何 洋，郭 航，龍忽林

（成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院針灸科，四川 成都 610075）

吞咽障礙是缺血性腦卒中的常見并發(fā)癥，患者腦部組織處于缺血、缺氧狀態(tài)，可發(fā)展為局限性腦組織缺血性壞死或軟化，繼而導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)功能相應(yīng)缺損，直接損傷了患者的舌咽神經(jīng)、舌下神經(jīng)及迷走神經(jīng)，導(dǎo)致不能正常地支配舌部、咽部肌肉的運(yùn)動功能，進(jìn)而引發(fā)吞咽功能障礙[1]。隨著吞咽功能障礙病情進(jìn)展，將影響患者營養(yǎng)的攝入，還會導(dǎo)致住院時間延長、醫(yī)療費(fèi)用增加等問題?；诖?，本研究旨在探討缺血性腦卒中后吞咽障礙的發(fā)病情況及其發(fā)生的危險因素，為臨床中改善腦卒中患者預(yù)后提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2018年8月至2021年8月成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院收治的191例缺血性腦卒中患者的臨床資料，依據(jù)其是否發(fā)生吞咽障礙分為發(fā)生吞咽障礙組（86例）和未發(fā)生吞咽障礙組（105例）。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南 2014》[2]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；發(fā)生吞咽障礙組患者符合《中國吞咽障礙評估與治療專家共識（2017年版）》[3]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)影像學(xué)檢查確診者；病程在半年以內(nèi)者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：其他疾病所致吞咽障礙者；出血性腦血管病及短暫性腦缺血發(fā)作者；聾啞或感覺性失語者；發(fā)病前已存在吞咽困難、飲水嗆等癥等狀者等。本研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 研究方法在患者入院48 h內(nèi)，由主治醫(yī)師、言語治療師和康復(fù)?？谱o(hù)士對其吞咽功能進(jìn)行評估：首先指導(dǎo)患者開展反復(fù)唾液吞咽試驗(yàn)，并據(jù)此對其口腔器官（唇、頰、頜、舌、軟腭及喉）功能進(jìn)行評估，確認(rèn)患者是否可以安全進(jìn)行下一步的評估。完成上述評估者，采用洼田飲水試驗(yàn)[4]進(jìn)一步對患者吞咽困難進(jìn)行評估，指導(dǎo)患者喝下30 mL溫開水，觀察飲用所需時間以及嗆咳情況，其中Ⅰ級：1次吞咽動作將水咽下，無嗆咳情況；Ⅱ級：分2次及以上吞咽動作將水咽下，無嗆咳情況；Ⅲ級：1次吞咽動作將水咽下，有嗆咳情況；Ⅳ級：分2次及以上吞咽動作將水咽下，有嗆咳情況；Ⅴ級：頻繁嗆咳，無法將水全部咽下。其中Ⅰ級為吞咽功能正常，Ⅱ級為吞咽障礙可疑，Ⅲ級及以上表示吞咽障礙。針對洼田飲水試驗(yàn)結(jié)果為可疑者，再次采用容積 - 黏度吞咽測試（V-VST）[5]：分別使用5、10、20 mL的水、糖漿及布丁狀的食團(tuán)對患者進(jìn)行吞咽功能評估，以明確患者吞咽功能的安全性及有效性。吞咽安全性受損：血氧飽和度降低≥3%、咳嗽以及音質(zhì)改變（濕嗓音）為吞咽功能受損的征兆；吞咽功能有效性受損：無法一次完成吞咽動作；吞咽準(zhǔn)備階段有食團(tuán)自口腔中流出；吞咽后口腔內(nèi)有殘留物。洼田飲水試驗(yàn)Ⅲ級以上，洼田飲水試驗(yàn)為吞咽障礙可疑，且經(jīng)V-VST評估出現(xiàn)吞咽功能的有效性或安全性受損者均判定為吞咽功能障礙。

1.3 觀察指標(biāo)①統(tǒng)計(jì)缺血性腦卒中后吞咽障礙的發(fā)病情況。②依據(jù)患者是否發(fā)生吞咽障礙分為發(fā)生吞咽障礙組和未發(fā)生吞咽障礙組，對兩組患者的臨床資料進(jìn)行單因素分析，包括年齡、性別、美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）[6]、Barthel指數(shù)（BI）[7]、是否合并糖尿病、是否合并高血壓、吸煙史、飲酒史、病灶部位、Lovett肌力分級[8]。其中NIHSS評分總分42分，分值與神經(jīng)功能損傷嚴(yán)重程度呈正比；BI評分總分100分，分值越高表明患者生活能力越好；Lovett肌力分級1～5級，等級越高說明肌力越好。②采用多因素Logistic回歸分析對單因素分析結(jié)果中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量進(jìn)行分析，并篩選影響缺血性腦卒中后發(fā)生吞咽障礙的獨(dú)立危險因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[ 例(%)]表示，兩組間二分類資料和無序分類資料比較均采用χ2檢驗(yàn)；使用S-W法檢驗(yàn)證實(shí)本研究計(jì)量資料數(shù)據(jù)均服從正態(tài)分布，以(±s)表示，兩組間比較采用獨(dú)立t檢驗(yàn)；危險因素分析采用多因素Logistic回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 缺血性腦卒中后吞咽障礙的發(fā)病情況本研究共納入191例缺血性腦卒中患者，經(jīng)洼田飲水試驗(yàn)評估后，96例正常，20例可疑，75例吞咽障礙。對20例可疑患者進(jìn)一步進(jìn)行V-VST評估，9例吞咽正常，11例吞咽障礙（其中4例有效性受損，7例安全性受損）。經(jīng)洼田飲水試驗(yàn)及V-VST評估，吞咽障礙86例，發(fā)病率為45.03%（86/191）。

2.2 影響缺血性腦卒中后發(fā)生吞咽障礙的單因素分析單因素分析結(jié)果顯示，發(fā)生吞咽障礙組年齡顯著高于未發(fā)生吞咽障礙組，NIHSS評分≥ 10分、BI評分＜40分、合并糖尿病、合并高血壓、肌力≤ 3級的患者占比均顯著高于未發(fā)生吞咽障礙組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。

表1 影響缺血性腦卒中后發(fā)生吞咽障礙的單因素分析

2.3 影響缺血性腦卒中后發(fā)生吞咽障礙的多因素Logistic回歸分析多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，缺血性腦卒中患者發(fā)生吞咽障礙的獨(dú)立危險因素為高齡、NIHSS評分≥ 10分、合并糖尿病、合并高血壓、肌力≤ 3級，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR=2.140、1.038、1.855、1.111、1.943，均P＜0.05），見表2。

表2 影響缺血性腦卒中后發(fā)生吞咽障礙的 多因素Logistic回歸分析

3 討論

腦卒中發(fā)生之后大腦皮質(zhì)、大腦半球及延髓后咽中樞等組織結(jié)構(gòu)受到損傷，可導(dǎo)致吞咽障礙，但因發(fā)病部位不同，吞咽障礙涉及的神經(jīng)結(jié)構(gòu)復(fù)雜，因此缺血性腦卒中患者發(fā)生吞咽障礙的機(jī)制尚不完全明確[9]。本研究結(jié)果顯示，191例缺血性腦卒中患者發(fā)生吞咽障礙的概率為45.03%，可見發(fā)病率較高，臨床中需提高對缺血性腦卒中后吞咽障礙發(fā)生的影響因素的重視，以降低其發(fā)生率。

本研究中多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，高齡、NIHSS評分≥ 10分、合并糖尿病、合并高血壓、肌力≤ 3級均為缺血性腦卒中患者發(fā)生吞咽障礙的獨(dú)立危險因素。對其原因進(jìn)行分析可能為，吞咽反射是一種復(fù)雜的反射活動過程，隨著患者年齡增加，機(jī)體各項(xiàng)功能出現(xiàn)進(jìn)行性減退，食管上段括約肌與咽部協(xié)調(diào)性受損，食管上段的括約肌松弛度不完全，進(jìn)而導(dǎo)致吞咽產(chǎn)生的感覺減退甚至喪失，而咽部感覺受損后誘發(fā)吞咽反射減弱，因而出現(xiàn)吞咽障礙[10]。據(jù)此，臨床中應(yīng)密切關(guān)注高齡患者的吞咽功能，并予以科學(xué)、規(guī)范的進(jìn)食功能和吞咽功能康復(fù)指導(dǎo)，提高其括約肌及咽部功能。NIHSS評分越高，提示缺血性腦卒中患者神經(jīng)功能受損程度越嚴(yán)重，因此吞咽相關(guān)的神經(jīng)功能也相對受損較多，使得患者發(fā)生吞咽障礙的風(fēng)險增加[11]。因此針對NIHSS評分高的患者，除了通過藥物治療控制患者病情，改善病情嚴(yán)重程度，緩解神經(jīng)功能缺損情況，還應(yīng)在早期對其吞咽功能進(jìn)行評估篩查，指導(dǎo)患者進(jìn)行吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練，通過刺激和功能訓(xùn)練強(qiáng)化患者吞咽意識，引起吞咽反射，促使吞咽肌群活動能力恢復(fù)，促進(jìn)患者恢復(fù)吞咽功能。

高血壓、糖尿病均屬于慢性病，高血壓使腦血管處于高負(fù)荷狀態(tài)，進(jìn)一步導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷，加速血管硬化和腦缺血，加重患者神經(jīng)損傷；而血糖長期過高，可增加糖化終末產(chǎn)物合成，促進(jìn)內(nèi)皮素、血小板生長因子產(chǎn)生，導(dǎo)致基膜增生、小血管壁增厚，并促進(jìn)凝血因子產(chǎn)生，進(jìn)而引發(fā)腦血管病變及神經(jīng)損傷，增加吞咽障礙的發(fā)生風(fēng)險[12]。因此，臨床中針對合并基礎(chǔ)疾病的患者，應(yīng)積極治療原發(fā)病，通過藥物治療、膳食調(diào)節(jié)等方式控制血壓、血糖水平，減少吞咽障礙的發(fā)生。肢體肌力是肌肉或肌群收縮的最大力量，缺血性腦卒中會損害患者上運(yùn)動神經(jīng)元和周圍神經(jīng)，神經(jīng)沖動及一次收縮所募集的運(yùn)動神經(jīng)元單位數(shù)目減少，使原動肌的活化明顯受損，進(jìn)而導(dǎo)致患者肌肉力量和反應(yīng)速度明顯下降，腦卒中后患者雙側(cè)皮質(zhì)的上運(yùn)動神經(jīng)元損傷還可導(dǎo)致共同控制吞咽運(yùn)動的顱神經(jīng)（舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)和舌下神經(jīng)）癱瘓，其支配的吞咽肌、舌肌、咀嚼肌肌力也相應(yīng)減弱，肌張力降低，從而出現(xiàn)吞咽障礙，因此患者肌力水平越低，表明上運(yùn)動神經(jīng)元受損越嚴(yán)重，吞咽越困難[13]。臨床中針對肌力水平低的患者可給予其抗阻肌力訓(xùn)練、神經(jīng)肌肉電刺激等進(jìn)行康復(fù)治療，充分調(diào)動殘余細(xì)胞代償能力，提高中樞神經(jīng)系統(tǒng)的可塑性，加強(qiáng)吞咽肌肉的活動，促進(jìn)吞咽功能的恢復(fù)和重建。

綜上，缺血性腦卒中后吞咽障礙發(fā)病率較高，高齡、NIHSS評分≥ 10分、合并糖尿病、合并高血壓、肌力≤ 3級均為缺血性腦卒中患者發(fā)生吞咽障礙的獨(dú)立危險因素，臨床中可通過加強(qiáng)對危險因素的篩查、干預(yù)，降低吞咽障礙發(fā)病風(fēng)險，改善患者預(yù)后。