唐京偉，喬申衛(wèi)

（新鄭市中醫(yī)院 骨外科，河南 新鄭 451100）

跟骨骨折為足踝部較常見骨創(chuàng)傷，約為足部骨折75%左右，占全身骨折1%～2%［1］。跟骨因具有解剖形態(tài)特殊與軟組織脆弱條件等特點，仍為骨折醫(yī)生所面臨的一項難題［2］。隨手術技術改善、內固定材料增多，切開復位鋼板骨內固定逐漸成為骨折治療方案主流。報道顯示，在跟骨粉碎性骨折的內固定穩(wěn)定方面，鎖定鋼板優(yōu)勢明顯高于非鎖定鋼板［3］。近幾年，低切跡鎖定鋼板于靠近關節(jié)位置骨折內固定中起到良好效果［4］。于跟骨骨折模型的生物力學相關報道指出多向鎖定鋼板具有優(yōu)勢［5］，臨床鮮有低切跡多向鎖定鋼板于跟骨粉碎性骨折中的報道。本研究對接收的80 例跟骨粉碎性骨折患者予以前瞻性總結分析，以期為臨床改善手術方案提供可參照數(shù)據(jù)，現(xiàn)報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

前瞻性選取新鄭市中醫(yī)院2020 年6 月至2021 年6 月期間跟骨粉碎性骨折患者80 例，參照隨機數(shù)字表法分為兩組，各40 例。研究組年齡25～45 歲，骨折到手術時間6～16 h；對照組年齡28～46 歲，骨折到手術時間5～16 h；兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。本研究已經新鄭市中醫(yī)院倫理、學術委員會批準。

表1 兩組一般資料比較（n=40）

1.2 納入標準及排除標準

1.2.1 納入標準 年齡＞20 歲者；Sanders 分型是Ⅲ型骨折者；經X 線等檢查確認是粉碎性關節(jié)內骨折者；新鮮閉合骨折者；符合手術指征，擬行手術者；自愿參加研究，并簽同意知情協(xié)議書者。

1.2.2 排除標準 術前具有踝關節(jié)伴急性者；伴不穩(wěn)定顱腦、胸腹部外傷者；血糖控制欠佳者；血管、神經受損者；凝血功能障礙者；多發(fā)性骨折者；自身免疫性病變者。

1.3 方法

1.3.1 手術步驟 兩組均行連續(xù)硬膜外麻醉，采用俯臥位，實施標準外側L 型擴大入路，露出距下關節(jié)、跟骨前部，在距下關節(jié)面上緣內置2 枚克氏針（1.5 mm），折彎牽開以保護翻開皮瓣；沿Gissane 角朝后側放開膨隆跟骨外側壁，暴露粉碎塌陷后關節(jié)面，沖洗、清理后關節(jié)面處局部血凝塊，后觀察內側載距突骨塊，塌陷后關節(jié)面骨塊下緣插小骨膜剝離器，后向上翹撥復位。首先復位靠近內側后關節(jié)面骨塊到載距突骨塊，后外側關節(jié)面處骨塊復位，經目視確認已將關節(jié)面恢復至平整之后，用2 枚克氏針（1.5 mm）沿關節(jié)面下方朝內側橫行固定到截距突骨塊；跟骨后結節(jié)位置內置1 枚斯式針（3.5 mm），逐漸復位朝內向上移位跟骨后結節(jié)骨塊，利用C 型臂X 線了解跟骨高、長、寬度與后關節(jié)面恢復解剖關系之后，用2 枚克氏針（2 mm）將跟骨后結節(jié)固定到跟骨后關節(jié)面處骨塊與跟骨前部。研究組采用低切跡多向鎖定鋼板實施最終固定，即分別于跟骨前部、跟骨丘部以跟骨后結節(jié)位置內置螺釘以實現(xiàn)三點固定。對照組采用標準AO 鎖定鋼板依據(jù)同樣螺釘內置位置實施固定。透視之后確認骨折對位對線、內固定位置均良好之后，創(chuàng)面予以沖洗，引流管留置1 根，后間斷式對皮下組織予以縫合，單絲尼龍線實施縫合與關切口。

1.3.2 術后干預 兩組術后均行石膏托起或者功能支具對踝關節(jié)固定在中立位4 周，后術后24 h應用（單次劑量），同時予以鎮(zhèn)痛、消腫、冰敷等護理；術后第2 天開始開展足趾屈伸主被動鍛煉，48 h 引流量低于15 mL 將引流管拔除，術后2 周結合實際恢復狀況予以拆線，并叮囑定期復查，4周開始開展踝關節(jié)主被動屈伸和距下關節(jié)內外翻能力練習，8 周開始開展不超出1/4 體重的部分負重練習，待影像學檢查結果確認骨折愈合之后才能進行完全負重活動。

1.4 觀察指標

①比較兩組基礎指標，即手術時間與住院時間。②統(tǒng)計比較兩組手術效果。術后6 個月對手術效果進行評估，評估標準如下：腫脹、疼痛等癥狀消失，X 線結果為骨折愈合良好，且Maryland足部分值超出80 分，為優(yōu)秀；腫脹、疼痛等癥狀得到明顯改善，X 線結果為骨折愈合良好，Maryland 足部分值為50～80 分，為良好；腫脹、疼痛等癥狀無顯著減輕，骨折為畸形或者不愈合，Maryland 足部分值低于50 分，歸為差。③統(tǒng)計比較兩組術前、術后1 個月影像學指標，即Bohle角、關節(jié)面移位。④統(tǒng)計比較兩組術前、術后1個月血清炎性因子水平，即白介素-1β（interleukin-1β,IL-1β）、白介素-6（interleukin-6,IL-6）、白介素-22（interleukin-22,IL-22）。取空腹超出8 h 靜脈血3 mL，以3 000 r/min 轉速離心，離心15 min，取血清，酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清炎性因子水平，試劑盒均產自羅氏公司。⑤統(tǒng)計比較兩組術前、術后1 個月骨代謝指標，即骨堿性磷酸酶（bone alkaline phosphatase,BALP）、Ⅰ型膠原交聯(lián)羧基末端肽（type Ⅰcollage cross-linkedtelopeptide,CTX）、骨鈣素（osteocalcin,OC）、吡啶啉（pyridinoline,PYD）、Ⅰ型前膠原氨基末端前肽（N-terminal propeptide of type Ⅰprecollagen,PINP）、抗酒石酸性磷酸酶（tartrate-resistant acid phosphatase,TRAP）。取空腹超出8 h 靜脈血3 mL，離心15 min，取血清，酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清骨代謝指標水平。⑥比較兩組術后1 個月并發(fā)癥狀況，即切口延遲愈合、腓腸神經損傷等。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，行t檢驗；計數(shù)資料以百分率（%）表示，行χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 基礎指標

研究組手術時間（77.98±11.68）min 與對照組（78.01±12.09）min 比較，差異無統(tǒng)計學意義（t=0.011,P=0.991）；研究組住院時間（12.38±3.75）d 與對照組（13.04±3.98）d 比較，差異無統(tǒng)計學意義（t=0.763,P=0.448）。

2.2 手術效果

研究組手術效果優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=2.416,P=0.016）。見表2。

表2 兩組手術效果比較 ［n=40,n(%)］

2.3 影像學指標

術前兩組Bohle 角、關節(jié)面移位比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術后1 個月兩組Bohler 角比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；但研究組關節(jié)面移位小于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組影像學指標比較（n=40,）

表3 兩組影像學指標比較（n=40,）

注：?與術前比較，P＜0.05。

2.4 炎性因子

術前兩組血清IL-22、IL-6、IL-1β 水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術后1 個月研究組血清IL-22、IL-6、IL-1β 水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組炎性因子比較（n=40,）

表4 兩組炎性因子比較（n=40,）

注：?與術前比較，P＜0.05。

2.5 骨代謝指標

術前兩組血清PYD、TRAP、CTX、PINP、BALP、OC 水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術后1 個月研究組血清PYD、TRAP、CTX水平低于對照組，血清PINP、BALP、OC 水平高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組骨代謝指標比較（n=40,）

表5 兩組骨代謝指標比較（n=40,）

注：?與術前比較，P＜0.05。

2.6 并發(fā)癥狀況

研究組切口遷延愈合2 例，通過局部換藥方法治愈。對照組切口遷延愈合4 例，通過局部換藥方法治療愈合3 例，伴深部感染1 例，待局部換藥之后產生竇道；腓腸神經受損后局部皮膚麻木與不適1 例。研究組并發(fā)癥發(fā)生率5.00%（2/40），與對照組12.50%（5/40）比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.626,P=0.429）。

3 討論

跟骨為人體七塊跗骨內最大一塊，處在足后下部，承擔全足50%重量，在行走、負重中具有重要意義。跟骨骨折屬于骨科一種常見病，約為跗骨骨折60%，且多數(shù)患者發(fā)生骨折原因是墜落及足跟著地所致［6］。跟骨粉碎性骨折臨床表現(xiàn)是足跟部產生顯著腫脹，且伴關節(jié)面翻轉塌陷、跟骨畸形、骨質缺損等，常用治療方案為手術。手術內固定為目前治療跟骨粉碎性骨折常用手術方案，且多個研究顯示，其可發(fā)揮良好效果［7］。但目前關于手術內固定于跟骨粉碎性骨折中主要爭議為內固定方案選擇。

鎖定鋼板為微創(chuàng)性骨折固定材料之一，標準鎖定鋼板固定可較好恢復關節(jié)面解剖關系，緩解疼痛、下調創(chuàng)傷性關節(jié)炎發(fā)生風險，并能維持足部穩(wěn)定，利于骨折愈合。于洋［8］研究指出，多向鎖定鋼板可獲取更為牢靠、穩(wěn)固固定效果。本研究指出，研究組手術效果明顯優(yōu)于對照組，且術后1 個月關節(jié)面移位少于對照組（P＜0.05），證實低切跡多向鎖定鋼板固定較標準鎖定鋼板固定在臨床固定效果更佳，分析原因為：低切跡多向鎖定鋼板固定中螺釘內置方向可變，使后關節(jié)面骨塊能更符合解剖結構的固定到內側載距突骨塊，利于跟骨解剖學結構恢復，規(guī)避關節(jié)面移位，提高骨折愈合質量。

骨折創(chuàng)傷與手術創(chuàng)傷就能引發(fā)炎性應激反應，而術后骨折處血痂吸收可引發(fā)局部或者全身炎性反應，加上術后切口感染等并發(fā)癥可加劇炎性反應［9］。IL-1β、IL-6 為炎性介導因子，其水平升高可繼發(fā)性損傷創(chuàng)傷部位，而IL-22 于血管生成、組織修復中起到重要作用，當機體處在炎性反應時，IL-22 含量增加［10］。本研究結果中，術后1 個月研究組血清IL-1β、IL-6、IL-22 水平得到明顯改善，其原因可能是：鎖定鋼板采用低切跡設計，螺釘能完全埋入至鋼板螺孔中并鎖定，能最大限度緩解鋼板對足部軟組織激惹刺激，進而改善炎性應激，利于骨折愈合。故低切跡多向鎖定鋼板固定可減輕炎癥反應。

王博等［11］研究指出，脛骨骨折者治療后的骨代謝指標得到調節(jié)，加快骨折愈合進程。OC、BALP 及PINP 屬于骨生成代表指標，能增強骨正常礦化，其血清含量越高則成骨細胞的活性越高，從而促進骨折愈合；CTX、PYD 及TRAP 為骨吸收的標志物，血清含量和破骨活性度、骨折的整體骨形成具有緊密聯(lián)系，含量下降，則預示骨折處破骨細胞活動低、骨形成趨勢好［12］。本研究顯示，術后1 個月研究組患者骨代謝指標得到改善，即OC、BALP 與PINP 血清含量升高，CTX、TRAP 與PYD 血清含量下降，表明低切跡多向鎖定鋼板固定可增強骨生成，阻滯骨吸收，可能是其增強跟骨骨折療效重要機制，但術式與骨代謝之間關聯(lián)性仍需進一步分析。

綜上，跟骨粉碎性骨折者接受低切跡多向鎖定鋼板固定的治療，可提高固定效果，抑制關節(jié)面移位，同時緩解術后炎性反應，調節(jié)骨代謝。