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        以藥師為主導(dǎo)的全程化用藥管理模式在風(fēng)濕免疫性疾病中的實(shí)踐研究Δ

        2022-10-10 10:27:32劉劍敏林奕凱黃鶴歸黃燁范秋玉楊惠琴張韶輝武漢市第一醫(yī)院藥學(xué)部武漢40022湖北科技學(xué)院藥學(xué)院湖北咸寧4700武漢市第一醫(yī)院風(fēng)濕免疫科武漢40022
        中國藥房 2022年17期
        關(guān)鍵詞:克莫司風(fēng)濕免疫性

        劉劍敏,林奕凱,黃鶴歸,黃燁,2,范秋玉,楊惠琴,張韶輝#(.武漢市第一醫(yī)院藥學(xué)部,武漢 40022;2.湖北科技學(xué)院藥學(xué)院,湖北 咸寧 4700;.武漢市第一醫(yī)院風(fēng)濕免疫科,武漢 40022)

        風(fēng)濕免疫性疾病致殘率高、致死率高,被WHO列為繼心腦血管疾病和腫瘤之后威脅人類健康的第三大殺手。該病是一組以侵犯皮膚、肌肉、關(guān)節(jié)、腎臟、血液系統(tǒng)為主的自身免疫性疾病,通常多病共存,部分患者甚至因病情進(jìn)展而致殘,喪失勞動(dòng)力,給患者家庭和社會帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1-3]。風(fēng)濕免疫性疾病患者通常會出現(xiàn)免疫功能紊亂或低下,而常用藥物(如糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑)會導(dǎo)致患者免疫力進(jìn)一步降低[4-5]。風(fēng)濕免疫性疾病治愈難、病程長、易復(fù)發(fā),必須依靠醫(yī)藥護(hù)全面協(xié)作,制定適合患者個(gè)體的治療策略和疾病健康管理模式[6-7]。筆者基于團(tuán)隊(duì)前期建立的醫(yī)藥護(hù)一體化監(jiān)管模式[8],結(jié)合風(fēng)濕免疫科患者用藥特點(diǎn),以藥師為主導(dǎo),對門診患者和住院患者實(shí)施同質(zhì)化管理,對藥物治療和治療藥物監(jiān)測(therapeutic drug monitoring,TDM)的全過程實(shí)施藥學(xué)干預(yù),取得了一定成效?,F(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下,以期為進(jìn)一步優(yōu)化風(fēng)濕免疫性疾病患者用藥管理模式提供參考。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料

        選擇2018-2020年在武漢市第一醫(yī)院(以下簡稱“我院”)風(fēng)濕免疫科使用他克莫司或環(huán)孢素治療的122例風(fēng)濕免疫性疾病患者為研究對象,以2018年1月-2019年6月收治的44例患者作為對照組,2019年7月-2020年12月收治的78例患者作為觀察組。本研究的納入標(biāo)準(zhǔn)為:(1)2018-2020年在我院風(fēng)濕免疫科接受他克莫司或環(huán)孢素治療,并實(shí)施TDM的住院或門診患者;(2)年齡≥18歲。本研究的排除標(biāo)準(zhǔn)為:(1)主動(dòng)出院或死亡者;(2)合并腫瘤者;(3)無法有效溝通者。2組患者的性別、年齡等一般資料比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性,詳見表1。本研究通過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核,倫理號為W202209-01。

        表1 2組患者一般資料比較

        1.2 方法

        對照組患者采用傳統(tǒng)監(jiān)管模式,即住院患者由管床醫(yī)師、病區(qū)責(zé)任藥師、管床護(hù)士三方各自按照常規(guī)工作模式開展工作,彼此之間相對獨(dú)立。門診患者不在此監(jiān)管體系內(nèi)。該組病區(qū)責(zé)任藥師主要為??婆R床藥師,負(fù)責(zé)風(fēng)濕免疫科藥學(xué)查房,協(xié)助管床醫(yī)師完成住院患者藥物遴選、方案制定,并點(diǎn)評和審核該科用藥情況。個(gè)體化藥師主要負(fù)責(zé)標(biāo)本進(jìn)入實(shí)驗(yàn)室后的檢測分析和結(jié)果發(fā)布,較少與醫(yī)護(hù)溝通,未涉及標(biāo)本源頭管理(即標(biāo)本評估與醫(yī)囑干預(yù))、結(jié)果解讀和用藥建議。工作流程見圖1。

        圖1 2組患者風(fēng)濕免疫藥物治療醫(yī)藥護(hù)具體工作流程圖對比

        觀察組患者采用以藥師為主導(dǎo)的全程化用藥管理模式,即成立由管床醫(yī)師、病區(qū)責(zé)任藥師(包括??婆R床藥師和個(gè)體化藥師)、管床護(hù)士組成的用藥管理團(tuán)隊(duì)。根據(jù)作者團(tuán)隊(duì)前期建立的醫(yī)藥護(hù)一體化監(jiān)管模式,醫(yī)藥護(hù)明確各自在藥物治療和TDM全程化用藥管理中的分工和職責(zé)[8],并按照圖1流程指導(dǎo)風(fēng)濕免疫性疾病患者藥物治療。整個(gè)過程以藥師為主導(dǎo),藥師建立暢通的信息溝通渠道(如微信工作組、醫(yī)藥查房、藥學(xué)晨會等),以患者和樣本為中心,借助信息化手段(如系統(tǒng)彈框、攔截、危急值設(shè)置)提高反饋效率。與對照組不同的是,觀察組個(gè)體化藥師對門診和住院患者實(shí)施同質(zhì)化管理,深入用藥和TDM分析全過程,引入標(biāo)本源頭管理,如規(guī)范醫(yī)囑表述,干預(yù)管床醫(yī)師用藥醫(yī)囑用藥頻次,要求改為精確形式——q12 h、q24 h等;個(gè)體化藥師嚴(yán)格審核管床醫(yī)師TDM醫(yī)囑規(guī)范性(明確采血時(shí)間點(diǎn))及護(hù)士對“末次用藥時(shí)間”和“采血時(shí)間”標(biāo)注的執(zhí)行情況,并將之納入護(hù)理人員質(zhì)控管理。以藥師為主導(dǎo)的全程化用藥管理模式中各方的具體職責(zé)見表2。

        表2 以藥師為主導(dǎo)的全程化用藥管理模式中各方的具體職責(zé)

        1.3 評價(jià)指標(biāo)

        本次研究采用8個(gè)指標(biāo)對不同模式用藥管理的效果進(jìn)行評價(jià)。(1)用藥日劑量:納入患者每天使用他克莫司或環(huán)孢素的平均總劑量。(2)血藥濃度達(dá)標(biāo)率:他克莫司或環(huán)孢素血藥濃度標(biāo)本(本研究中標(biāo)本以例次計(jì))須按照《臨床化學(xué)檢驗(yàn)血液標(biāo)本的收集與處理:WS/T 225-2002》采集[9],并在用藥滿3 d后、下一劑用藥前0.5 h內(nèi)采血。他克莫司治療窗為5~10 ng/mL,環(huán)孢素治療窗為100~150 ng/mL,血藥濃度結(jié)果在以上范圍內(nèi)視為“達(dá)窗”。血藥濃度達(dá)標(biāo)率(%)=血藥濃度達(dá)窗例次/TDM總例次×100%。(3)問題標(biāo)本發(fā)生率:將未按照“1.3(2)”項(xiàng)下要求進(jìn)行采集的標(biāo)本視為“問題標(biāo)本”。問題標(biāo)本發(fā)生率(%)=問題標(biāo)本例次/標(biāo)本總例次×100%。(4)平均住院日:各組患者在本研究階段入院的平均天數(shù)。(5)出院6個(gè)月再入院率:因風(fēng)濕免疫性疾病加重再次入院的情況,排除因其他疾病或接受周期性免疫抑制劑及生物制劑靜脈輸液治療而入院的患者。出院6個(gè)月再入院率(%)=出院后6個(gè)月內(nèi)入院例數(shù)/組內(nèi)總例數(shù)×100%。(6)用藥依從性評分:在患者出院前,采用Morisky用藥依從性問卷進(jìn)行用藥依從性評分,涉及8個(gè)問題,滿分為8分,其中≤5分表示依從性差,6~7分表示依從性中等,8分表示依從性好[10-11]。(7)患者滿意率:患者出院6個(gè)月隨訪時(shí),個(gè)體化藥師就藥師干預(yù)與藥學(xué)服務(wù)部分對患者進(jìn)行問卷調(diào)查,最終分為很滿意、滿意、不滿意3個(gè)等級。患者滿意率(%)=(很滿意例數(shù)+滿意例數(shù))/組內(nèi)總例數(shù)×100%。

        1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

        采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。滿足正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示,組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);非正態(tài)分布的以M(P25,P75)表示,組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

        2 結(jié)果

        對照組44例患者,實(shí)施TDM 53例次,其中他克莫司監(jiān)測18例次、環(huán)孢素監(jiān)測35例次;觀察組78例患者,實(shí)施TDM 123例次,其中他克莫司監(jiān)測55例次、環(huán)孢素監(jiān)測68例次。觀察組患者他克莫司日劑量、環(huán)孢素日劑量、環(huán)孢素血藥濃度達(dá)標(biāo)率、問題標(biāo)本發(fā)生率、出院6個(gè)月再入院率、用藥依從性評分、患者滿意率均顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)。結(jié)果見表3。

        表3 2組患者評價(jià)指標(biāo)比較

        3 討論

        由于藥師參與慢性病管理,如高血壓[12]、血液透析[13]、糖尿病[14-15]等,使患者的臨床指標(biāo)得到顯著改善,因此醫(yī)院藥師已成為慢性病管理醫(yī)療團(tuán)隊(duì)中的重要組成人員。我國風(fēng)濕免疫科起步晚,患者對風(fēng)濕免疫性疾病的認(rèn)知程度低下,亟待廣大醫(yī)務(wù)工作者加強(qiáng)宣教。目前,已有藥師針對風(fēng)濕免疫性疾病患者藥學(xué)監(jiān)護(hù)做了探索。姚瑤等[16]研究顯示,藥師參與全程化藥學(xué)監(jiān)護(hù)后,風(fēng)濕免疫性疾病患者用藥依從性佳的比例從57.1%上升至82.1%。蔣媛等[11]研究顯示,以藥師為主導(dǎo)的慢性病藥物治療管理模式使干預(yù)組風(fēng)濕免疫性疾病患者的出院后3個(gè)月臨床療效指標(biāo)、6個(gè)月臨床療效指標(biāo)、依從性評分、不良反應(yīng)發(fā)生率等顯著改善。張春歌等[17]研究顯示,在藥學(xué)干預(yù)下長期口服糖皮質(zhì)激素的風(fēng)濕免疫科門診患者,其用藥依從性、用藥信念、自我效能、對疾病和藥物的知曉水平、疾病控制情況均顯著高于非干預(yù)組患者。周倩等[18]關(guān)于藥師參與風(fēng)濕免疫科臨床藥學(xué)實(shí)踐的研究表明,臨床藥師需要全方位開展制定藥物治療方案、提供用藥咨詢、處理藥物相關(guān)不良反應(yīng)、完善患者用藥監(jiān)護(hù)信息等工作。

        免疫抑制劑是風(fēng)濕免疫科的常用藥物,TDM指導(dǎo)此類藥物合理使用對保證風(fēng)濕免疫性疾病患者治療效果起著至關(guān)重要的作用。謝文慧等[19]研究顯示,采用TDM指導(dǎo)系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者用藥,可使他克莫司劑量得到精確調(diào)控,比經(jīng)驗(yàn)治療更有助于醫(yī)師權(quán)衡利弊,使患者獲益最大化。TDM作為一門交叉應(yīng)用學(xué)科,涉及醫(yī)師、護(hù)士、藥師、患者、患者家屬等多方,因此需要提高各方的協(xié)作意識,加強(qiáng)溝通交流[20]。我國《治療藥物監(jiān)測工作規(guī)范專家共識(2019版)》明確,藥師指導(dǎo)下的TDM服務(wù)在患者藥物治療時(shí)能起到提高療效、減少毒性的作用[21]。TDM有別于檢驗(yàn)科的普通生化檢測,其具有與藥品特性相關(guān)的獨(dú)特性,從分析前的標(biāo)本采集到用藥方案實(shí)施,都有嚴(yán)格的時(shí)間規(guī)定,某些人群甚至需要事前行藥物基因檢測,這些均需要個(gè)體化藥師的藥學(xué)專業(yè)指導(dǎo)。因此,本研究觀察組強(qiáng)化個(gè)體化藥師在全程化用藥管理中的主導(dǎo)作用,由個(gè)體化藥師從他克莫司和環(huán)孢素藥動(dòng)學(xué)原理和臨床監(jiān)測適應(yīng)證等角度加強(qiáng)對醫(yī)藥護(hù)三方的宣教,這與美國臨床藥學(xué)學(xué)院臨床藥動(dòng)學(xué)咨詢服務(wù)的實(shí)踐規(guī)則相似[22]。TDM實(shí)施的全過程需要醫(yī)藥護(hù)通力配合,本研究團(tuán)隊(duì)經(jīng)過數(shù)年的臨床實(shí)踐,摸索出一套以藥師為主導(dǎo)的全程化用藥管理模式,明確了醫(yī)藥護(hù)各方在藥物治療前、中、后,以及TDM監(jiān)測前、中、后各環(huán)節(jié)的分工、職責(zé)和工作流程,形成良性閉環(huán)管理。長期以來,大多數(shù)醫(yī)院的TDM工作忽略了個(gè)體化藥師的作用,監(jiān)測與用藥指導(dǎo)割裂,甚至沒有提供個(gè)體化用藥指導(dǎo),使得TDM的臨床價(jià)值被嚴(yán)重低估;并且將TDM等同于普通生化檢測,忽略了標(biāo)本的源頭管理,結(jié)果解讀時(shí)又缺乏對標(biāo)本的客觀評估,造成相當(dāng)多的TDM數(shù)據(jù)被誤讀[8,23]。本研究中,觀察組個(gè)體化藥師參與用藥和分析全過程,加強(qiáng)標(biāo)本源頭管理,有效減少了管床護(hù)士醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)的偏差,保障了患者用藥規(guī)范性,有利于維持體內(nèi)血藥濃度穩(wěn)定;確保了標(biāo)本采集的規(guī)范和準(zhǔn)確,并保障了血藥濃度結(jié)果的客觀性和可靠性。本研究中,2組患者他克莫司血藥濃度達(dá)標(biāo)率均較高,觀察組患者環(huán)孢素血藥濃度達(dá)標(biāo)率顯著高于對照組,值得一提的是觀察組患者TDM監(jiān)測例次明顯高于對照組,這提示臨床對此類免疫抑制劑藥物TDM的重視度和認(rèn)知度有所提升。??婆R床藥師和個(gè)體化藥師各司其職,發(fā)揮各自專業(yè)特長,充分體現(xiàn)了藥師價(jià)值,切實(shí)發(fā)揮了TDM在免疫抑制劑藥物治療中的作用。

        本研究對門診患者與住院患者實(shí)施同質(zhì)化管理,做好全過程、全生命周期的藥學(xué)監(jiān)護(hù),這項(xiàng)工作主要由個(gè)體化藥師主導(dǎo)完成。筆者在前期風(fēng)濕免疫門診TDM患者隨訪中發(fā)現(xiàn),脫離了醫(yī)藥護(hù)監(jiān)管體系,門診患者用藥變得比較自我,如自行停藥或換藥、用藥時(shí)間隨意、不按規(guī)定時(shí)間復(fù)診、不復(fù)查相關(guān)指標(biāo)等。梁秋麗等[24]研究顯示,門診慢性病患者的合理用藥率僅為40.70%,而藥師干預(yù)的觀察組患者的合理用藥率顯著高于對照組。同樣,筆者所在醫(yī)院TDM問題標(biāo)本也更多發(fā)生在門診患者中,這部分患者是健康管理的薄弱環(huán)節(jié)。出于對免疫抑制劑不良反應(yīng)的恐懼及對費(fèi)用的擔(dān)憂,不少風(fēng)濕免疫性疾病患者自行減停藥物,造成病情反復(fù)甚至惡化。即便是依從性高的患者在常規(guī)復(fù)查中也極易出現(xiàn)采血時(shí)間不規(guī)范、用藥時(shí)間錯(cuò)誤等各種問題,最終造成TDM結(jié)果偏差較大[25]。這些與用藥相關(guān)的專業(yè)問題需要藥師反復(fù)指導(dǎo)和跟蹤才能使患者在認(rèn)知上得到改變,進(jìn)而使其行為習(xí)慣發(fā)生改變;而患者是用藥的最終受益者,理應(yīng)在用藥管理上充分發(fā)揮其主觀能動(dòng)性。我院風(fēng)濕免疫科患者只要常規(guī)使用了他克莫司或環(huán)孢素,便建立了個(gè)體化藥學(xué)服務(wù)檔案,藥師持續(xù)跟蹤隨訪和監(jiān)護(hù),強(qiáng)化合理用藥的科普宣教,有效改善了患者用藥依從性,降低了患者問題標(biāo)本發(fā)生率。

        綜上所述,以藥師為主導(dǎo)的全程化用藥管理模式,增強(qiáng)了醫(yī)藥護(hù)三方在風(fēng)濕免疫科藥物治療、TDM全過程各個(gè)階段的協(xié)作性,充分確保了治療和分析各個(gè)環(huán)節(jié)的精準(zhǔn)高效。但本研究也存在一定局限性,如沒有將未實(shí)施TDM的風(fēng)濕免疫性疾病患者作為對照等,可能造成研究結(jié)果偏倚,下一步本課題組將考慮擴(kuò)大樣本量和增加考察因素繼續(xù)深入研究。

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