李航，金志賢，韓芳，楊麗娟

（1.昆明市第一人民醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，云南 昆明 650000；2.昆明醫(yī)科大學(xué)海源學(xué)院，云南 昆明 650000）

1 臨床資料

1.1 患者基本信息

患者肖某，男性，70 歲，因“反復(fù)咳嗽、喘息6 年余，加重伴發(fā)熱半天”于2020 年5 月27 日收入某市級(jí)醫(yī)院進(jìn)行治療?；颊?0 余年前開始無明顯誘因反復(fù)出現(xiàn)咳嗽、喘息癥狀，咳膿痰，量多，易咳出，活動(dòng)后喘息明顯，曾在某市級(jí)醫(yī)院呼吸科多次住院，診斷為“支氣管擴(kuò)張、慢性阻塞性肺疾病”，在科內(nèi)行抗感染及多次行氣管鏡肺泡灌洗治療，經(jīng)治療后可好轉(zhuǎn)出院，在家氧療及吸入“布地奈德福莫特羅粉”治療。既往有“膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎、前列腺增生、雙下肢動(dòng)脈粥樣硬化并斑形成”病史，曾發(fā)現(xiàn)有血糖升高病史，但未進(jìn)一步明確糖尿病診斷，2015 年3 月因“支氣管擴(kuò)張并咯血”入住該院呼吸科，并行“支氣管動(dòng)脈、左膈動(dòng)脈、左肋間動(dòng)脈栓塞術(shù)”，術(shù)中造影考慮存在“左右支氣管動(dòng)脈畸形并支氣管動(dòng)脈-肺動(dòng)脈瘺形成”。

本次入院因3 天前受涼后出現(xiàn)發(fā)熱，最高溫度39.0℃，伴咳嗽、喘息較前加重，咳綠膿痰，痰多，易咳出，無畏寒、寒戰(zhàn)，無咯血、盜汗、胸痛、心悸、腹痛等，自服“頭孢克洛緩釋片”治療2 d，癥狀無明顯緩解，為求進(jìn)一步診治來昆明市第一人民醫(yī)院門診就診，門診以“發(fā)熱原因待查、支氣管擴(kuò)張、慢性阻塞性肺疾病急性加重”收住呼吸科。

1.2 體格檢查

入院查體：體溫36.4℃、脈搏112 次/min、呼吸頻率19 次/min、血壓123/67 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），血氧飽和度（SPO2）90%（未吸氧下），口唇無發(fā)紺，桶狀胸，呼吸節(jié)律正常，呼吸運(yùn)動(dòng)雙側(cè)減弱，肋間隙增寬。語顫減弱，雙肺呼吸音低，雙肺聞及較多濕性啰音，未聞及干啰音及胸膜摩擦音，語音傳導(dǎo)減弱。心界無擴(kuò)大，心率（HR）：112 次/min，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音，未聞及心包摩擦音。腹部軟，無腹部壓痛，無反跳痛和肌緊張，肝、脾臟肋下未觸及，雙下肢無水腫。生理反射存在，病理反射未引出。

1.3 輔助檢查

入院當(dāng)天（5 月27 日）急診血細(xì)胞分析：白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）17.13×109/L，中性粒細(xì)胞百分率（NEUT%），88.2%；急診凝血四項(xiàng)+D-二聚體+：纖維蛋白原（Fib），6.25 g/L，D 二聚體（D-dimer），3.79 mg/L；急診心肌酶2 項(xiàng)+急診肝功能+急診心肌標(biāo)3 項(xiàng)+急診腎功10 項(xiàng)：腎小球?yàn)V過率（eGFR），63 mL/（min·1.73 m2），乳酸脫氫酶（LDH），314 u/L，肌酸激酶（CK），1 630 u/L，天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST），55 u/L，堿性磷酸酶（ALP），152 u/L，γ-谷 氨 酰 轉(zhuǎn) 肽 酶（GGT），319 u/L，肌紅蛋白（MYO），＞1 000.00 μg/L，肌酸激酶-MB 亞型（CK-MB），6.9 ng/mL，葡萄糖（GLU），10.85 mmol/L，肌酐（CREA），109.0 μmol/L，無機(jī)磷，0.77 mmol/L，鉀，3.24 mmol/L；輸血前四項(xiàng)、急診B 型心鈉素（BNP）無明顯異常。

1.4 診斷

初步診斷：①支氣管擴(kuò)張并感染；②慢性阻塞性肺疾病急性加重；③慢性肺源性心臟??；④膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎；⑤前列腺增生；⑥雙下肢動(dòng)脈粥樣硬化并斑形成；⑦血糖升高。

1.5 治療情況及隨訪情況

藥物治療：5 月27 日至29 日——哌拉西林他做巴坦治療；5 月29 日至6 月8 日——亞胺培南西司他丁治療；6 月1 日至6 月9 日——伏立康唑治療；6 月10 日——頭孢甲肟及抗癆治療。隨訪情況見表1。

表1 隨訪情況

影像學(xué)檢查：患者2020 年5 月27 日及2020 年9 月11 日胸部影像學(xué)檢查結(jié)果分別見圖1、圖2。

圖1 2020 年5 月27 日胸部CT

圖2 2020 年9 月11 日胸部CT

2 討論

支氣管擴(kuò)張癥是臨床上的常見疾病，病理表現(xiàn)為氣道受到周圍的慢性炎癥對(duì)管周持續(xù)的牽拉作用，導(dǎo)致支氣管組織的破壞而出現(xiàn)氣道持續(xù)的擴(kuò)張［1］。因反復(fù)感染，造成化膿性的氣道慢性炎癥，表現(xiàn)為反復(fù)咳嗽、咳痰，有時(shí)伴咯血，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致呼吸功能障礙及慢性肺源性心臟病，其發(fā)病機(jī)制分為先天性及繼發(fā)性兩種，由于先天性支氣管擴(kuò)張癥比較罕見，且本例患者未有相關(guān)先天性疾患，所以據(jù)此推測(cè)本病例為繼發(fā)性。根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)記載，支氣管擴(kuò)張癥癥狀為咳嗽且多伴咯黏液性、黏液膿性或膿性痰，大部分患者伴呼吸困難、約三分之一患者可出現(xiàn)非胸膜性胸痛；行胸部高分辨率CT（HRCT）掃面時(shí)可見支氣管內(nèi)徑與其相并行動(dòng)脈直徑比例的變化、氣管呈柱狀及囊性改變，氣道壁增厚、黏液阻塞、樹芽征及馬賽克征，當(dāng)CT 掃面層面與支氣管平行時(shí)，呈現(xiàn)呈“雙軌征”或“串珠”狀改變；當(dāng)掃描層面與支氣管垂直時(shí)，擴(kuò)張的支氣管呈環(huán)形或厚壁環(huán)形透亮影，與伴行的肺動(dòng)脈形成“印戒征”改變”；當(dāng)多個(gè)囊狀擴(kuò)張的支氣管彼此相鄰時(shí)，則表現(xiàn)為“蜂窩”狀改變；當(dāng)遠(yuǎn)端支氣管較近段擴(kuò)張更明顯且與掃描平面平行時(shí)，則呈杵狀改變［2］。

肺結(jié)核的診斷在影像學(xué)方面目前主要依賴于胸部CT 平掃或HRCT，HRCT 可發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核的相關(guān)病變細(xì)節(jié)，例如空洞、實(shí)變、樹芽征、肺門及縱隔腫大的淋巴結(jié)、胸腔積液及近年來新發(fā)現(xiàn)的“反暈征”——中心毛玻璃影，周圍環(huán)形的致密陰影包繞，起初認(rèn)為是隱源性機(jī)化性肺炎的特異性表現(xiàn)。

慢阻肺合并支擴(kuò)的患者中，支氣管擴(kuò)張多表現(xiàn)為囊狀、柱狀、靜脈曲張型重疊出現(xiàn)，且好發(fā)于兩肺中下葉，且病變部位亦可作為細(xì)菌的培養(yǎng)基，所以合并支氣管擴(kuò)張的慢阻肺患者有著更高的感染風(fēng)險(xiǎn)，亦會(huì)導(dǎo)致急性加重頻率高，預(yù)后差［3］。本報(bào)告顯示，患者因慢性阻塞性肺疾病急性加重反復(fù)住院，反復(fù)感染，病情較為復(fù)雜，抗感染是治療該患者的重要手段，如何完善病原學(xué)檢查，由經(jīng)驗(yàn)治療轉(zhuǎn)變?yōu)榫珳?zhǔn)治療則是本次治療的重點(diǎn)。傳統(tǒng)的病原體采樣主要依靠痰標(biāo)本、肺泡灌洗液送普通化驗(yàn)室檢查，往往比較費(fèi)時(shí)，而且陽性率不高，隨著各種耐藥菌的產(chǎn)生、器官移植、免疫抑制劑的使用等，越來越多以前不常見的致病菌，甚至是機(jī)會(huì)性感染的病原體在臨床上不斷的出現(xiàn)，造成了誤診、漏診及延誤治療，最終給患者帶來不利的影響。

mNGS 的出現(xiàn)似乎給上述問題帶來曙光，因其通過直接拷貝基因組，可以對(duì)自然界目前已知的病原學(xué)進(jìn)行比對(duì)，從而快速、精準(zhǔn)的定位病原學(xué)，其檢測(cè)精度、靈敏度遠(yuǎn)高于當(dāng)今主流的診斷方法。本報(bào)告患者反復(fù)多次住院，并反復(fù)送檢痰涂片及肺泡灌洗液到普通實(shí)驗(yàn)室檢查，均未查見抗酸桿菌，最后通過肺泡灌洗液送檢mNGS 檢查，雖然僅查到4 個(gè)序列數(shù)的結(jié)核分枝桿菌，但因mNGS在結(jié)核診斷方面的特異度較高，由此得以確診肺結(jié)核，并給予抗癆治療，且療效滿意。

綜上所述，目前主流檢查方法在肺部感染病原診斷方面已具備較為良好的臨床價(jià)值，但在一些特定的病毒、真菌等檢測(cè)方面仍存在短板，而mNGS 的臨床應(yīng)用則恰好彌補(bǔ)了這些空白，體現(xiàn)了在病原體診斷方面的優(yōu)勢(shì)［4］，具有推廣意義。