張 瑛

作者單位：351100 福建，莆田市婦幼保健院超聲科

復發(fā)性流產(chǎn)在臨床上是指持續(xù)出現(xiàn)2次及以上的自然流產(chǎn)現(xiàn)象，其發(fā)病原因尚未明確[1-2]。有研究認為，子宮動脈對胎盤供血情況是復發(fā)性流產(chǎn)發(fā)生的獨立危險因素[3]。這可能是因為妊娠后子宮營養(yǎng)主要通過母體的子宮動脈供給，其良好的子宮動脈血流可為胚胎發(fā)育、胎兒生長等提供有效的養(yǎng)分。在正常妊娠婦女中，子宮動脈血流于收縮期表現(xiàn)為急速升高，舒張早期則存在有頻譜切跡，且隨著孕周的增加，舒張早期的頻譜切跡緩慢消失[4]。另外，有研究指出，在母嬰不良結局病例中其舒張早期頻譜切跡較為明顯[5]，且子宮動脈舒張早期切跡的出現(xiàn)與胎盤灌注情況密切相關[6]。目前，臨床關于復發(fā)性流產(chǎn)患者妊娠早期子宮動脈舒張早期切跡出現(xiàn)情況的研究較少。鑒此，本研究旨在探討妊娠早期雙側子宮動脈血流參數(shù)聯(lián)合舒張早期切跡出現(xiàn)對復發(fā)性流產(chǎn)孕婦發(fā)生不良妊娠結局的評估價值，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1研究對象 選擇2020年8月至2021年8月我院收治的復發(fā)性流產(chǎn)者40例為觀察組，另選擇同期正常妊娠者40名為對照組。觀察組年齡20～40(27.98±0.92)歲，孕周10～12(11.00±0.22)周，既往自然流產(chǎn)次數(shù)2～5(2.53±0.51)次。對照組年齡20～40(28.00±0.88)歲，孕周10～12(11.10±0.28)周。兩組年齡、孕周比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。納入標準：(1)孕周<12周；(2)觀察組存在至少2次及以上流產(chǎn)史；(3)體健，精神狀況良好；(4)在本院接受規(guī)律產(chǎn)前檢查，并擬定在本院住院分娩。排除標準:(1)合并全身免疫系統(tǒng)疾病；(2)合并先天性染色體異常；(3)合并惡性腫瘤；(4)合并嚴重心、肺、肝、腎功能障礙；(5)合并原發(fā)性高血壓病。

1.2超聲檢查方法及觀察指標 使用Voluson 730 Pro彩色多普勒超聲診斷儀進行經(jīng)腹婦科超聲掃查，探頭頻率為4～8 MHz。檢查時患者保持仰臥位，先明確宮頸位置，隨后在宮頸口后移動探頭，明確子宮動脈位置，采集血流頻譜圖，獲取雙側子宮動脈收縮期峰值流速(peak systolic velocity)/舒張末期流速(end diastolic velocity)(S/D)值、子宮動脈搏動指數(shù)(pulse index，PI)值、子宮動脈阻力指數(shù)(resistance index，RI)值，并觀察舒張早期切跡(子宮動脈呈高阻力血流頻譜)的出現(xiàn)情況。以上指標均連續(xù)檢測3次取平均值。

1.3其他觀察指標 不良妊娠結局，包括孕期發(fā)生的妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病、子癇及早產(chǎn)情況。

2 結果

2.1兩組雙側子宮動脈血流參數(shù)比較 觀察組S/D值、PI值和RI值均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組雙側子宮動脈血流參數(shù)比較

2.2兩組舒張早期切跡出現(xiàn)率比較 觀察組有36例(90.00%)出現(xiàn)舒張早期切跡，對照組有4例(10.00%)出現(xiàn)舒張早期切跡，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=48.050，P=0.000)。

2.3舒張早期切跡出現(xiàn)與不良妊娠結局的關聯(lián)性分析結果 出現(xiàn)舒張早期切跡者的妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病、子癇和早產(chǎn)發(fā)生率均高于無舒張早期切跡者，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 舒張早期切跡出現(xiàn)與不良妊娠結局的關聯(lián)性分析結果[n(%)]

2.4雙側子宮動脈血流參數(shù)評估復發(fā)性流產(chǎn)孕婦不良妊娠結局的效能分析結果 ROC分析結果顯示，S/D值、PI值和RI值均具有預測復發(fā)性流產(chǎn)孕婦發(fā)生不良妊娠結局的價值(P<0.05)，其中以PI值效能最高[AUC(95%CI)=0.697(0.570～0.824)，P=0.013]。見表3，圖1。

圖1 雙側子宮動脈血流參數(shù)評估復發(fā)性流產(chǎn)孕婦不良妊娠結局的ROC曲線圖

表3 雙側子宮動脈血流參數(shù)評估復發(fā)性流產(chǎn)孕婦不良妊娠結局的效能分析結果

3 討論

3.1子宮動脈血流保障子宮內的營養(yǎng)物質能夠正常進行運輸，當出現(xiàn)血流異常，往往提示子宮內胚胎在發(fā)育過程中出現(xiàn)了不良情況。因此，子宮動脈血流灌注異常被認為是復發(fā)性流產(chǎn)的危險因素。超聲檢查作為婦產(chǎn)科最為常用的輔助手段，不僅可以有效評估子宮動脈的血流情況，還可用于預測妊娠結果[7]。S/D值、PI值和RI值是目前臨床最常用于檢測子宮動脈血流的相關參數(shù)[8]。子宮動脈的血流情況與子宮-胎兒-胎盤循環(huán)狀態(tài)密切關聯(lián)。對于正常妊娠者，隨著妊娠進展，胚胎在著床后分泌的蛋白酶及絨毛對子宮蛻膜及螺旋動脈產(chǎn)生侵襲，血管變粗，螺旋動脈管壁受到破壞，因此血流速度增加，子宮獲得低阻高速的血流灌注，導致S/D值、PI值和RI值逐漸下降。范慧敏[1]的研究顯示，在妊娠早期通過多普勒超聲檢測血流相關參數(shù)有助于提前預警不良妊娠，相較于正常妊娠，復發(fā)性流產(chǎn)史孕婦的子宮動脈血流異常，S/D值、PI值和RI值更高。隨著妊娠進展，子宮動脈逐漸變粗，血流速度也逐漸增快；在孕10周左右開始，血流速度則開始降低。對于復發(fā)性流產(chǎn)者，其胚囊滋養(yǎng)細胞侵襲胎盤的螺旋動脈，引起子宮動脈的血流阻力增高，使宮腔出現(xiàn)不良反應；母體血在單位時間內透過胎盤進入絨毛間隙的總量明顯降低，使胎盤出現(xiàn)缺血、缺氧改變，從而導致胚胎分化、發(fā)育不良，難以順利著床，最終出現(xiàn)流產(chǎn)[9-11]。

3.2正常女性其子宮動脈彩色多普勒超聲多提示高阻力血流頻譜，子宮動脈舒張早期可存在切跡，但隨著孕周增加，子宮動脈管腔變大、血流增多、阻力下降，舒張早期的切跡則變淺或者消失[12-14]。對于復發(fā)性流產(chǎn)婦女，其早期子宮動脈血管阻塞更為明顯，子宮動脈舒張早期會出現(xiàn)明顯的切跡波形，這可能與螺旋動脈侵蝕程度等有關，患者出現(xiàn)胎盤血管的慢性供血不足，進而發(fā)生復發(fā)性流產(chǎn)。本研究結果顯示，復發(fā)性流產(chǎn)者的子宮動脈S/D值、PI值和RI值指標均顯著高于正常妊娠者，且出現(xiàn)舒張早期切跡的人數(shù)比例也更高。ROC分析結果也顯示S/D值、PI值和RI值可有效預測不良妊娠結局的發(fā)生，其截斷值分別為2.52、0.88、0.54，與李春梅[15]研究結果相似。李雪梅等[16]的研究發(fā)現(xiàn)，復發(fā)性流產(chǎn)患者子宮內膜厚度變薄，S/D值、PI值、RI值越大，流產(chǎn)的發(fā)生風險越大，說明S/D值、PI值、RI值對于復發(fā)性流產(chǎn)具有預測價值。對于有妊娠合并癥者，如妊娠高血壓、妊娠糖尿病等，其子宮-胎盤循環(huán)阻抗顯著升高，PI值增加，子宮動脈舒張早期則可表現(xiàn)為特征性的切跡波形。本研究結果也顯示，存在舒張早期切跡者的妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病、子癇和早產(chǎn)的發(fā)生率均顯著高于無舒張早期切跡者。有研究表明，對于非孕婦女，多普勒超聲下子宮動脈切跡正常；而對于正常妊娠婦女，隨著孕周的增加，舒張早期切跡變淺；而對于胎兒生長異常孕婦，當PI值升高時，會出現(xiàn)明顯的舒張早期波形切跡[19]。這與本研究結果相似。

綜上所述，針對復發(fā)性流產(chǎn)者實施雙側子宮動脈血流參數(shù)聯(lián)合舒張早期切跡檢測，有助于臨床醫(yī)師了解孕囊供血情況，有效預測不良妊娠結局的發(fā)生，從而指導臨床治療。