張 瑛

作者單位：351100 福建，莆田市婦幼保健院超聲科

復(fù)發(fā)性流產(chǎn)在臨床上是指持續(xù)出現(xiàn)2次及以上的自然流產(chǎn)現(xiàn)象，其發(fā)病原因尚未明確[1-2]。有研究認(rèn)為，子宮動(dòng)脈對(duì)胎盤供血情況是復(fù)發(fā)性流產(chǎn)發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[3]。這可能是因?yàn)槿焉锖笞訉m營(yíng)養(yǎng)主要通過母體的子宮動(dòng)脈供給，其良好的子宮動(dòng)脈血流可為胚胎發(fā)育、胎兒生長(zhǎng)等提供有效的養(yǎng)分。在正常妊娠婦女中，子宮動(dòng)脈血流于收縮期表現(xiàn)為急速升高，舒張?jiān)缙趧t存在有頻譜切跡，且隨著孕周的增加，舒張?jiān)缙诘念l譜切跡緩慢消失[4]。另外，有研究指出，在母嬰不良結(jié)局病例中其舒張?jiān)缙陬l譜切跡較為明顯[5]，且子宮動(dòng)脈舒張?jiān)缙谇雄E的出現(xiàn)與胎盤灌注情況密切相關(guān)[6]。目前，臨床關(guān)于復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者妊娠早期子宮動(dòng)脈舒張?jiān)缙谇雄E出現(xiàn)情況的研究較少。鑒此，本研究旨在探討妊娠早期雙側(cè)子宮動(dòng)脈血流參數(shù)聯(lián)合舒張?jiān)缙谇雄E出現(xiàn)對(duì)復(fù)發(fā)性流產(chǎn)孕婦發(fā)生不良妊娠結(jié)局的評(píng)估價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象 選擇2020年8月至2021年8月我院收治的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)者40例為觀察組，另選擇同期正常妊娠者40名為對(duì)照組。觀察組年齡20～40(27.98±0.92)歲，孕周10～12(11.00±0.22)周，既往自然流產(chǎn)次數(shù)2～5(2.53±0.51)次。對(duì)照組年齡20～40(28.00±0.88)歲，孕周10～12(11.10±0.28)周。兩組年齡、孕周比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)孕周<12周；(2)觀察組存在至少2次及以上流產(chǎn)史；(3)體健，精神狀況良好；(4)在本院接受規(guī)律產(chǎn)前檢查，并擬定在本院住院分娩。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并全身免疫系統(tǒng)疾病；(2)合并先天性染色體異常；(3)合并惡性腫瘤；(4)合并嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能障礙；(5)合并原發(fā)性高血壓病。

1.2超聲檢查方法及觀察指標(biāo) 使用Voluson 730 Pro彩色多普勒超聲診斷儀進(jìn)行經(jīng)腹婦科超聲掃查，探頭頻率為4～8 MHz。檢查時(shí)患者保持仰臥位，先明確宮頸位置，隨后在宮頸口后移動(dòng)探頭，明確子宮動(dòng)脈位置，采集血流頻譜圖，獲取雙側(cè)子宮動(dòng)脈收縮期峰值流速(peak systolic velocity)/舒張末期流速(end diastolic velocity)(S/D)值、子宮動(dòng)脈搏動(dòng)指數(shù)(pulse index，PI)值、子宮動(dòng)脈阻力指數(shù)(resistance index，RI)值，并觀察舒張?jiān)缙谇雄E(子宮動(dòng)脈呈高阻力血流頻譜)的出現(xiàn)情況。以上指標(biāo)均連續(xù)檢測(cè)3次取平均值。

1.3其他觀察指標(biāo) 不良妊娠結(jié)局，包括孕期發(fā)生的妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病、子癇及早產(chǎn)情況。

2 結(jié)果

2.1兩組雙側(cè)子宮動(dòng)脈血流參數(shù)比較 觀察組S/D值、PI值和RI值均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組雙側(cè)子宮動(dòng)脈血流參數(shù)比較

2.2兩組舒張?jiān)缙谇雄E出現(xiàn)率比較 觀察組有36例(90.00%)出現(xiàn)舒張?jiān)缙谇雄E，對(duì)照組有4例(10.00%)出現(xiàn)舒張?jiān)缙谇雄E，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=48.050，P=0.000)。

2.3舒張?jiān)缙谇雄E出現(xiàn)與不良妊娠結(jié)局的關(guān)聯(lián)性分析結(jié)果 出現(xiàn)舒張?jiān)缙谇雄E者的妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病、子癇和早產(chǎn)發(fā)生率均高于無(wú)舒張?jiān)缙谇雄E者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 舒張?jiān)缙谇雄E出現(xiàn)與不良妊娠結(jié)局的關(guān)聯(lián)性分析結(jié)果[n(%)]

2.4雙側(cè)子宮動(dòng)脈血流參數(shù)評(píng)估復(fù)發(fā)性流產(chǎn)孕婦不良妊娠結(jié)局的效能分析結(jié)果 ROC分析結(jié)果顯示，S/D值、PI值和RI值均具有預(yù)測(cè)復(fù)發(fā)性流產(chǎn)孕婦發(fā)生不良妊娠結(jié)局的價(jià)值(P<0.05)，其中以PI值效能最高[AUC(95%CI)=0.697(0.570～0.824)，P=0.013]。見表3，圖1。

圖1 雙側(cè)子宮動(dòng)脈血流參數(shù)評(píng)估復(fù)發(fā)性流產(chǎn)孕婦不良妊娠結(jié)局的ROC曲線圖

表3 雙側(cè)子宮動(dòng)脈血流參數(shù)評(píng)估復(fù)發(fā)性流產(chǎn)孕婦不良妊娠結(jié)局的效能分析結(jié)果

3 討論

3.1子宮動(dòng)脈血流保障子宮內(nèi)的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)能夠正常進(jìn)行運(yùn)輸，當(dāng)出現(xiàn)血流異常，往往提示子宮內(nèi)胚胎在發(fā)育過程中出現(xiàn)了不良情況。因此，子宮動(dòng)脈血流灌注異常被認(rèn)為是復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的危險(xiǎn)因素。超聲檢查作為婦產(chǎn)科最為常用的輔助手段，不僅可以有效評(píng)估子宮動(dòng)脈的血流情況，還可用于預(yù)測(cè)妊娠結(jié)果[7]。S/D值、PI值和RI值是目前臨床最常用于檢測(cè)子宮動(dòng)脈血流的相關(guān)參數(shù)[8]。子宮動(dòng)脈的血流情況與子宮-胎兒-胎盤循環(huán)狀態(tài)密切關(guān)聯(lián)。對(duì)于正常妊娠者，隨著妊娠進(jìn)展，胚胎在著床后分泌的蛋白酶及絨毛對(duì)子宮蛻膜及螺旋動(dòng)脈產(chǎn)生侵襲，血管變粗，螺旋動(dòng)脈管壁受到破壞，因此血流速度增加，子宮獲得低阻高速的血流灌注，導(dǎo)致S/D值、PI值和RI值逐漸下降。范慧敏[1]的研究顯示，在妊娠早期通過多普勒超聲檢測(cè)血流相關(guān)參數(shù)有助于提前預(yù)警不良妊娠，相較于正常妊娠，復(fù)發(fā)性流產(chǎn)史孕婦的子宮動(dòng)脈血流異常，S/D值、PI值和RI值更高。隨著妊娠進(jìn)展，子宮動(dòng)脈逐漸變粗，血流速度也逐漸增快；在孕10周左右開始，血流速度則開始降低。對(duì)于復(fù)發(fā)性流產(chǎn)者，其胚囊滋養(yǎng)細(xì)胞侵襲胎盤的螺旋動(dòng)脈，引起子宮動(dòng)脈的血流阻力增高，使宮腔出現(xiàn)不良反應(yīng)；母體血在單位時(shí)間內(nèi)透過胎盤進(jìn)入絨毛間隙的總量明顯降低，使胎盤出現(xiàn)缺血、缺氧改變，從而導(dǎo)致胚胎分化、發(fā)育不良，難以順利著床，最終出現(xiàn)流產(chǎn)[9-11]。

3.2正常女性其子宮動(dòng)脈彩色多普勒超聲多提示高阻力血流頻譜，子宮動(dòng)脈舒張?jiān)缙诳纱嬖谇雄E，但隨著孕周增加，子宮動(dòng)脈管腔變大、血流增多、阻力下降，舒張?jiān)缙诘那雄E則變淺或者消失[12-14]。對(duì)于復(fù)發(fā)性流產(chǎn)婦女，其早期子宮動(dòng)脈血管阻塞更為明顯，子宮動(dòng)脈舒張?jiān)缙跁?huì)出現(xiàn)明顯的切跡波形，這可能與螺旋動(dòng)脈侵蝕程度等有關(guān)，患者出現(xiàn)胎盤血管的慢性供血不足，進(jìn)而發(fā)生復(fù)發(fā)性流產(chǎn)。本研究結(jié)果顯示，復(fù)發(fā)性流產(chǎn)者的子宮動(dòng)脈S/D值、PI值和RI值指標(biāo)均顯著高于正常妊娠者，且出現(xiàn)舒張?jiān)缙谇雄E的人數(shù)比例也更高。ROC分析結(jié)果也顯示S/D值、PI值和RI值可有效預(yù)測(cè)不良妊娠結(jié)局的發(fā)生，其截?cái)嘀捣謩e為2.52、0.88、0.54，與李春梅[15]研究結(jié)果相似。李雪梅等[16]的研究發(fā)現(xiàn)，復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者子宮內(nèi)膜厚度變薄，S/D值、PI值、RI值越大，流產(chǎn)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)越大，說明S/D值、PI值、RI值對(duì)于復(fù)發(fā)性流產(chǎn)具有預(yù)測(cè)價(jià)值。對(duì)于有妊娠合并癥者，如妊娠高血壓、妊娠糖尿病等，其子宮-胎盤循環(huán)阻抗顯著升高，PI值增加，子宮動(dòng)脈舒張?jiān)缙趧t可表現(xiàn)為特征性的切跡波形。本研究結(jié)果也顯示，存在舒張?jiān)缙谇雄E者的妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病、子癇和早產(chǎn)的發(fā)生率均顯著高于無(wú)舒張?jiān)缙谇雄E者。有研究表明，對(duì)于非孕婦女，多普勒超聲下子宮動(dòng)脈切跡正常；而對(duì)于正常妊娠婦女，隨著孕周的增加，舒張?jiān)缙谇雄E變淺；而對(duì)于胎兒生長(zhǎng)異常孕婦，當(dāng)PI值升高時(shí)，會(huì)出現(xiàn)明顯的舒張?jiān)缙诓ㄐ吻雄E[19]。這與本研究結(jié)果相似。

綜上所述，針對(duì)復(fù)發(fā)性流產(chǎn)者實(shí)施雙側(cè)子宮動(dòng)脈血流參數(shù)聯(lián)合舒張?jiān)缙谇雄E檢測(cè)，有助于臨床醫(yī)師了解孕囊供血情況，有效預(yù)測(cè)不良妊娠結(jié)局的發(fā)生，從而指導(dǎo)臨床治療。