于俊杰，馬建華

1.哈爾濱醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150001；2.南京市第一醫(yī)院，江蘇 南京 210006

德谷胰島素利拉魯肽注射液是2022 年3 月在中國上市的創(chuàng)新型糖尿病治療藥物，目前我國臨床使用仍處于初期階段?，F(xiàn)回顧總結(jié)哈爾濱醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院的5 例2 型糖尿?。╰ype 2 diabetes mellitus，T2DM）患者由口服降糖藥聯(lián)合GLP-1 受體激動劑（glucagon-like peptide-1 receptor agonist，GLP-1RA）治療調(diào)整為德谷胰島素利拉魯肽注射液的門診病例，以期對此藥物的治療和臨床使用提供思考和借鑒。

1 病例特點

1.1 一般資料

本組5 位患者均為成人T2DM 患者（診斷標準參見1999 年WHO 標準），男3 例、女2 例，病程在6～15 年，年齡均在40 歲以上。患者因GLP-1RA 聯(lián)合口服藥物治療血糖控制不佳，糖化血紅蛋白（glycated hemoglobin A1c，HbA1c）均 在8% 以上，來哈爾濱醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院內(nèi)分泌科門診就診?；颊咝詣e、病程、用藥情況、個人史既往史、家族史、既往有無低血糖發(fā)作等資料，詳見表1?；颊卟±攸c見表2。

表1 2型糖尿病5例一般資料

表2 2型糖尿病5例特點分析

1.2 實驗室檢查及輔助檢查

5 例均評估了胰島功能，以及體重指數(shù)（body mass index，BMI），HbA1c，空腹血糖（fasting plasma glucose，F(xiàn)PG），餐后2 h 血糖（2h-postprandial plasma glucose，2 h PPG）等，以及其他實驗室檢查，詳見表3。

表3 2型糖尿病5例實驗室檢查結(jié)果

1.3 治療經(jīng)過與結(jié)果

5 例患者在門診就診后，共同特點是基礎(chǔ)胰島素分泌不足、體重正?；虺?、存在胰島素抵抗等因素，予以患者使用二甲雙胍，或加用新型口服降糖藥鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運蛋白2（sodium-glucosecotransporter 2，SGLT-2）抑制劑治療，同時聯(lián)合德谷胰島素利拉魯肽注射液每日一次治療。隨訪發(fā)現(xiàn)，治療1 個月患者血糖均有明顯改善，空腹血糖未超過7.0 mmol/L，餐后血糖未超過9 mmol/L?；颊唧w重、腰圍大多有一定程度的下降，均未出現(xiàn)低血糖發(fā)生和胃腸道不良反應（見表4～6）。

表4 2型糖尿病5例門診治療方案及隨訪結(jié)果

2 病例點評

該組病例為中年或中老年的2 型糖尿病患者，多數(shù)合并超重、高血壓、動脈粥樣硬化、冠心病等慢性代謝性疾病，或具有心血管高危風險因素。經(jīng)口服降糖藥聯(lián)合GLP-1RA 治療的方案血糖控制不佳，HbA1c 均＞8%。在轉(zhuǎn)換治療方案時：（1）首先建議評估胰島功能。由于糖尿病病程的進展，β細胞功能持續(xù)減退［1］。5 例病例患者盡管病程較長，但仍具有一定的胰腺功能，且經(jīng)評估后表明患者餐后胰島素釋放尚可，血糖不達標與基礎(chǔ)胰島素分泌不足相關(guān)。因此，轉(zhuǎn)換的時機在于當患者的胰腺功能減退合并基礎(chǔ)胰島素分泌不足時，考慮啟用胰島素治療。國內(nèi)外的指南［2-3］，當患者使用GLP-1RA 血糖控制不佳時，可加用基礎(chǔ)胰島素治療。LINJAWI 等［4］研究已證實德谷胰島素利拉魯肽注射液較GLP-1RA 能更好地控制血糖，為GLP-1RA 與基礎(chǔ)胰島素的聯(lián)用提供了充實的臨床循證依據(jù)。以臨床指標來評估，可以用HbA1c、空腹血糖、餐后血糖或葡萄糖目標范圍內(nèi)時間（time in range，TIR）等治療來衡量血糖達標與否。

表5 2型糖尿病5例門診治療后血糖、體重及腰圍變化

表6 2型糖尿病5例治療前后SMBG的變化 mmol/L

（2）關(guān)注血糖波動對胰島功能的影響，應注意血糖監(jiān)測。血糖波動幅度越大，提示患者的β 細胞功能越差［5］?；A(chǔ)研究提示，GLP-1RA、SGLT-2 抑制劑具有降糖之外的改善胰島β 細胞功能的途徑［6-7］。臨床研究表明，利拉魯肽、度拉糖肽、司美格魯肽等GLP-1RA 可以顯著提高T2DM 患者的HOMA-β，改善第一時相和第二時相胰島素分泌功能［8-9］。

（3）應關(guān)注多重危險因素管理。5 例患者病程較長，且部分患者合并動脈粥樣硬化性心血管疾?。╝therosclerotic cardiovascular disease，ASCVD）或具有心血管高危風險因素。心血管疾病是T2DM 患者最主要的死亡原因［10］。國內(nèi)外多部指南［2-3］推薦，不論其HbA1c 是否達標，建議聯(lián)合具有心血管獲益證據(jù)的GLP-1RA 或SGLT2i，以降低心血管事件風險。此外，GLP-1RA 不僅可以降低血糖，還可改善心血管多重危險因素，如減輕體重、降低血壓和改善血脂譜、減少大量微蛋白尿等［11］。因此，結(jié)合患者基礎(chǔ)胰島素分泌不足，需加用基礎(chǔ)胰島素，以及患者依從性的問題，可考慮停用原有的GLP-1RA，改為德谷胰島素利拉魯肽注射液。推薦起始劑量為16 劑量單位（16U 德谷胰島素和0.6 mg 利拉魯肽），不應超過推薦起始劑量。建議在轉(zhuǎn)換期間以及隨后數(shù)周內(nèi)密切監(jiān)測血糖。上述5 例患者的起始劑量在14～16 劑量單位，這與藥物說明書保持一致。在口服降糖藥物使用方面，可考慮沿用既往的二甲雙胍的治療。若血糖仍控制不佳，可考慮加用SGLT-2 抑制劑以抵消胰島素帶來的體重增加。在依從性方面，德谷胰島素利拉魯肽注射液每日一次，可在一天中的任何時間進行給藥，注射時間靈活，不受進餐影響。同時，使用較少胰島素劑量，即可有效控制全天血糖，患者治療滿意度更高［3,12-13］，且轉(zhuǎn)換為德谷胰島素利拉魯肽注射液后，多數(shù)患者體重均有所減輕。因德谷胰島素利拉魯肽注射液的治療方案含有胰島素成分，低血糖發(fā)生風險可能升高，轉(zhuǎn)換治療后早期應密切檢測患者血糖，直至將胰島素劑量調(diào)至穩(wěn)定，后期可逐步延長血糖監(jiān)測頻率。建議后期隨訪患者的血壓、血脂及低血糖等情況。