柴晟，鄧章榮，屈宗斌，呂青，唐剛健，曾偉清

（桂林市中醫(yī)醫(yī)院，廣西 桂林 541002）

近年來采用直接前側(cè)入路（direct anterior approach,DAA）行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)已得到國內(nèi)外大多臨床醫(yī)生的認(rèn)可。目前臨床多采用雙下肢消毒、墊高臀部及術(shù)中折床達(dá)到充分顯露的目的，桂林市中醫(yī)醫(yī)院采用平臥位不折床不墊臀單腿消毒技術(shù)進(jìn)行手術(shù)，不僅節(jié)約了術(shù)前準(zhǔn)備時間，降低了術(shù)中折床導(dǎo)致感染及假體周圍骨折等風(fēng)險，同樣可以方便的比較雙下肢長度，臨床取得滿意療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取桂林市中醫(yī)醫(yī)院2020 年10 月至2021 年10 月收治的行平臥位不折床DAA 全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者共62 例，其中男28 例，女34 例；年齡49～93 歲，平均（68.56±14.74）歲。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

經(jīng)影像學(xué)證實(shí)有股骨頸骨折、股骨頭壞死、骨性關(guān)節(jié)炎診斷，符合手術(shù)指征患者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①嚴(yán)重內(nèi)科疾病不能耐受手術(shù)；②過于肥胖及強(qiáng)壯患者；③局部皮膚疾病。④股骨近端畸形患者。

1.4 治療方法

所有患者采用平臥位，術(shù)前不墊臀部，患側(cè)肢體消毒，標(biāo)記髂前上棘后往下往外各2 cm 為起點(diǎn)，朝腓骨頭方向切開約8 cm，切開暴露闊筋膜張肌并鈍性分離其肌膜，拉開闊筋膜張肌和縫匠肌、股直肌間隙，分離旋股外側(cè)動脈并切斷結(jié)扎。剝離器剝離脂肪組織后暴露前方關(guān)節(jié)囊，L 型切開關(guān)節(jié)囊，暴露股骨頸后擺鋸截骨，取出股骨頭。兩把Hoffmann 拉鉤分別放置于髖臼前方及下方，1 把眼鏡蛇拉鉤放置于后方即可360°顯露髖臼，進(jìn)行髖臼磨銼后裝入髖臼假體及內(nèi)襯，注意觀察外展角及前傾角。將對側(cè)肢體懸吊于床邊，患肢擺內(nèi)收外旋位，放置1 把雙叉撬在粗隆后方，骨鉤持續(xù)牽拉下電刀松解聯(lián)合肌腱抬起股骨，弧形銼開髓后逐級打入試模假體，合適后裝入股骨柄假體及球頭，復(fù)位后將對側(cè)肢體放好對比雙下肢長度，檢查假體穩(wěn)定性，縫合關(guān)節(jié)囊，留置引流管，關(guān)閉切口。

1.5 觀察指標(biāo)

觀察患者手術(shù)時間、術(shù)中失血量、治療前后疼痛視覺模擬評分法（Visual Analogue Scale,VAS）評估患者髖關(guān)節(jié)疼痛程度，采用Harris 評分系統(tǒng)進(jìn)行髖關(guān)節(jié)功能評價，觀察術(shù)中術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥情況。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析統(tǒng)計。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間均數(shù)比較采用單因素方差分析。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 VAS 評分及Harris 評分比較

62 例患者平均手術(shù)時間為（71.9±5.1）min，平均失血量為（449.2±115）mL，均得到了完整的隨訪，隨訪時間3 個月。術(shù)前VAS 評分（7.32±0.6）分，術(shù)后1 周改善為（3.73±0.9）分，術(shù)后1 個月改善為（2.0±0.8）分，術(shù)后3 個月改善為（0.66±0.6）分，術(shù)后VAS 評分顯著改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)前Harris 評分（21.31±19.20）分，術(shù)后1 周改善為（44.71±9.3）分，術(shù)后1 個月改善為（79.13±7.5）分，術(shù)后3個月改善為（91.21±4.9）分，術(shù)后Harris 評分改善同樣非常顯著，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 術(shù)前和術(shù)后VAS 評分及Harris 評分對比（n=62,,分）

表1 術(shù)前和術(shù)后VAS 評分及Harris 評分對比（n=62,,分）

2.2 并發(fā)癥

該組病例中有1 例出現(xiàn)術(shù)中股骨假體穿出，2 例出現(xiàn)股骨粗隆劈裂骨折，1 例出現(xiàn)股外側(cè)皮神經(jīng)損傷，1 例因術(shù)中未正確把握前傾角致早期脫位后予以翻修，以上考慮均為早期操作技術(shù)問題。其余病例均未發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥。

3 討論

1881 年德國醫(yī)生HUETER 首先提出DAA 入路，也稱為Hueter 間隙入路，采用DAA 入路行全髖關(guān)節(jié)置換近年來在國內(nèi)逐步大范圍開展，在亞洲國家也有逐年增多的趨勢［1］。

目前大多數(shù)醫(yī)生采用平臥位操作，也有學(xué)者［2］采用側(cè)臥位行DAA 也取得很好的療效，但作者認(rèn)為平臥位手術(shù)操作更易于在術(shù)中比較雙下肢長度及掌控髖臼前傾角、外展角，且更方便麻醉師進(jìn)行管理。如果同時行雙側(cè)手術(shù)，節(jié)約了擺體位及麻醉、消毒的時間，也極大的降低了手術(shù)風(fēng)險。

DAA 入路髖臼側(cè)的顯露比較容易，可以360°無死角暴露，但股骨側(cè)顯露相對困難，初學(xué)者容易出現(xiàn)股骨側(cè)的各種并發(fā)癥如股骨柄前傾角位置不良、假體穿出、大粗隆劈裂骨折及周圍肌肉軟組織損傷等。筆者在術(shù)中股骨側(cè)操作時不折床，僅將對側(cè)肢體懸吊于床邊，患肢內(nèi)收外旋放置，在骨鉤向前外方向持續(xù)牽拉下松解聯(lián)合肌腱后即可充分抬起股骨側(cè)進(jìn)行操作。有學(xué)者［3］對股骨側(cè)的抬起進(jìn)行了相關(guān)解剖研究，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合肌腱是最主要的影響因素，而梨狀肌和閉孔外肌對股骨抬起沒有任何幫助，因此通過對聯(lián)合肌腱進(jìn)行松解，不折床也可以充分暴露股骨側(cè)。

隨著手術(shù)技術(shù)的不斷改進(jìn)，除了初次置換外，各種翻修以及復(fù)雜④畸形患者同樣可以通過DAA入路進(jìn)行操作。PRODINGER 等［4］對57 例患者（61 個髖關(guān)節(jié)）通過DAA 入路進(jìn)行了翻修手術(shù)，其中1 例患者的體質(zhì)量指數(shù)（body mass index,BMI）指數(shù)達(dá)到了39 kg/m2，結(jié)果證實(shí)其影像學(xué)及臨床中期療效均取得滿意效果。但DAA 入路確實(shí)需要一定的學(xué)習(xí)曲線和病例積累，有國內(nèi)學(xué)者研究后發(fā)現(xiàn)術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)生率和手術(shù)時間分別在開展88 例和72 例DAA 手術(shù)后達(dá)到一個可以接受的穩(wěn)定狀態(tài)［5］。

綜上所述，筆者認(rèn)為平臥位不折床不墊臀DAA 技術(shù)可以節(jié)約擺體位及手術(shù)時間、方便術(shù)中麻醉管理、容易比較雙下肢長度，術(shù)后恢復(fù)快，患者術(shù)后早期滿意度高，對患者來說是一種全面有效快捷安全的治療方法，值得臨床推廣。