馮 巍，婁 耀

（邳州市中醫(yī)院普外科，江蘇 徐州 221300）

據(jù)統(tǒng)計，全球范圍內(nèi)甲狀腺癌的發(fā)病率呈迅速增長趨勢，且女性發(fā)病率明顯高于男性，患者早期多無明顯癥狀，多為無痛性腫塊或結(jié)節(jié)在就診時發(fā)現(xiàn)，而隨著腫瘤增大，可能壓迫和侵犯臨近器官或組織，致使患者出現(xiàn)呼吸、吞咽困難等臨床表現(xiàn)[1]。目前，針對甲狀腺癌的臨床首選治療方式為甲狀腺全切術(shù)，其具有切除徹底、術(shù)后復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移風(fēng)險小的優(yōu)勢，但手術(shù)過程中極易損傷或誤切甲狀旁腺，導(dǎo)致患者術(shù)后出現(xiàn)甲狀旁腺功能減退（甲旁減）、低血鈣等并發(fā)癥，影響患者的生活質(zhì)量[2]。因此，術(shù)中如何最大程度保護甲狀旁腺仍是困擾臨床醫(yī)師的難題。精細化甲狀腺被膜解剖法主張緊貼下極腺體真被膜分離組織，沿喉返神經(jīng)進行真被膜的剝離直至甲狀腺全部游離，以此來減少喉返神經(jīng)與甲狀旁腺的損傷概率；此外，有研究顯示，將納米炭混懸注射液用于甲狀腺手術(shù)中可幫助醫(yī)師更好地辨認甲狀旁腺，也有利于降低甲狀旁腺誤切率，且具有一定的安全性[3]。基于此，本研究在甲狀腺全切術(shù)中應(yīng)用原位保護甲狀旁腺技術(shù)，將納米炭混懸注射液與精細化甲狀腺被膜解剖法結(jié)合，更加注重對甲狀旁腺的原位保護，防止甲狀旁腺被鉗夾、擠壓，以期更有效地減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，提升生活質(zhì)量，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取邳州市中醫(yī)院2020年1月至2022年1月收治的110例甲狀腺癌患者，根據(jù)隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，各55例。對照組患者中男性21例，女性34例；年齡35～65歲，平均（54.71±4.12）歲；腫瘤直徑1～2 cm，平均（1.47±0.33） cm。觀察組患者中男性26例，女性29例；年齡37～69歲，平均（56.08±4.78）歲；腫瘤直徑1.1～2 cm，平均（1.54± 0.32） cm。兩組患者一般資料經(jīng)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。納入標準：所有患者均符合《甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南》[4]中的相關(guān)診斷標準；經(jīng)超聲、穿刺病理活檢確診者；腫瘤直徑在1～2 cm者。排除標準：合并其他惡性腫瘤疾病者；凝血功能和肝功能障礙者；存在長時間的激素類、免疫抑制劑藥物使用史者；既往存在甲狀腺手術(shù)或頸部手術(shù)者。本研究已通過院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會的批準，且患者及其家屬均已簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法術(shù)前兩組患者均進行影像學(xué)、血常規(guī)等相關(guān)檢查，對于血鈣明顯升高者，應(yīng)先將血鈣降至正常范圍內(nèi)。對照組患者實施甲狀腺全切術(shù)，患者取仰臥位，行氣管插管全身麻醉，在甲狀腺表面取順皮紋小的橫行切口，分離皮瓣與頸前組織，結(jié)扎中靜脈，游離腺體下極，于腺體內(nèi)外筋膜間游離整個腺體，后切除病灶腺體，注意避免誤傷喉返神經(jīng)，完成切除后止血、電凝、縫合，留置引流管。

觀察組患者于甲狀腺全切術(shù)中實施原位保護甲狀旁腺技術(shù)方法，麻醉方式同對照組，患者取仰臥位，作1個弧形切口，上下分離固定皮瓣，依次切開頸白線，充分暴露甲狀腺，探查腫塊位置。使用1 mL注射器分次將0.1～0.3 mL納米炭混懸注射液（重慶萊美藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20041829，規(guī)格：1 mL∶50 mg）注入腫塊周圍上下左右4點處，渲染甲狀腺，從而區(qū)分甲狀腺和甲狀旁腺，然后采用“精細化甲狀腺被膜解剖法”進行甲狀腺全切術(shù)，切除甲狀腺過程中需緊貼甲狀腺固有被膜離斷血管終末分支。首先切開甲狀腺峽部，對甲狀腺上極進行處理，后分離上極內(nèi)側(cè)間隙，顯露甲狀旁腺，接近腺體，對甲狀腺上動脈前支及伴行靜脈結(jié)扎，再分離出后支并結(jié)扎。處理甲狀腺下極，注意分離時盡量避免損傷緊貼于下極的真被膜，后向下方纖維脂肪組織中分離出甲狀旁腺組織。而后處理外側(cè)甲狀腺，使用電刀分離外側(cè)纖維組織，結(jié)扎甲狀腺中靜脈，顯露喉返神經(jīng)，剝離真被膜；后沿喉返神經(jīng)游離全部甲狀腺，操作過程中注意避免電刀灼燙甲狀旁腺組織，完成切除后，留置引流管，依次縫合，完成手術(shù)。

兩組患者均于術(shù)后進行對癥支持治療，術(shù)后6～8 h，可飲少量溫水，術(shù)后第2天可進食優(yōu)質(zhì)蛋白，如魚、蝦等；期間密切觀察引流液的量及性質(zhì)，以防止局部出血，并囑患者術(shù)后避免抬頭，以防牽拉傷口，引起疼痛或傷口出血，隨訪1個月。

1.3 觀察指標①分別于術(shù)前及術(shù)后14 d、1個月抽取兩組患者空腹靜脈血5 mL，以3500 r/min的轉(zhuǎn)速離心10 min，采用放射免疫法檢測兩組患者甲狀旁腺素（PTH）、Ca、血磷（P）等生化指標水平，并計算鈣磷乘積，鈣磷乘積=Ca×P，單位為mg/dL，需將摩爾濃度換算成mg/dL，Ca：1 mmol/L=4 mg/dL， P：1 mmol/L= 3.1 mg/dL。②采用簡明生活質(zhì)量量表（SF-36）[6]評估兩組患者術(shù)前與術(shù)后1個月的生活質(zhì)量變化，主要包括生理機能、生理職能、軀體疼痛、社會功能、情感職能、一般健康狀況、精神健康、活力8個維度，各個維度評分總分均為100分，評分越高，表明患者生活質(zhì)量越好。③統(tǒng)計兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況及甲狀旁腺誤切率，其中并發(fā)癥包括甲旁減（PTH正常值15～65 pg/mL，PTH＜15 pg/mL為甲旁減）、低鈣血癥[血鈣（Ca）正常值2.0～2.8 mmol/L，Ca＜2.0 mmol/L為無癥狀性低鈣血癥；癥狀性低鈣血癥：出現(xiàn)四肢乏力、全身或局部肌肉痙攣癥狀]；甲狀旁腺誤切為術(shù)后病理在切除標本中檢出甲狀旁腺組織。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 23.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以[ 例(%)]表示，采用χ2檢驗；計量資料均經(jīng)K-S法檢驗確認符合正態(tài)分布，并采用(±s)表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者PTH、Ca、鈣磷乘積水平比較與術(shù)前比，術(shù)后14 d～1個月兩組患者PTH、Ca、鈣磷乘積水平均呈先降低后升高的趨勢，且觀察組患者術(shù)后14 d～1個月的PTH、Ca及術(shù)后14 d的鈣磷乘積均顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者PTH、Ca、鈣磷乘積水平比較(±s)

表1 兩組患者PTH、Ca、鈣磷乘積水平比較(±s)

注：與術(shù)前比，*P＜0.05；與術(shù)后14 d比，#P＜0.05。PTH：甲狀旁腺素；Ca：血鈣。

組別 例數(shù) PTH(pg/mL) Ca(mmol/L) 鈣磷乘積(mg2/dL2)術(shù)前 術(shù)后14 d 術(shù)后1個月 術(shù)前 術(shù)后14 d術(shù)后1個月 術(shù)前 術(shù)后14 d 術(shù)后1個月對照組 55 44.50±14.6023.81±10.67* 30.81±12.88*# 2.53±0.10 1.93±0.22*2.64±0.37*# 54.87±15.1029.45±8.56*36.80±8.10*#觀察組 55 43.30±13.2331.30±10.57*43.81±16.66# 2.54±0.12 2.11±0.20*2.81±0.42*# 54.05±15.0833.00±9.11* 37.88±10.98*#t值 0.452 3.698 4.578 0.475 4.490 2.252 0.285 2.106 0.587 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05

2.2 兩組患者生活質(zhì)量評分比較與術(shù)前比，術(shù)后1個月兩組患者生理機能、生理職能、社會功能、軀體疼痛、情感職能、一般健康狀況、精神健康、活力評分均顯著升高，且觀察組均顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者生活質(zhì)量評分比較(±s , 分)

表2 兩組患者生活質(zhì)量評分比較(±s , 分)

注：與術(shù)前比，*P＜0.05。

組別 例數(shù) 生理機能 生理職能 社會功能 軀體疼痛術(shù)前 術(shù)后1個月 術(shù)前 術(shù)后1個月 術(shù)前 術(shù)后1個月 術(shù)前 術(shù)后1個月對照組 55 58.21±11.0863.11±12.18*42.45±8.9452.11±10.22*33.41±7.1050.14±10.10*44.71±8.9652.45±11.10*觀察組 55 58.45±11.0268.78±12.42*41.32±7.8757.45±11.10*32.53±7.8859.22±11.90*44.41±8.8058.65±12.30*t值 0.114 2.417 0.704 2.625 0.615 4.314 0.177 2.775 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05組別 例數(shù) 情感職能 一般健康狀況 精神健康 活力術(shù)前 術(shù)后1個月 術(shù)前 術(shù)后1個月 術(shù)前 術(shù)后1個月 術(shù)前 術(shù)后1個月對照組 55 48.41±7.98 60.32±9.43*52.35±10.8861.32±11.43*37.40±8.38 55.22±9.62* 37.30±7.3847.40±8.18*觀察組 55 48.32±7.7568.34±10.20*53.31±10.8666.44±12.50*36.88±8.9063.32±10.53*37.40±8.3854.40±8.69*t值 0.060 4.282 0.463 2.242 0.315 4.212 0.066 4.350 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況與甲狀旁腺誤切率比較觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率及術(shù)中甲狀旁腺誤切率均顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況與甲狀旁腺誤切率比較[ 例(%)]

3 討論

甲狀腺癌作為頭頸部最為常見的惡性腫瘤，早期沒有明顯的臨床癥狀，常因體檢時通過甲狀腺觸診和頸部超聲檢查發(fā)現(xiàn)。目前，甲狀腺全切術(shù)為治療甲狀腺癌的主要方式，該術(shù)式以探查、保護喉返神經(jīng)為主，能夠最大程度上清除原發(fā)病灶，改善患者臨床癥狀，但是不常規(guī)探查、暴露甲狀旁腺，不能明確是否已經(jīng)保留甲狀旁腺，甲狀旁腺誤切率高[7]。因此，在行甲狀腺全切術(shù)時如何減少甲狀旁腺損傷或誤切導(dǎo)致的術(shù)后甲旁減，加強手術(shù)中對甲狀旁腺的保護是目前臨床醫(yī)師研究的核心問題。

原位保護甲狀旁腺技術(shù)是將納米碳與精細化甲狀腺被膜解剖法融合為一體的一項技術(shù)，其中納米碳具有淋巴趨向性強、示蹤速度快、黑染率高及與周圍組織色彩對比度高的特點。將納米碳注射到甲狀腺組織中可發(fā)現(xiàn)，其能迅速進入淋巴管或被巨噬細胞吞噬后進入毛細淋巴結(jié)，并滯留、聚集在淋巴結(jié)，使甲狀腺及其引流區(qū)的淋巴結(jié)被黑染，使之與甲狀旁腺容易區(qū)分而被辨認。在切除甲狀腺時采用精細化甲狀腺被膜解剖法，緊沿喉返神經(jīng)剝離下極真被膜直至甲狀腺全部游離，盡可能地保護未被黑染的組織及其血供，從而達到保護甲狀旁腺的目的[8]。PTH是由甲狀旁腺主細胞分泌的堿性單鏈多肽類激素，可調(diào)節(jié)機體內(nèi)鈣和磷的代謝，維持平衡，當甲狀旁腺受到損害，則可導(dǎo)致體內(nèi)鈣、磷代謝紊亂，造成甲狀旁腺功能減退[9]。本研究中，與術(shù)前比，術(shù)后14 d～1個月兩組患者PTH、Ca、鈣磷乘積水平均呈先降低后升高的趨勢，表明采用甲狀腺全切術(shù)或于甲狀腺全切術(shù)中實施原位保護甲狀旁腺技術(shù)方法均可對甲狀腺癌患者術(shù)后甲狀旁腺功能產(chǎn)生一定的影響；但觀察組患者術(shù)后14 d～1個月的PTH、Ca及術(shù)后14 d的鈣磷乘積均顯著高于對照組，則說明于甲狀腺全切術(shù)中實施原位保護甲狀旁腺技術(shù)可更利于保護患者甲狀旁腺功能，從而利于術(shù)后患者體內(nèi)PTH、Ca水平的恢復(fù)。

美國甲狀腺協(xié)會指南中提出，臨床醫(yī)師在為甲狀腺癌患者制定臨床決策時應(yīng)考慮患者的長期生活質(zhì)量，而創(chuàng)傷更少的治療不會增加患者對疾病進展的擔(dān)心和恐懼[10]。在傳統(tǒng)甲狀腺全切術(shù)中，首先需通過剝離皮基層，全部暴露患者甲狀腺，后游離切除病灶側(cè)，術(shù)式較為粗暴，且對組織機械損傷大，很大程度上會對甲狀旁腺血供造成破壞。切除后處理繁瑣，若處理不合適，則會損傷甲狀旁腺，進一步加大手術(shù)風(fēng)險，導(dǎo)致患者術(shù)后的生活質(zhì)量難以保證。本研究中，術(shù)后1個月觀察組患者生理機能、生理職能、社會功能、軀體疼痛、情感職能、一般健康狀況、精神健康、活力評分均顯著高于對照組，表明于甲狀腺全切術(shù)中實施原位保護甲狀旁腺技術(shù)可通過減輕術(shù)中對甲狀腺癌患者甲狀旁腺的創(chuàng)傷，加快術(shù)后機能的恢復(fù)，從而提高生活質(zhì)量?？赡苁且驗橛诩谞钕偃行g(shù)中實施原位保護甲狀旁腺技術(shù)可通過顯著提高術(shù)中對甲狀旁腺的辨識程度，加之外科醫(yī)師精細化操作下，最終可以更好地保護甲狀旁腺血供，提高甲狀旁腺原位保留率，從而利于患者術(shù)后機能恢復(fù)，患者生活質(zhì)量更高。于文斌等[11]研究表示，對行甲狀腺全切、雙側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃的甲狀腺乳頭狀癌患者，術(shù)中仔細辨認及保護甲狀旁腺血液供應(yīng)是預(yù)防術(shù)后甲旁減的最有效方法。而高文超等[12]研究中通過將納米碳應(yīng)用于甲狀腺全切術(shù)中，發(fā)現(xiàn)其能有效保護甲狀旁腺，能更好地達到保護甲狀旁腺血供及功能的目的。在本研究中，觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率及甲狀旁腺誤切率均顯著低于對照組，從而進一步證實了于甲狀腺全切術(shù)中實施原位保護甲狀旁腺技術(shù)可降低甲狀旁腺的誤切率，安全性更高。

綜上，于甲狀腺全切術(shù)中實施原位保護甲狀旁腺技術(shù)能明顯降低術(shù)中甲狀旁腺的誤切率，起到保護甲狀旁腺血供及功能的目的，利于術(shù)后PTH、Ca水平的快速恢復(fù)，提升鈣磷乘積，減少并發(fā)癥的發(fā)生，提升患者的生活質(zhì)量，值得在臨床中推廣。