，甚至因不能找到斷端而導(dǎo)致手術(shù)失敗。本方法通過(guò)置入淚道引流管填塞鼻淚管，再注入黏彈劑，尋找淚小管斷端，臨床效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象和方法

1.1對(duì)象對(duì)2017-03/2021-07在蘭州市第一人民醫(yī)院眼科就診的術(shù)中不易尋找斷端的單根淚小管斷裂患者13例13眼采用鼻淚管填塞聯(lián)合黏彈劑注入尋找斷端。其中女4例，男9例，年齡21～67(平均40.46±13.78)歲。致傷原因：車禍傷8例、異物擊傷3例、摔傷2例。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者術(shù)前診斷單根淚小管斷裂，另一根淚小管無(wú)損傷，沖洗通暢。經(jīng)鼻內(nèi)鏡檢查，鼻腔狀況良好，無(wú)明顯鼻中隔偏曲，無(wú)鼻腔炎癥等鼻腔異常；患者無(wú)全身性疾病，能耐受淚道插管手術(shù)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：上下淚小管均斷裂，淚囊及鼻淚管損傷，骨性鼻淚管結(jié)構(gòu)破壞，全身性疾病或嚴(yán)重的外傷不能耐受淚道插管手術(shù)者。術(shù)中使用目前已報(bào)道的尋找鼻側(cè)斷端的方法且尋找斷端的時(shí)間超過(guò)30min者，我們將其定義為淚小管鼻側(cè)斷端不易尋找的復(fù)雜淚小管斷裂患者。本研究患者及其家屬均知情同意，且已通過(guò)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2方法

1.2.1手術(shù)準(zhǔn)備鹽酸奧布卡因與呋嘛滴鼻液等比例混勻，無(wú)菌棉簽浸潤(rùn)后填塞傷側(cè)下鼻道。常規(guī)消毒鋪巾，清洗去除裂傷部位殘留異物，2%利多卡因與1∶1000的腎上腺素混合液行篩前神經(jīng)、滑車下神經(jīng)及眶下神經(jīng)阻滯麻醉。

清·顧炎武《亭林詩(shī)文集》卷之四《子德李子聞?dòng)嘣陔y特走燕中告急諸友人復(fù)馳至 濟(jì)南省視于其行也作詩(shī)贈(zèng)之》：“將伯呼朝士，同人召友生。”

1.2.2手術(shù)方法以下淚小管斷裂為例(圖1A)。擴(kuò)張上淚點(diǎn)，將RS淚道引流管自上淚點(diǎn)插入探針至下鼻道，拔除探針，將RS管的膨大末端留置于鼻淚管處，顯微鏡下充分暴露下瞼傷口，自上淚點(diǎn)RS硅膠管間隙插入黏彈劑針頭，向淚總管注入黏彈劑，同時(shí)觀察傷口鼻側(cè)，黏彈劑溢出部位即為鼻側(cè)斷端。此時(shí)黏彈劑堆積于淚小管斷端，呈喇叭口狀，內(nèi)壁光滑，色澤略淺于周圍組織的管狀結(jié)構(gòu)，并沖洗生理鹽水證實(shí)。將RS管另一端自下淚點(diǎn)、淚小管顳側(cè)斷端、鼻側(cè)斷端插入鼻腔，拔除探針(圖1B)。以6-0可吸收縫線水平褥式對(duì)位縫合淚小管兩斷端的前壁、后壁、上壁管周組織各1針，縫合肌層，以7-0尼龍縫線間斷對(duì)位縫合皮膚，瞼緣處褥式縫合(圖1C、D)。

1.2.3術(shù)后處理與隨訪術(shù)后局部使用抗生素預(yù)防感染，術(shù)后1wk拆除皮膚縫線，術(shù)后2wk拆除瞼緣縫線，RS硅膠管留置3mo后拔管。拔管后行淚道沖洗，開(kāi)始1wk 1次連續(xù)沖洗4次，以后2wk 1次連續(xù)沖洗2次。隨訪記錄時(shí)間分別為拔管后2wk，1、3、6mo。觀察淚道是否通暢、是否溢淚、眼瞼形態(tài)、淚點(diǎn)情況及相關(guān)不良反應(yīng)。

1.2.4手術(shù)效果判定根據(jù)患者術(shù)后淚道沖洗、淚液引流情況及患者臨床癥狀，將手術(shù)效果分為治愈、顯效和無(wú)效。治愈：拔管后無(wú)溢淚癥狀，淚道沖洗通暢，淚點(diǎn)位置形態(tài)良好。顯效：拔管后有輕度溢淚癥狀，淚道沖洗通而不暢，淚小管狹窄有一定阻力和(或)淚點(diǎn)撕裂。無(wú)效：拔管后有明顯溢淚癥狀，淚道沖洗不通和(或)淚點(diǎn)未復(fù)位。總有效率=治愈率+顯效率。

2 結(jié)果

2.1斷端尋找情況所有不易尋找斷端的患者，在另一淚小管置入RS淚道引流管后，同時(shí)在淚小管注入黏彈劑后，在顯微鏡下可見(jiàn)凝膠自鼻側(cè)斷端溢出，通過(guò)透明的凝膠可以觀察到灰白色呈喇叭口狀的淚小管鼻側(cè)斷端，并成功置入淚道引流管，吻合淚小管斷端(圖1)。斷端尋找成功率為100%。

2.2臨床療效患者13例均置管3mo后拔管，隨訪6mo。其中治愈9眼，顯效3眼，無(wú)效1眼。治愈率69%，總有效率92%。13眼中有2眼發(fā)生淚點(diǎn)撕裂，淚點(diǎn)撕裂程度較輕，患者有輕度溢淚。1眼淚點(diǎn)肉芽增生，給予祛除肉芽，患者無(wú)溢淚癥狀。1眼淚點(diǎn)輕度外翻，其外翻原因是眼瞼瘢痕收縮，患者溢淚癥狀明顯。

3 討論

淚小管斷裂是臨床上較為常見(jiàn)的眼外傷之一，約有16%的眼瞼外傷伴有淚小管斷裂，尋找鼻側(cè)斷端是淚小管吻合手術(shù)成功的關(guān)鍵[1]。目前文獻(xiàn)報(bào)道的尋找淚小管鼻側(cè)斷端的方法主要有以下幾種：(1)裂隙燈顯微鏡下尋找法：直接在裂隙燈下查見(jiàn)斷裂的淚小管[2]，但是這只針對(duì)斷裂位置靠近淚點(diǎn)的位置表淺的斷裂[3]。(2)顯微鏡下直視法：該方法在臨床上使用較多[4-6]，根據(jù)淚小管的解剖行徑尋找，近年來(lái)有研究者對(duì)其進(jìn)行量化。通過(guò)測(cè)量淚點(diǎn)到鼻側(cè)斷端距離量化尋找淚小管鼻側(cè)斷端[7]。許娜[8]通過(guò)總結(jié)認(rèn)為：如淚點(diǎn)到鼻側(cè)斷端長(zhǎng)度>6mm，其鼻側(cè)斷端靠近淚囊，應(yīng)沿著深處靠近淚囊筋膜找斷端。如淚點(diǎn)到鼻側(cè)斷端長(zhǎng)度<4mm，其鼻側(cè)斷端靠近淚點(diǎn)，應(yīng)沿結(jié)膜找鼻側(cè)斷端。如淚點(diǎn)到鼻側(cè)斷端長(zhǎng)度介于4～6mm，則在這兩者中間尋找淚小管鼻側(cè)斷端；淚阜和內(nèi)眥韌帶可以作為定位參照。李開(kāi)明等研究表明淚阜在外傷中損傷的可能性較小，不伴有組織缺損的下淚小管斷裂，其近側(cè)斷端大多位于淚阜下方1～2mm以內(nèi)，鼻側(cè)2mm以內(nèi)[7,9]。梁娜等[10]將鼻側(cè)分為淚阜區(qū)和內(nèi)眥韌帶區(qū)，根據(jù)不同的分區(qū)，有不同的尋找技巧。(3)上淚點(diǎn)注入法：注入空氣、生理鹽水、亞甲藍(lán)、乳酸、黏彈劑、妥布霉素地塞米松眼膏等[11-14]。對(duì)于直視下不能發(fā)現(xiàn)斷端的，臨床醫(yī)師多采用此類方法尋找斷端。我們?cè)谂R床上發(fā)現(xiàn)部分患者，由于鼻淚管較為通暢，創(chuàng)面復(fù)雜，淚小管鼻側(cè)斷端閉合緊密，注入上述用于定位的物質(zhì)會(huì)直接進(jìn)入鼻腔，不會(huì)出現(xiàn)斷端溢出，導(dǎo)致斷端不能被發(fā)現(xiàn)。(4)逆行尋找法：有報(bào)道采用切開(kāi)淚囊通過(guò)淚總管開(kāi)口逆行尋找斷端，該方法破壞淚囊的完整且增加瘢痕形成的風(fēng)險(xiǎn)[15]；應(yīng)用豬尾式探針逆行尋找[16-18]，該方法使用特殊探針經(jīng)淚總管尋找斷端，要求術(shù)者具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，對(duì)于無(wú)淚總管的患者是否可行，需要進(jìn)一步研究。(5)上淚點(diǎn)淚道探針?lè)ǎ篊ho等[19]、陳犇等[20]利用淚道探針自上淚點(diǎn)置入淚道，將淚小管、淚總管、淚囊繃呈一條直線狀態(tài)，沿著淚道探針走行方向探查尋找鼻側(cè)斷端。該方法仍需要在顯微鏡直視下尋找斷端。(6)其他尋找方法如23G光纖照射法[21]，該方法利用23G玻切導(dǎo)光上淚點(diǎn)插入淚囊，通過(guò)導(dǎo)光照射尋找斷端。

對(duì)于臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師來(lái)說(shuō)，尋找斷端相對(duì)簡(jiǎn)單，可以根據(jù)顳側(cè)斷端與淚點(diǎn)的距離判斷鼻側(cè)斷端的大概位置，大多數(shù)在顯微鏡直視下即可找到斷端，并快速完成手術(shù)。然而，淚小管斷裂屬于急診外傷，國(guó)內(nèi)眼科臨床急診工作多由相對(duì)年輕的醫(yī)師來(lái)承擔(dān)，他們臨床經(jīng)驗(yàn)相對(duì)不足，對(duì)于斷端較深，創(chuàng)面復(fù)雜的患者，尋找鼻側(cè)斷端是相對(duì)困難的，可能需要消耗較長(zhǎng)時(shí)間甚至因?yàn)闊o(wú)法找到斷端導(dǎo)致手術(shù)失敗。淚小管鼻側(cè)斷端尋找的難易程度是相對(duì)的，主要取決于患者的外傷程度和主刀醫(yī)師的臨床經(jīng)驗(yàn)，有報(bào)道尋找鼻側(cè)斷端的時(shí)間一般在1.5～26min[10]，我們將術(shù)中主刀醫(yī)師通過(guò)上述各種方法尋找到淚小管鼻側(cè)斷端的時(shí)間超過(guò)30min定義為不易尋找斷端的患者。我們對(duì)于這類患者采用從未斷裂的淚小管置入末端膨大的RS淚道引流管填塞鼻淚管，再?gòu)脑摐I小管注入黏彈劑，由于鼻淚管被膨大的硅膠管填塞，此時(shí)黏彈劑只能從鼻側(cè)斷端溢出呈“泉涌”狀態(tài)。由于淚小管吻合手術(shù)本身就需要留置引流管，置入的引流管不用取出，縮短了手術(shù)時(shí)間。由于未斷裂的淚小管內(nèi)留置有淚道引流管，淚小管管腔阻力增大，該方法在注入黏彈劑時(shí)建議將針頭插入到淚總管的位置、完全堵塞淚點(diǎn)后再行推注動(dòng)作，避免黏彈劑原路返流。

本研究針對(duì)不易尋找斷端的復(fù)雜淚小管斷裂患者提出一種新的快速定位鼻側(cè)斷端的技術(shù)，該方法操作簡(jiǎn)單，對(duì)術(shù)者的臨床經(jīng)驗(yàn)要求相對(duì)較低，適合不同程度的單根淚小管斷裂患者，能夠在較短的時(shí)間內(nèi)完成復(fù)雜淚小管斷裂吻合手術(shù)。