吳亞楠

妊娠期婦女在孕前未出現(xiàn)糖尿病，而于妊娠過(guò)程中出現(xiàn)糖耐量異常稱(chēng)為妊娠期糖尿病(GDM)[1]。有研究[2]表明，GDM在全球內(nèi)發(fā)病率為1%～14%，而在我國(guó)發(fā)病率為1%～5%，且近年來(lái)仍有升高趨勢(shì)。GDM血糖狀況若未得到及時(shí)控制，可導(dǎo)致早產(chǎn)、剖宮產(chǎn)等不良妊娠結(jié)局，甚至影響新生兒生長(zhǎng)發(fā)育，出現(xiàn)巨大兒、新生兒呼吸窘迫等不良妊娠結(jié)局，威脅母嬰安全[3]。目前臨床對(duì)于GDM大多先以飲食運(yùn)動(dòng)療法為主，若效果不佳則給予藥物治療。但基于對(duì)孕婦及胎兒安全考慮，降糖藥物是否能通過(guò)胎盤(pán)屏障導(dǎo)致胎兒畸形仍無(wú)明確定論，但有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明，二甲雙胍不會(huì)導(dǎo)致胎兒畸形[4]。胰島素為臨床常用藥物治療方式，二甲雙胍為一種胰島素增敏劑，對(duì)胎兒影響小，安全性較高[5-6]。然而單獨(dú)口服降糖藥物控制血糖，往往效果并不理想?；诖耍狙芯窟x取92例GDM患者，觀察二甲雙胍聯(lián)合胰島素對(duì)GDM患者影響，以期為臨床治療此類(lèi)疾病提供臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年1月—2021年1月我院治療的92例GDM患者為觀察對(duì)象。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與觀察組，各46例。其中對(duì)照組年齡25～34(27.65±3.15)歲；孕周20～33(30.21±1.15)周；產(chǎn)次1～3(1.15±0.25)次；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)19～23(21.43±1.02)kg/m2。觀察組年齡26～37(28.02±3.12)歲；孕周21～32(30.23±1.18)周；產(chǎn)次1～4(1.25±0.28)次；BMI 18～23(21.24±0.94)kg/m2。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)滿(mǎn)足GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；(2)單胎妊娠；(3)經(jīng)運(yùn)動(dòng)、控制飲食、胰島素治療等方式控制血糖效果不理想者；(4)均自愿參加本次研究，簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)對(duì)本研究所用藥物存在過(guò)敏反應(yīng)者；(2)合并其他妊娠并發(fā)癥者；(3)合并免疫性疾病者；(4)原發(fā)性糖尿病患者；(5)合并精神類(lèi)疾病者。2組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意。

1.2 方法 2組患者入院后均予以常規(guī)護(hù)理干預(yù)，為患者講解GDM健康知識(shí)；調(diào)整患者飲食方案，少食多餐，每日進(jìn)食5～6餐，以高纖維飲食為主，減少高蛋白、高脂肪飲食攝入，禁止食用辛辣刺激、生冷堅(jiān)硬食物；指導(dǎo)患者于每日餐后1 h進(jìn)行合理運(yùn)動(dòng)，每次30～40 min，運(yùn)動(dòng)方式以出微汗、不引起宮縮為宜，如散步、上下樓梯等。對(duì)照組：予以單純胰島素進(jìn)行治療。使用胰島素注射液(江蘇萬(wàn)邦生化醫(yī)藥集團(tuán)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H10890001，規(guī)格：10 mL∶400 U)皮下注射。每日3次，于餐前15～30 min注射，計(jì)量根據(jù)患者血糖、體重等因素調(diào)整，初始計(jì)量以2～4 U為宜。觀察組：在對(duì)照組基礎(chǔ)上加以二甲雙胍進(jìn)行治療。于胰島素注射后使用鹽酸二甲雙胍(中美上海施貴寶制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20023370，規(guī)格：0.5 g)0.5 g，每日1次。2組均連續(xù)治療2周。

1.3 臨床療效[8]臨床療效標(biāo)準(zhǔn)。顯效：患者空腹血糖(FPG)恢復(fù)至正?；蚪档?0%以上，臨床癥狀消失；有效：患者FPG降低10%～30%，臨床癥狀基本消失；無(wú)效：患者FPG無(wú)改善甚至惡化，臨床癥狀無(wú)減輕。總有效=(顯效+有效)/總例數(shù)。

1.4 觀察指標(biāo) 分別于治療前、后行相關(guān)指標(biāo)測(cè)定。(1)血糖狀況：抽取2組患者外周靜脈血4.0 mL，以3 000 r/min離心15 min，運(yùn)用全自動(dòng)生化分析儀(羅氏C311全自動(dòng)生化分析儀，試劑由上海羅氏診斷產(chǎn)品有限公司提供)檢測(cè)FPG餐后2h血糖(PBG)，運(yùn)用全自動(dòng)糖化分析儀(MQ6000糖化血紅蛋白分析儀，試劑由上?；葜嗅t(yī)療科技有限公司提供)檢測(cè)糖化血紅蛋白(HbAlc)水平；(2)氧化應(yīng)激：采用酶聯(lián)免疫復(fù)吸附法檢測(cè)血管細(xì)胞黏附分子-1(VCAM-1)晚期糖基化終末產(chǎn)物(AGEs)及谷胱甘肽過(guò)氧化物酶(GSH-PX)；(3)妊娠結(jié)局：記錄2組剖宮產(chǎn)、早產(chǎn)、羊水過(guò)多、巨大兒、呼吸窘迫等不良妊娠結(jié)局的發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 2組患者臨床療效比較 觀察組總有效率為97.83%，高于對(duì)照組的84.78%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組患者臨床療效比較

2.2 2組患者血糖指標(biāo)比較 治療前，2組患者FPG、PBG及HbAlc水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，2組患者FPG、PBG及HbAlc水平均降低，且觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者FPG、PBG及HbAlc水平比較

2.3 2組患者氧化應(yīng)激指標(biāo)比較 治療前，2組患者VCAM-1、AGEs及GSH-PX比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，2組患者VCAM-1、AGEs均降低，GSH-PX升高，且觀察組VCAM-1、AGEs低于對(duì)照組，GSH-PX高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組患者VCAM-1、AGEs及GSH-PX比較

2.4 2組患者不良妊娠結(jié)局比較 觀察組不良妊娠結(jié)局總發(fā)生率為6.52%低于對(duì)照組的21.73%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組患者不良妊娠結(jié)局比較

3 討論

妊娠期間，孕婦需攝取較多的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)滿(mǎn)足母體與嬰兒的需求，使母體與胎盤(pán)內(nèi)糖皮質(zhì)激素、性激素等各種激素分泌增加，引發(fā)機(jī)體抵抗胰島素，加大機(jī)體對(duì)胰島素需求，正常妊娠婦女胰腺可生成足量胰島素滿(mǎn)足機(jī)體需求，而GDM患者胰腺無(wú)法生成足量胰島素，從而使機(jī)體內(nèi)血糖利用度降低，出現(xiàn)糖耐量異常[9]。有研究[10]表明，妊娠期婦女血糖長(zhǎng)時(shí)間維持在較高水平，可誘發(fā)各種并發(fā)癥,如早產(chǎn)、羊水過(guò)多、巨大兒、呼吸窘迫等，威脅母嬰健康，增加剖宮產(chǎn)率及產(chǎn)褥感染機(jī)率等。因此，如何有效控制血糖具有重要意義。胰島素作為一種大分子蛋白質(zhì)，是GDM患者首選降糖藥物，其無(wú)法通過(guò)胎盤(pán)屏障，同時(shí)具有保護(hù)胰島素內(nèi)源性分泌作用，安全性較好。但孕婦對(duì)胰島素敏感性存在個(gè)體差異，使降糖效果無(wú)法達(dá)到理想效果。

本研究顯示觀察組臨床療效高于對(duì)照組，F(xiàn)PG、PBG及HbAlc低于對(duì)照組，表明二甲雙胍聯(lián)合胰島素可顯著改善患者血糖水平，提升臨床療效。胰島素能夠加速人體內(nèi)血液中葡萄糖的吸收，并具有抑制糖異生與糖原分解的作用，從而有效改善血糖水平[11]。胰島素是在胰島β細(xì)胞經(jīng)乳糖、核糖、精氨酸等外源性物質(zhì)刺激而生成的一種蛋白質(zhì)激素，參與糖代謝過(guò)程。臨床使用的人工合成胰島素注射液與人體內(nèi)天然胰島素具有相似的生物活性，注射后可快速吸收入血，促進(jìn)糖攝取能力，抑制糖異生，控制血糖。二甲雙胍為一種口服降糖藥物，可通過(guò)提高肌肉、肝臟等組織對(duì)胰島素的敏感性，阻斷糖異生，從而降低體內(nèi)血糖水平，加之降低血糖過(guò)程較溫和，不通過(guò)肝臟進(jìn)行代謝，無(wú)肝臟毒性，具有較高安全性，適用于妊娠期婦女[12]。本研究還顯示，觀察組VCAM-1、AGEs低于對(duì)照組，GSH-PX高于對(duì)照組，表明二甲雙胍聯(lián)合胰島素可減輕氧化應(yīng)激，降低血管內(nèi)皮的損傷。有研究[13]表明，GDM的出現(xiàn)與血管內(nèi)皮損傷具有相關(guān)性。氧化應(yīng)激可加強(qiáng)非糖基化反應(yīng)，刺激糖基化終產(chǎn)物與其配體相結(jié)合，進(jìn)而激活信號(hào)通路，反饋性加強(qiáng)氧化應(yīng)激程度，引發(fā)細(xì)胞周?chē)h(huán)境及功能改變，促進(jìn)機(jī)體出現(xiàn)免疫應(yīng)答及炎癥反應(yīng)，出現(xiàn)胰島素抵抗，引發(fā)不良妊娠結(jié)局[14]。VCAM-1作為血管內(nèi)皮損傷標(biāo)志物，其在體內(nèi)的高表達(dá)易引起血管內(nèi)皮功能失調(diào)，損傷胰島素細(xì)胞，加速疾病發(fā)展，長(zhǎng)時(shí)間的高血糖狀態(tài)可引發(fā)體內(nèi)多種蛋白質(zhì)非酶糖基化，從而形成AGEs[15]。二甲雙胍可有效抑制糖基化最終產(chǎn)物、激活腺苷酸活化蛋白激酶，從而減少活性氧自由基含量，降低氧化應(yīng)激程度[16-17]。本研究結(jié)果顯示觀察組不良妊娠結(jié)局總發(fā)生率低于對(duì)照組，分析原因在于二甲雙胍與胰島素兩者聯(lián)用，聯(lián)合兩種藥物療效，加強(qiáng)機(jī)體對(duì)胰島素的敏感性，從而通過(guò)多種途徑控制血糖，改善妊娠結(jié)局。

綜上所述，對(duì)GDM患者使用二甲雙胍聯(lián)合胰島素治療可提升臨床療效，有效控制血糖水平，減輕氧化應(yīng)激，降低不良妊娠結(jié)局發(fā)生率，可在臨床推廣使用。