張惠靈，岳維，關(guān)雨斐，許婷婷（.山西醫(yī)科大學(xué)麻醉學(xué)院，太原 03000；2.山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院麻醉科，太原 03000）

婦科腹腔鏡手術(shù)需要CO2氣腹和患者頭低腳高體位的配合來(lái)滿足手術(shù)視野和操作空間需求，而兩者均可能引起患者顱內(nèi)壓增高，進(jìn)而導(dǎo)致相關(guān)并發(fā)癥，影響患者預(yù)后[1－2]。右美托咪定是一種選擇性α2受體激動(dòng)劑，具有鎮(zhèn)靜、抗焦慮、鎮(zhèn)痛等作用[3－4]。大量文獻(xiàn)表明，右美托咪定具有神經(jīng)保護(hù)作用[5－7]，但其對(duì)顱內(nèi)壓影響的報(bào)道較少。有研究表明，右美托咪定可以在減少循環(huán)中兒茶酚胺濃度的同時(shí)直接刺激大腦血管上的α2受體，從而引起腦血管收縮，減少腦血流量，降低氧消耗和腦代謝率，進(jìn)而降低顱內(nèi)壓[8]。目前尚未在婦科腹腔鏡手術(shù)中評(píng)估過(guò)右美托咪定對(duì)患者顱內(nèi)壓的影響，尤其是在使用不同劑量的前提下。鑒于此，本研究參考相關(guān)文獻(xiàn)[9－10]，采用視神經(jīng)鞘直徑（optic nerve sheath diameter，ONSD）作為反映顱內(nèi)壓的指標(biāo)，通過(guò)觀察婦科腹腔鏡手術(shù)中持續(xù)泵注不同劑量右美托咪定對(duì)患者ONSD的影響來(lái)了解該藥對(duì)患者顱內(nèi)壓的影響，為此類手術(shù)術(shù)中監(jiān)測(cè)和患者顱內(nèi)壓管理提供更多的思路和參考。

1 資料與方法

1.1 納入、排除與脫落標(biāo)準(zhǔn)

本研究的納入標(biāo)準(zhǔn)為：（1）擇期行婦科頭低腳高體位腹腔鏡手術(shù)者，手術(shù)類型包括腹腔鏡下附件切除術(shù)、腹腔鏡下子宮肌瘤切除術(shù)和腹腔鏡下全子宮切除術(shù)；（2）年齡為18～60周歲，身體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）為18～25 kg/m2；（3）美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)；（4）無(wú)眼部疾病史，如眼部外傷、視神經(jīng)炎、視神經(jīng)腫瘤、青光眼等；（5）無(wú)顱腦疾病史，如顱腦外傷、顱內(nèi)感染、腦梗死、腦出血、腦腫瘤等；（6）近期未服用影響腦脊液壓力的藥物，如利尿劑、糖皮質(zhì)激素等。

本研究的排除標(biāo)準(zhǔn)為：（1）對(duì)右美托咪定有藥物過(guò)敏史者；（2）手術(shù)時(shí)間小于1 h或大于3 h者；（3）既往有腹腔鏡手術(shù)、眼科手術(shù)或神經(jīng)外科手術(shù)史者。

本研究的脫落標(biāo)準(zhǔn)為：（1）超聲測(cè)量過(guò)程中視神經(jīng)鞘邊界模糊、顯示不清者；（2）術(shù)中中斷氣腹或頭低腳高體位狀態(tài)者；（3）術(shù)中出血量大于0.8 L者；（4）術(shù)中或術(shù)后發(fā)生肺氣腫、皮下氣腫者。

1.2 研究對(duì)象

將山西醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院2021年5－9月?lián)衿谛袐D科腹腔鏡手術(shù)的90例患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為3組：低劑量試驗(yàn)組（D1組）、高劑量試驗(yàn)組（D2組）與對(duì)照組（C組），每組各30例。本研究已通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核[批件號(hào)：（2021）YX第（094）號(hào)]，所有患者或其家屬均簽署知情同意書(shū)。

1.3 試驗(yàn)方法

1.3.1 麻醉方法 所有患者均于術(shù)前完善相關(guān)檢查，禁食8 h，禁飲4 h?；颊呷胧液箝_(kāi)放外周靜脈，常規(guī)監(jiān)測(cè)平均動(dòng)脈壓（mean arterial pressure，MAP）、心率（heart rate，HR）、心電圖和血氧飽和度并記錄基礎(chǔ)值。D1、D2組患者靜脈泵注鹽酸右美托咪定注射液（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20090248，規(guī)格2 mL∶200 μg）1.0 μg/kg，持續(xù)10 min后進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)；C組患者靜脈泵注等容量氯化鈉注射液（上海百特醫(yī)療用品有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H19994067，規(guī)格100 mL∶0.9 g），持續(xù)10 min后進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)。3組患者均采用丙泊酚乳狀注射液（愛(ài)爾蘭Aspen Pharma Trading Limited，注冊(cè)證號(hào)H20171275，規(guī)格50 mL∶500 mg）1.0～2.0 mg/kg+苯磺順阿曲庫(kù)銨注射液（南京健友生化制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20203700，規(guī)格5 mL∶10 mg）0.15 mg/kg+枸櫞酸舒芬太尼注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20054171，規(guī)格1 mL∶50 μg）0.5 μg/kg進(jìn)行靜脈麻醉誘導(dǎo)；在可視喉鏡下行氣管插管，完成后行機(jī)械通氣。通氣模式設(shè)置為容量控制模式：潮氣量為6～8 mL/kg，呼吸頻率為12～20次/min，使呼氣末CO2分壓維持在30～35 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa，下同）。術(shù)中，D1、D2組患者分別以0.4 μg/（kg·h）和0.6 μg/（kg·h）的速率繼續(xù)靜脈泵注右美托咪定，C組患者則按0.4 μg/（kg·h）的速率繼續(xù)靜脈泵注氯化鈉注射液，3組患者均于手術(shù)結(jié)束前30 min停止泵注；3組患者均持續(xù)靜脈泵注丙泊酚4～6 mg/（kg·h）+注射用鹽酸瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20030197，規(guī)格1 mg）0.2～0.3 μg/（kg·min），且均于手術(shù)結(jié)束前10 min停止泵注；3組患者均根據(jù)手術(shù)情況間斷靜脈注射阿曲庫(kù)銨維持肌松。此外，根據(jù)患者的循環(huán)情況調(diào)整麻醉藥物用量，必要時(shí)使用血管活性藥物，以維持MAP在術(shù)前基礎(chǔ)值的±20%以內(nèi)，并記錄患者術(shù)中血管活性藥物的使用情況?；颊逪R低于60次/min時(shí)使用硫酸阿托品注射液（天津金耀藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H12020382，規(guī)格1 mL∶0.5 mg）0.5 mg，必要時(shí)重復(fù)。建立CO2氣腹即刻將患者由平臥體位轉(zhuǎn)為頭低腳高體位，頭低傾角為30°，氣腹壓力維持在13～14 mmHg。術(shù)中補(bǔ)液以6～7 mL/（kg·h）的速率輸注。

1.3.2 ONSD測(cè)量方法 采用超聲7.5～10 MHz高頻線陣探頭測(cè)量ONSD，用無(wú)菌透明敷貼保護(hù)患者眼睛，防止角膜損傷或偶合劑誤入。在探頭上涂上較厚的偶合劑以便在無(wú)需壓迫患者眼睛情況下充分掃描。調(diào)整探頭角度，使視神經(jīng)暗區(qū)與晶狀體后囊位于圖像的正中區(qū)域，觀察低回聲視神經(jīng)鞘，在眼球后3 mm處測(cè)量ONSD，測(cè)量時(shí)需保證ONSD與視神經(jīng)鞘長(zhǎng)軸垂直。掃描方向分為矢狀面與橫斷面。為減少測(cè)量誤差，每個(gè)掃描方向均測(cè)量2次，即每位患者雙眼共可獲得8個(gè)ONSD測(cè)量值，最終取平均值作為統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。所有檢查持續(xù)時(shí)間均小于3 min，以避免熱損傷、空洞損傷和耽誤手術(shù)進(jìn)程。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）記錄患者入室時(shí)（T0）、靜脈泵注右美托咪定10 min時(shí)（T1）、氣腹10 min時(shí)（T2）、氣腹30 min時(shí)（T3）、氣腹60 min時(shí)（T4）、關(guān)閉氣腹恢復(fù)平臥體位10 min時(shí)（T5）的HR和MAP。（2）記錄上述6個(gè)時(shí)間點(diǎn)患者雙眼ONSD。（3）記錄術(shù)中患者發(fā)生心動(dòng)過(guò)緩及使用阿托品的情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或率表示，采用χ2檢驗(yàn)。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示，年齡、BMI、麻醉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、氣腹時(shí)間、輸液量和出血量的多組間均數(shù)比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)；MAP、HR、ONSD比較采用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α＝0.05。

2 結(jié)果

2.1 3組患者一般資料和手術(shù)情況比較

本研究無(wú)脫落患者。3組患者的年齡、BMI、麻醉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、氣腹時(shí)間、輸液量、出血量等比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 3組患者一般資料和手術(shù)情況比較（±s，n＝30）

表1 3組患者一般資料和手術(shù)情況比較（±s，n＝30）

組別C組D1組D2組年齡/歲40.07±8.74 43.27±7.63 42.87±7.24 BMI/（kg/m2）22.25±1.54 22.92±1.20 22.87±1.18麻醉時(shí)間/min 144.63±25.13 139.60±19.27 135.57±19.06手術(shù)時(shí)間/min 105.43±20.83 99.70±20.71 97.23±19.24氣腹時(shí)間/min 86.73±21.10 85.10±17.18 79.83±16.31輸液量/L 0.887±0.237 0.977±0.250 0.943±0.231出血量/L 0.141±0.047 0.136±0.046 0.131±0.034

2.2 3組患者不同時(shí)間點(diǎn)的ONSD比較

3組患者在T0的ONSD比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。與T0比較，3組患者在T1的ONSD均顯著減?。–組除外），在T2～T5的ONSD均顯著增大（P＜0.05）。與C組比較，D1、D2組患者在T1～T5的ONSD均顯著減?。≒＜0.05），而D1、D2組之間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)果見(jiàn)表2。

表2 3組患者不同時(shí)間點(diǎn)的ONSD比較（±s，n＝30，min）

表2 3組患者不同時(shí)間點(diǎn)的ONSD比較（±s，n＝30，min）

a：與T0比較，P＜0.05；b：與C組比較，P＜0.05

組別C組D1組D2組T0T1T2T3T4T5 4.40±0.22a 4.35±0.18ab 4.33±0.19ab 4.23±0.29 4.24±0.22 4.24±0.21 4.21±0.24 4.17±0.15ab 4.15±0.16ab 4.58±0.22a 4.44±0.16ab 4.41±0.18ab 4.69±0.20a 4.53±0.17ab 4.50±0.18ab 4.74±0.21a 4.60±0.16ab 4.56±0.20ab

2.3 3組患者不同時(shí)間點(diǎn)的MAP比較

3組患者在T0、T1的MAP比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。與T0比較，3組患者在T2～T5的MAP均顯著降低（P＜0.05），但3組之間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)果見(jiàn)表3。

表3 3組患者不同時(shí)間點(diǎn)的MAP比較（±s，n＝30，mmHg）

表3 3組患者不同時(shí)間點(diǎn)的MAP比較（±s，n＝30，mmHg）

a：與T0比較，P＜0.05

組別C組D1組D2組T0T1T2T3T4T5 88.0±8.9a 88.0±8.6a 87.4±8.0a 90.9±7.0 92.8±8.1 91.0±9.1 90.0±6.6 91.3±8.5 90.5±8.8 85.1±8.2a 84.7±8.8a 84.6±8.9a 83.2±8.9a 83.2±7.0a 82.6±8.1a 82.6±8.6a 82.3±7.8a 81.8±8.2a

2.4 3組患者不同時(shí)間點(diǎn)的HR比較

3組患者在T0的HR比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。與T0比較，D1、D2組患者在T1，3組患者在T2～T5的HR均顯著降低（P＜0.05）。與C組比較，D1、D2組患者在T1～T5的HR均顯著降低（P＜0.05），而D1、D2組之間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)果見(jiàn)表4。

表4 3組患者不同時(shí)間點(diǎn)的HR比較（±s，n＝30，次/min）

表4 3組患者不同時(shí)間點(diǎn)的HR比較（±s，n＝30，次/min）

a：與T0比較，P＜0.05；b：與C組比較，P＜0.05

組別C組D1組D2組T0T1T2T3T4T5 69.2±9.0a 64.4±9.3ab 63.0±9.3ab 75.8±10.1 76.4±9.8 76.2±8.6 73.1±8.7 70.4±9.8ab 69.1±9.0ab 66.1±8.5a 63.2±9.1ab 62.6±9.0ab 65.0±8.7a 60.1±9.1ab 59.8±8.9ab 64.0±7.8a 58.4±9.3ab 57.0±9.2ab

2.5 3組患者術(shù)中心動(dòng)過(guò)緩發(fā)生及阿托品使用情況比較

與C組比較，D1、D2組發(fā)生心動(dòng)過(guò)緩和使用阿托品的患者數(shù)量均顯著增加（P＜0.05），而D1、D2組之間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)果見(jiàn)表5。

表5 3組患者術(shù)中心動(dòng)過(guò)緩發(fā)生及阿托品使用情況比較[n＝30，例（%%）]

3 討論

腹腔鏡手術(shù)近年來(lái)已經(jīng)發(fā)展成為婦科良性疾病的首選手術(shù)方式，其需要采用CO2氣腹和頭低腳高體位的結(jié)合來(lái)滿足手術(shù)視野和操作需求，但會(huì)導(dǎo)致一系列相關(guān)并發(fā)癥，影響患者預(yù)后[1－2]?；颊叩母箖?nèi)壓升高，會(huì)在壓迫下腔靜脈的同時(shí)使膈肌大幅上抬，使胸膜腔內(nèi)壓及中心靜脈壓上升，阻礙靜脈回流，導(dǎo)致腦血容量及腦脊液容量增加，從而使顱內(nèi)壓升高[11]。也有研究指出，腹腔鏡手術(shù)期間，患者體內(nèi)釋放的兒茶酚胺會(huì)增加其顱內(nèi)壓[12]。此外，氣腹時(shí)使用的CO2會(huì)持續(xù)緩慢地經(jīng)患者腹膜吸收入血，從而導(dǎo)致高碳酸血癥，并有可能進(jìn)一步升高顱內(nèi)壓[13－14]。顱內(nèi)壓的升高會(huì)使腦灌注壓降低，導(dǎo)致腦缺血和腦循環(huán)受阻，甚至發(fā)展成腦疝等嚴(yán)重并發(fā)癥，危及患者生命。因此，在此類手術(shù)中，需要及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者顱內(nèi)壓的升高并積極干預(yù)。

然而，受限于傳統(tǒng)的顱內(nèi)壓測(cè)量方法——腰椎穿刺后使用壓力計(jì)測(cè)量腦脊液壓力[15]，腹腔鏡手術(shù)無(wú)法使患者側(cè)臥且無(wú)法避免患者腹部加壓?jiǎn)栴}，故在此類手術(shù)中無(wú)法得知患者顱內(nèi)壓情況[16]。本研究參考相關(guān)文獻(xiàn)[9－10]，采用ONSD作為反映顱內(nèi)壓的指標(biāo)，這是因?yàn)橐暽窠?jīng)鞘內(nèi)蛛網(wǎng)膜下腔中的腦脊液與顱內(nèi)腦脊液自由相通，顱內(nèi)腦脊液與壓力可傳導(dǎo)至視神經(jīng)周?chē)挂暽窠?jīng)鞘產(chǎn)生相應(yīng)變化[17]。大量研究證實(shí)，ONSD增寬對(duì)于診斷顱內(nèi)壓增高有著很高的靈敏度和特異度[10，17－18]。本研究中，與T0比較，3組患者在T2～T5的ONSD均顯著增加，提示患者顱內(nèi)壓顯著升高，這與已有的研究結(jié)論[19－20]相一致。

本研究結(jié)果還顯示，與C組比較，D1、D2組患者在T2～T4的ONSD均顯著減小，說(shuō)明右美托咪定對(duì)術(shù)中患者因CO2氣腹及頭低腳高體位引起的顱內(nèi)壓升高有積極的保護(hù)作用。D1、D2組患者術(shù)中發(fā)生心動(dòng)過(guò)緩和使用阿托品的人數(shù)比較差異不大，但均顯著高于C組，這也從側(cè)面證實(shí)了右美托咪定可導(dǎo)致心動(dòng)過(guò)緩的不良反應(yīng)。右美托咪定能通過(guò)激活中樞神經(jīng)系統(tǒng)突觸前膜的α2腎上腺素能受體，使去甲腎上腺素能神經(jīng)元超極化[21]，誘導(dǎo)抑制性反饋環(huán)路，降低去甲腎上腺素的濃度，產(chǎn)生抗交感作用[22－23]，從而導(dǎo)致HR減慢[24]。本研究發(fā)現(xiàn)，D1、D2組患者心動(dòng)過(guò)緩發(fā)生次數(shù)的差異雖無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但D2組較D1組呈上升趨勢(shì)，可認(rèn)為與高劑量右美托咪定相比，低劑量右美托咪定在發(fā)揮相同作用的同時(shí)，對(duì)患者HR的影響更小，更趨于穩(wěn)定。隨著手術(shù)的進(jìn)展可以發(fā)現(xiàn)，C組患者的HR也呈下降趨勢(shì)，筆者推測(cè)這可能與建立CO2氣腹后牽拉患者腹膜引起迷走神經(jīng)興奮有關(guān)，對(duì)此也有腹腔鏡充氣后導(dǎo)致心臟驟停的相關(guān)報(bào)道[25]可以佐證。本研究還發(fā)現(xiàn)，與T0時(shí)比較，3組患者T2～T5時(shí)的MAP均顯著降低，這與麻醉誘導(dǎo)及麻醉維持期間全麻藥物導(dǎo)致患者外周血管擴(kuò)張有關(guān)，但3組間并未表現(xiàn)出統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

本研究發(fā)現(xiàn)，麻醉誘導(dǎo)前靜脈泵注10 min右美托咪定（1.0 μg/kg）可以減少插管反應(yīng)，同時(shí)也能減少拔管期間患者的嗆咳反應(yīng)，與文獻(xiàn)[26－27]描述一致。這可能與右美托咪定的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用相關(guān)：右美托咪定可刺激藍(lán)斑和脊髓中的α2腎上腺素能受體，抑制過(guò)于興奮的交感神經(jīng)[28]，還可抑制脊髓前側(cè)角釋放沖動(dòng)，從而通過(guò)中樞和外周共同發(fā)揮作用來(lái)減少應(yīng)激反應(yīng)[29]。此外，右美托咪定無(wú)抑制呼吸的作用，在減少拔管應(yīng)激反應(yīng)的同時(shí)不會(huì)增加患者呼吸負(fù)擔(dān)[30]，這對(duì)高齡患者，尤其是合并心腦血管疾病的患者維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定具有重要意義。

傳統(tǒng)非神經(jīng)外科患者顱內(nèi)壓相關(guān)研究因有創(chuàng)性操作不易開(kāi)展，本研究采用超聲測(cè)量ONSD避免了相關(guān)倫理問(wèn)題，但同時(shí)也導(dǎo)致了研究的局限性，即無(wú)法直接測(cè)得患者的顱內(nèi)壓。后續(xù)可以嘗試通過(guò)大樣本、多中心等研究方法，同時(shí)監(jiān)測(cè)右美托咪定的血藥濃度來(lái)探討不同性別、不同年齡段、不同體質(zhì)量患者的最佳藥物用量。

綜上所述，在婦科腹腔鏡手術(shù)中持續(xù)靜脈泵注右美托咪定可以減少患者顱內(nèi)壓的增加，且泵注速率0.4 μg/（kg·h）較0.6μg/（kg·h）更能使患者HR的變化趨于穩(wěn)定。