袁逸林，趙興洋，楊學良

快速康復外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)理念為醫(yī)務人員盡可能地降低或消除患者在圍手術期過程中所受到的各種應激，達到降低并發(fā)癥發(fā)生率、縮短住院總時長、促進康復的目的提供了指導方向。在我國,該理念于2007年首次應用于結直腸癌手術并取得了良好的效果，經過多年發(fā)展，現(xiàn)已被應用于各種外科手術的圍手術期中，并起到了一系列積極的作用[1-3]。晚期結腸癌多發(fā)生于高齡患者，該類患者除了高齡這一危險因素外，往往還合并有基礎疾病較多、機體耐受能力差及儲備能力降低等多種危險因素。與傳統(tǒng)手術相比，ERAS以緩解手術應激、維護免疫系統(tǒng)，使患者快速康復為目的，通過多種措施來優(yōu)化圍手術期治療手段。海外國家已有研究[4]證實ERAS可以減少術后并發(fā)癥的發(fā)生、使患者住院時間縮短，達到更早康復的目的，此次研究對其展開了相關分析?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年6月—2021年6月就診于北華大學附屬醫(yī)院且明確診斷為結腸惡性腫瘤的患者共120例，按圍手術期是否應用ERAS理念將120例患者分為2組，即ERAS組和對照組，每組60例。2組均按照結腸癌根治手術指南進行開腹手術治療，在圍手術期分別給予ERAS理念指導下的治療和常規(guī)治療。納入標準：年齡40～80歲；病理結果為晚期結腸惡性腫瘤(局部晚期,AJCC的TNM分期為Ⅲ-Ⅳ期)；ASA 分級為Ⅰ級～Ⅲ級；無嚴重內臟器官功能障礙。排除標準：因合并腸梗阻、腸穿孔或急性腹膜炎需要急診行手術治療；術前接受長期化療后行手術者；需要進行回/結腸造口的結腸惡性腫瘤患者。本研究經我院醫(yī)學倫理委員會同意批準，所有研究對象了解本次研究并簽署相關同意書。2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 方法 對照組行傳統(tǒng)護理措施：(1)術前措施:腸道準備，術前3 d口服諾氟沙星(0.2 g、2次/天)及甲硝唑(0.2 g、3次/天)，術前夜行清潔灌腸；禁食時間≥12 h,禁水時間≥6 h；術晨插鼻胃管；采用開放性補液措施。(2)術中措施：麻醉方式為全身麻醉；常規(guī)放置腹腔引流管。(3)術后措施：術后禁食時間及禁水時間≥48 h或胃腸道功能恢復后方可經口進食(即肛門排氣后允許患者適當飲水,循序漸進直至腸道功能完全恢復后開始流食)；給予腸外營養(yǎng)；不限制靜脈液體輸入；不鼓勵早期下床。ERAS組行ERAS指導下的護理措施：(1)術前措施:腸道準備,不常規(guī)行機械灌腸；術前禁食時間≥6 h,禁水時間≥2 h；術前不常規(guī)使用鼻胃管；手術前夜可適當飲用碳水化合物，術前2 h同樣可以依據(jù)情況飲用；限制性補液措施。(2)術中措施：麻醉方式為全身麻醉；盡量不放置腹腔引流管。(3)術后措施：鼓勵早期恢復進食，術后6 h根據(jù)麻醉蘇醒情況開始酌情口服溫水100 mL:1次/2小時,下一次口服量根據(jù)上次服液情況進行適當增減,當每日口服液體量≥1 500 mL時不再靜脈補充液體量；適當給予腸外營養(yǎng)；限制靜脈液體輸入；鼓勵早期下床活動。

1.3 觀察指標 (1)術后心肺相關指標(平靜狀態(tài))：心室率、平均動脈血壓、指尖血氧飽和度、尿比重、B型鈉尿肽(BNP)；(2)記錄腸道功能恢復情況:腸蠕動恢復時間(術后每日8:00及20:00進行聽診腸鳴音)、肛門排氣時間；(3)記錄術后早期并發(fā)癥發(fā)生情況(切口感染及裂開、術后出血、吻合口漏、肺部感染)；(4)比較2組患者術后3 d炎癥及免疫功能指標IL-6、TNF-α、CD4+/CD8+變化(靜脈血樣本)；(5)記錄術后住院時間。

2 結果

2.1 2組患者術后心肺相關指標比較 2組患者術后心肺相關指標(平靜狀態(tài))比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組患者術后心肺相關指標比較

2.2 2組患者術后腸道功能恢復時間及住院時間比較 ERAS組患者術后腸蠕動時間、肛門排氣時間及術后住院時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者術后腸道功能恢復時間及住院時間比較

2.3 2組患者術后早期并發(fā)癥發(fā)生率比較 對照組共11例，發(fā)生率18.33%，ERAS組共3例，發(fā)生率5.00%，2組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。所有并發(fā)癥均已給予相應處理。

表4 2組患者術后早期并發(fā)癥發(fā)生率比較

2.4 2組患者術后炎癥及免疫功能比較 ERAS組IL-6、TNF-α水平低于對照組，CD4+/CD8+比值高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 2組患者術后炎癥及免疫功能指標比較

3 討論

國內最近幾年來結腸惡性腫瘤的發(fā)病率表現(xiàn)出連年上升的趨勢，其全國發(fā)病率已在所有惡性腫瘤中位居第三，病死率則居于第五位，結腸惡性腫瘤的治療方式就現(xiàn)有的醫(yī)學技術而言仍為外科手術[5]。因此圍手術期系列措施十分重要，傳統(tǒng)觀念認為，由于各種應激因素的存在使得手術患者處于低血容量狀態(tài)之中，因此需要進行大劑量液體補充來維持其有效血容量,限制液體可能會增加其低血壓和器官低灌注損傷的風險[6-7]；但目前更多的學者認為應根據(jù)機體的需要來維持合適的容量及組織微循環(huán)，既要避免血容量過低導致的組織器官缺氧,又要預防容量過剩造成毛細血管滲漏增加和組織水腫[4，8-9]，這與快速康復外科(ERAS)理念中的舉措相符合，我國對這一理念的應用及理解不斷加深，并制定了相關的路徑管理指南[10-11]。

本資料中，2組患者術后心肺相關指標比較差異無統(tǒng)計學意義，提示ERAS理念在一般生命體征方面與傳統(tǒng)措施相比優(yōu)勢不顯著，原因或許與研究對象是經過挑選而排除了危重患者所致，需要我們今后擴大樣本或完善方法進一步研究分析。而2組患者的腸道功能恢復時間和術后住院時間的比較顯示，ERAS組患者術后腸道功能恢復時間及術后住院時間顯著變短，這與Greer等[12]通過對結直腸手術快速康復方案進行的一項系統(tǒng)評價和薈萃分析得出的結論一致。分析ERAS組時間減短的主要原因可能有：(1)術前沒有實施清潔灌腸和口服瀉藥，可能對胃腸道內菌群、電解質及PH值沒有造成影響；(2)術前沒有使用鼻胃管,有研究[13]表明，不常規(guī)放置胃管有利于患者術后恢復；(3)患者于手術前夜(約12 h)飲用碳水化合物，甚至于術前2 h仍然保持飲水，使得腸道可以始終保持一個正常的生物節(jié)律；(4)術后盡早地解除臥床狀態(tài)選擇下床活動以及盡早進水，都能刺激胃腸道運動，從而增快胃腸功能恢復。本資料結果顯示，2組患者術后早期并發(fā)癥發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學意義，同其他學者的研究[14-15]結果相符，表明ERAS理念可以減少術后早期并發(fā)癥發(fā)生。

各種炎癥因子指標可以反映機體的應激程度，在創(chuàng)傷和應激早期作為促炎因子的IL-6和TNF-α即可在循環(huán)中增加。國外有研究[16-17]表明，IL-6與TNF-α水平與結腸癌患者的預后負相關，可以作為結腸癌患者的預后指標。本資料中，ERAS組患者的炎性指標明顯低于對照組患者，表明通過ERAS理念管理后的患者炎癥反應明顯減輕，原因可能為：(1)限制性補液避免了體內應激反應的進一步加重；(2)早期下床活動，能使手術部分的血流供給更快恢復，利于組織愈合，使并發(fā)癥的發(fā)生減少[18]。同時，CD4+/CD8+比值在ERAS組中高于對照組，表明ERAS理念可以幫助患者術后免疫功能的恢復，達到加速康復的目的。

綜上所述，ERAS在晚期可切除結腸惡性腫瘤的圍手術期應用中,能使術后康復時間、住院天數(shù)明顯縮短，并可減少并發(fā)癥發(fā)生，改善患者術后炎癥反應及免疫功能，適合進行臨床推廣。