羅花梅，蔡小華，胡朝成

高安市人民醫(yī)院，江西 高安 330800

扁桃體屬于人體呼吸系統(tǒng)中重要的免疫器官，若該部位出現(xiàn)炎癥反應(yīng)則會(huì)誘發(fā)呼吸道感染，表現(xiàn)為咽痛、吞咽困難等，臨床主張盡早采取手術(shù)處理扁桃體病變組織；考慮到需行扁桃體手術(shù)的患兒較容易受到咽部不適癥狀影響而出現(xiàn)哭鬧、手腳亂動(dòng)等強(qiáng)烈反應(yīng)，臨床一直致力于尋找能夠穩(wěn)定患兒術(shù)中生命體征的麻醉措施以防患兒出現(xiàn)喉痙攣、窒息等不良反應(yīng)。羅哌卡因作為局部浸潤(rùn)麻醉常用藥物，其雖然能夠干擾痛感傳導(dǎo)機(jī)制，降低患兒對(duì)于中樞性疼痛感的敏感程度，起到阻滯鎮(zhèn)靜作用；但同時(shí)也有學(xué)者認(rèn)為該藥的阻滯時(shí)間不足以延伸至術(shù)后，若藥效消失可能會(huì)導(dǎo)致需要患兒承受較強(qiáng)烈的疼痛［1］。有研究指出［2］，右美托咪定可發(fā)揮高選擇性及特異性α 腎上腺素能受體激動(dòng)作用，且無(wú)明顯呼吸抑制作用，若采取滴鼻這一生物利用度高的形式將右美托咪定與其他麻醉阻滯藥物相結(jié)合發(fā)揮鎮(zhèn)靜效果，有助于延長(zhǎng)麻醉阻滯藥效?；诖耍F(xiàn)就右美托咪定滴鼻復(fù)合羅哌卡因局麻在全麻下小兒扁桃體手術(shù)中的應(yīng)用效果進(jìn)行研究，以期提升臨床小兒扁桃體手術(shù)鎮(zhèn)靜效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取高安市人民醫(yī)院2021 年11 月至2022 年4月?lián)衿谛斜馓殷w手術(shù)治療的60 例患兒作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)表法將其分別納入觀察組（n=30）和對(duì)照組（n=30）。60 例患兒法定監(jiān)護(hù)人已知曉研究目的、流程并簽署知情同意書(shū)，此前瞻性研究經(jīng)高安市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批后開(kāi)展。納入標(biāo)準(zhǔn)：滿足美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）Ⅰ-Ⅱ級(jí)標(biāo)準(zhǔn)［3］，呼吸、循環(huán)系統(tǒng)功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并凝血功能異常、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病者。

1.2 方法

60 例患兒術(shù)前6 h 禁食，術(shù)前2 h 禁水。麻醉誘導(dǎo)前0.5 h 應(yīng)用藥液滴鼻，協(xié)助患兒取平臥頭下墊枕體位，使患兒頭部稍向后仰以暴露鼻腔，觀察組應(yīng)用1.0 μg/kg 鹽酸右美托咪定注射液（揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20183219，規(guī)格：2 mL∶0.2 mg）滴入雙側(cè)鼻孔，對(duì)照組采用等量0.9%生理鹽水滴鼻，滴入藥液后輕按雙側(cè)鼻翼2～3 次以促進(jìn)藥液吸收。入室立即采用多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀（通用電氣醫(yī)療芬蘭有限公司，國(guó)械注進(jìn)20193072135，型號(hào)：B450）開(kāi)展生命體征監(jiān)測(cè)。滴鼻后觀察患兒睫毛反射情況，待患兒睫毛反射消失即開(kāi)放上肢靜脈輸液通道，采用0.01 mg/kg 鹽酸戊乙奎醚（錦州奧鴻藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20020606，規(guī)格：1 mL∶1 mg），0.2 mg/kg 地塞米松（西安國(guó)康瑞金制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20053754，規(guī)格：原料藥），2 mg/kg 丙泊酚（廣東嘉博制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20133360，規(guī)格：50 ml∶500 mg），2 μg/kg瑞芬太尼（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20143315，規(guī)格：2 mg），0.6 mg/kg 阿曲庫(kù)銨（上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20061298，規(guī)格：25 mg）進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)。待以上肌松藥起效后根據(jù)患兒體格選擇合適的通氣設(shè)備行氣管插管輸氧，氧流量維持在1 L/min。建立機(jī)械通氣路徑后，使用開(kāi)口器暴露患兒口咽部，于扁桃體周?chē)褂?.375%鹽酸羅哌卡因注射液（齊魯制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20052716，規(guī)格：10 mL∶75 mg）行局部浸潤(rùn)麻醉。術(shù)中采用1.5%～2%七氟醚（上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20070172，規(guī)格：120 mL）吸入、0.05～0.3 μg·kg-1·min-1瑞芬太尼靜脈泵入維持麻醉。術(shù)畢停止麻醉維持藥物，待患兒呼吸頻率（RR）＞10 次/min、潮氣量（VT）＞6 mL/kg、可吸入空氣時(shí)拔除氣管導(dǎo)管，予新斯的明0.04 mg/kg 及阿托品0.02 mg/kg 常規(guī)拮抗殘留的肌松效應(yīng)，無(wú)生命體征異常波動(dòng)跡象后送回病房。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）對(duì)比兩組靜脈穿刺時(shí)的Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分，焦躁不安計(jì)1 分；安靜合作計(jì)2 分；嗜睡且能夠聽(tīng)從指令計(jì)3 分；淺睡眠狀態(tài)、可喚醒計(jì)4 分；入睡且反應(yīng)遲鈍計(jì)5 分；進(jìn)入深睡眠狀態(tài)、不可喚醒計(jì)6 分［4］。（2）采用多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀對(duì)兩組進(jìn)行生命體征監(jiān)測(cè)，對(duì)比兩組麻醉前（T0）、插管即刻(T1)、插管后5 min（T2）、手術(shù)開(kāi)始時(shí)（T3）、拔管時(shí)（T4）、拔管后20 min（T5）的平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）。（3）記錄兩組術(shù)后蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間、蘇醒期躁動(dòng)（PAED）評(píng)分。PAED 評(píng)分評(píng)估內(nèi)容包括受檢者對(duì)于周?chē)h(huán)境的認(rèn)知、下意識(shí)的動(dòng)作、眼神交流、煩亂不安、無(wú)法安撫共5 項(xiàng)內(nèi)容，根據(jù)以上動(dòng)作出現(xiàn)頻率，由無(wú)至極多依次給予0～4 分，各項(xiàng)內(nèi)容得分之和為PAED 總分［5］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析研究數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，行χ2檢驗(yàn)；Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分、術(shù)中各時(shí)間點(diǎn)MAP 及HR、術(shù)后蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間、蘇醒期PAED 評(píng)分以表示，進(jìn)行多因素方差分析及t檢驗(yàn)，若檢驗(yàn)結(jié)果為P＜0.05 則差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

觀察組男性患兒18 例，女性患兒12 例；年齡（7.13±2.59）歲，年齡范圍4～10 歲；體質(zhì)量（22.51±5.37）kg，體質(zhì)量范圍15～30 kg。對(duì)照組男性患兒19例，女性患兒11例；年齡（7.11±2.64）歲，年齡范圍4～10 歲；體質(zhì)量（22.54±5.35）kg，體質(zhì)量范圍16～30 kg。組間性別構(gòu)成比、年齡、體質(zhì)量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2性別=0.07，P性別=0.791；t年齡=0.03，P年齡=0.977；t體質(zhì)量=0.02，P體質(zhì)量=0.983）。

2.2 兩組靜脈穿刺時(shí)的Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分比較

觀察組靜脈穿刺時(shí)的Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分為（2.48±0.62）分，高于對(duì)照組的（1.97±0.65）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.11，P=0.003）。

2.3 兩組術(shù)中各時(shí)間點(diǎn)MAP、HR 比較

2.3.1 兩組術(shù)中各時(shí)間點(diǎn)MAP 比較兩組T0 時(shí)MAP差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；與對(duì)照組相比，觀察組T1、T2、T3、T4、T5 時(shí)的MAP 較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組術(shù)中各時(shí)間點(diǎn)MAP比較 mm Hg

表1 兩組術(shù)中各時(shí)間點(diǎn)MAP比較 mm Hg

注：與本組T0時(shí)相比，aP＜0.05。麻醉前（T0）、插管即刻(T1)、插管后5 min（T2）、手術(shù)開(kāi)始時(shí)（T3）、拔管時(shí)（T4）、拔管后20 min（T5）。

2.3.2 兩組術(shù)中各時(shí)間點(diǎn)的HR 比較兩組T0 時(shí)HR差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；與對(duì)照組相比，觀察組T1、T2、T3、T4、T5 時(shí)的HR 較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)中各時(shí)間點(diǎn)的HR比較 次/min

表2 兩組術(shù)中各時(shí)間點(diǎn)的HR比較 次/min

注：與本組T0時(shí)相比，bP＜0.05。麻醉前（T0）、插管即刻(T1)、插管后5 min（T2）、手術(shù)開(kāi)始時(shí)（T3）、拔管時(shí)（T4）、拔管后20 min（T5）。

2.4 兩組術(shù)后蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間、蘇醒期PAED評(píng)分比較

與對(duì)照組相比，觀察組術(shù)后蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間較短，蘇醒期PAED 評(píng)分較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組術(shù)后蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間、蘇醒期PAED評(píng)分比較

表3 兩組術(shù)后蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間、蘇醒期PAED評(píng)分比較

3 討論

全麻扁桃體手術(shù)對(duì)于兒童患者來(lái)說(shuō)屬于一種強(qiáng)烈的應(yīng)激源，部分患兒可能會(huì)在術(shù)后出現(xiàn)蘇醒期躁動(dòng)，而這一癥狀的持續(xù)發(fā)展會(huì)增加患兒術(shù)側(cè)切口發(fā)生撕裂傷、出血等不良反應(yīng)的概率，進(jìn)而影響手術(shù)治療效果［5］。為避免以上應(yīng)激源、不良反應(yīng)影響患兒術(shù)后生理功能恢復(fù)，應(yīng)合理選擇術(shù)前麻醉阻滯藥物以穩(wěn)定患兒血流動(dòng)力學(xué)。

3.1 右美托咪定滴鼻復(fù)合羅哌卡因?qū)πg(shù)中血流動(dòng)力學(xué)的影響

全麻下扁桃體手術(shù)中患兒MAP、HR 水平是手術(shù)麻醉阻滯效果的直接體現(xiàn)，若術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)控制不當(dāng)會(huì)導(dǎo)致患兒腎上腺髓質(zhì)兒茶酚胺分泌量增加，過(guò)度激活交感神經(jīng)，進(jìn)而導(dǎo)致血壓升高、心率加快。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)程度與對(duì)照組相比較弱，提示右美托咪定復(fù)合羅哌卡因穩(wěn)定全麻下扁桃體手術(shù)患兒術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)的效果較顯著。研究顯示［6］，1.0 μg/kg 鹽酸右美托咪定注射液滴鼻可在穩(wěn)定手術(shù)疼痛控制效果的同時(shí)最大限度減輕藥物對(duì)于機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)的影響。小兒鼻腔血管密度較大，采用滴鼻的方式于麻醉誘導(dǎo)前30 min 給予右美托咪定發(fā)揮鎮(zhèn)靜作用，可提高藥物吸收利用率，直接作用于延髓孤束核，調(diào)控腎上腺素分泌量，進(jìn)而阻止交感神經(jīng)過(guò)度激動(dòng)［7］。在右美托咪定穩(wěn)定交感神經(jīng)功能的基礎(chǔ)上聯(lián)合羅哌卡因局麻阻滯，可建立長(zhǎng)效、穩(wěn)定的阻滯機(jī)制，確保術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)趨于穩(wěn)定。同時(shí)，此麻醉方式穩(wěn)定患兒術(shù)中生命體征，有助于控制術(shù)中麻醉藥物用量，避免過(guò)量藥物成分滯留而增加患兒術(shù)后躁動(dòng)可能性。

3.2 右美托咪定滴鼻復(fù)合羅哌卡因?qū)︽?zhèn)靜效果的影響

羅哌卡因?qū)儆陂L(zhǎng)效酰胺類(lèi)局麻藥物，可發(fā)揮長(zhǎng)達(dá)5～7 h 的阻滯效果，且神經(jīng)毒性較低，常被作為小兒手術(shù)麻醉用藥；右美托咪定可抑制P 物質(zhì)等傷害性神經(jīng)遞質(zhì)傳輸，阻礙疼痛信號(hào)傳遞，同時(shí)直接作用于鈣離子通道促使細(xì)胞超極化，抑制以鈉離子為主的興奮傳導(dǎo)作用發(fā)展，干擾神經(jīng)細(xì)胞膜動(dòng)作電位生成，與羅哌卡因配伍可強(qiáng)化麻醉阻滯效果［8-9］。聯(lián)合應(yīng)用以上藥物，針對(duì)多個(gè)疼痛傳導(dǎo)路徑對(duì)疼痛感進(jìn)行抑制，同時(shí)穩(wěn)定術(shù)中機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)，可最大限度避免患兒受到痛覺(jué)神經(jīng)、交感神經(jīng)、傷害性神經(jīng)遞質(zhì)影響而發(fā)生躁動(dòng)，強(qiáng)化鎮(zhèn)靜效果。術(shù)前應(yīng)用此聯(lián)合麻醉方式可穩(wěn)定患兒術(shù)前情緒狀態(tài)，減少哭鬧的發(fā)生，促使患兒更好地配合術(shù)中操作。此外，右美托咪定滴鼻給藥屬于無(wú)創(chuàng)性操作，符合小兒用藥需求。在羅哌卡因發(fā)揮阻滯效果的同時(shí)應(yīng)用右美托咪定滴于雙側(cè)鼻腔，可利用鼻腔豐富的神經(jīng)血管分布優(yōu)勢(shì)，擴(kuò)大藥液影響范圍，干擾多個(gè)途徑的痛覺(jué)傳導(dǎo)活動(dòng)。同時(shí)利用右美托咪定高選擇性阻滯功能降低患兒術(shù)后呼吸抑制可能性，確保其術(shù)后能夠盡快恢復(fù)正常呼吸狀態(tài)，控制術(shù)后躁動(dòng)的發(fā)生，進(jìn)而降低患兒術(shù)后繼發(fā)誤吸、出血的可能性。本研究結(jié)果顯示，觀察組鎮(zhèn)靜評(píng)分、術(shù)后恢復(fù)效率及躁動(dòng)評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組，提示右美托咪定滴鼻復(fù)合羅哌卡因局麻在小兒扁桃體手術(shù)中發(fā)揮的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果較顯著。

綜上所述，在全麻下小兒扁桃體手術(shù)中應(yīng)用右美托咪定滴鼻復(fù)合羅哌卡因局麻可發(fā)揮顯著鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果，穩(wěn)定患兒術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)，減輕蘇醒期躁動(dòng)，促使患兒術(shù)后盡快恢復(fù)正常生理狀態(tài)。