郭士琨，劉永生

慢性硬膜下血腫是指頭部受到外傷3周后，在硬腦膜、蛛網(wǎng)膜之間形成的有包膜的血腫，其發(fā)病原因尚未明確，患者臨床表現(xiàn)為慢性顱內(nèi)壓增高、神經(jīng)功能障礙等癥狀[1]。目前，臨床以手術(shù)治療為主，其中鉆孔引流術(shù)是常用術(shù)式，具有操作簡單、創(chuàng)傷小等優(yōu)點，但臨床發(fā)現(xiàn)部分患者術(shù)后仍存在血腫清除后硬膜下積氣、血腫復(fù)發(fā)等問題，影響患者預(yù)后[2]。隨著微創(chuàng)理念的進(jìn)展，微創(chuàng)穿刺引流術(shù)因術(shù)中可局部麻醉、手術(shù)創(chuàng)傷小等優(yōu)點，逐漸被應(yīng)用于治療硬膜下血腫疾病中[3]。鑒于此，本資料將探討不同引流方式應(yīng)用于慢性硬膜下血腫的治療效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年3月—2020年3月在我院治療的100例慢性硬膜下血腫患者作為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組(50例)和對照組(50例)。觀察組中男28例，女22例；年齡62～79(69.85±2.61)歲；血腫量65～140(83.51±15.80)mL；神經(jīng)系統(tǒng)癥狀嚴(yán)重程度分級[4]：1級18例，2級29例，3級2例，4級1例。對照組中男29例，女21例；年齡61～80(70.01±2.76)歲；血腫量67～142(103.18±15.72)mL；神經(jīng)系統(tǒng)癥狀嚴(yán)重程度分級：1級20例，2級28例，3級1例，4級1例。2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)頭顱CT、磁共振檢查確診為慢性硬膜下血腫；具備手術(shù)治療指征；有明顯頭部外傷史；凝血功能正常；臨床相關(guān)資料均完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并心肝等重要器官功能障礙者；患有精神障礙者；腦動脈瘤、腦動脈畸形等引發(fā)的硬膜下血腫。

1.2 方法

1.2.1 對照組采用鉆孔引流術(shù)，具體操作如下：采用氣管插管全麻，常規(guī)消毒鋪巾；經(jīng)頭顱CT檢查，查找硬膜下最大的血腫層面，選擇一高一低的2個切口位置，并做好標(biāo)記；逐層切開頭皮后，露出顱骨骨膜，使用顱骨鉆鉆孔至硬腦膜，硬腦膜血管行電凝腦止血后，將硬腦膜呈“十”字形切開，可見暗紅血性液流出后，向血腫腔置入并固定2根引流管，后經(jīng)引流管反復(fù)沖洗，連接引流袋，縫合頭皮組織；術(shù)后常規(guī)放置2～4 d的引流管，根據(jù)實際病情恢復(fù)情況，并經(jīng)頭顱CT復(fù)查，腦室形態(tài)恢復(fù)良好時，拔除引流管。術(shù)后行常規(guī)抗感染、止血等基礎(chǔ)治療。

1.2.2 觀察組采用微創(chuàng)穿刺引流術(shù)治療，具體操作如下：術(shù)前根據(jù)頭顱CT定位，在最大血腫層面選擇一穿刺點，常規(guī)消毒鋪巾，行頭皮局部麻醉后，使用尖刀片切開頭皮，做一頭皮切口(約1 cm)，使用顱錐錐透顱骨及硬腦膜，將微創(chuàng)穿刺針(型號：YL-1，長2 mm，直徑3 mm)送至硬腦膜下腔，緩慢退出針芯，若出現(xiàn)陳舊性血液，表示穿刺成功；后使用空針(5 mL)適當(dāng)抽吸血腫，隨后使用0.9%氯化鈉溶液反復(fù)沖洗，直至顏色基本清亮。若沖洗液中出現(xiàn)血凝塊，使用1-2萬U尿激酶混合2～4 mL氯化鈉溶液，并注入硬腦膜下，夾閉引流管2～4 h后打開。術(shù)后復(fù)查頭顱，待腦室狀態(tài)恢復(fù)良好時，可拔除穿刺針，并常規(guī)行抗感染、止血等基礎(chǔ)治療。

1.3 評價指標(biāo) (1)記錄2組手術(shù)時間、術(shù)中出血量及住院時間、殘余液量；(2)術(shù)前、術(shù)后1周，應(yīng)用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institute of Health stroke scale，NIHSS)[5]評估患者神經(jīng)功能缺損情況，量表包含意識水平、凝視、上肢運動等15個條目，分值為0～42分，分?jǐn)?shù)越高，表示神經(jīng)缺損情況越嚴(yán)重；(3)記錄2組患者術(shù)后是否出現(xiàn)顱內(nèi)積氣、感染、血腫復(fù)發(fā)等并發(fā)癥。

2 結(jié)果

2.1 2組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較 觀察組患者手術(shù)時間、住院時間均短于對照組，術(shù)中出血量、殘余液量少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較

2.2 2組患者神經(jīng)功能缺損程度NIHSS評分比較 術(shù)后1周，2組患者NIHSS評分均較術(shù)前降低，且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者神經(jīng)功能缺損程度NIHSS評分比較

2.3 2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

3 討論

慢性硬膜下血腫的發(fā)生與腦血管硬化、腦萎縮等因素有關(guān)，會壓迫腦神經(jīng)血管，引發(fā)患者神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，出現(xiàn)頭暈、肢體運動功能障礙等臨床癥狀[6]。目前，臨床治療原則以及時引流和排空血腫腔內(nèi)血液、清除血腫腔內(nèi)局部的纖溶活性物質(zhì)及相關(guān)降解產(chǎn)物、解除腦部壓迫為主[7]。

臨床傳統(tǒng)治療慢性硬膜下血腫的方式為鉆孔引流術(shù)，其可有效引流硬膜下血腫，抑制毒性物質(zhì)釋放，利于術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)，但對于部分年齡較大的患者，術(shù)中全麻風(fēng)險相對較高，鉆孔術(shù)中需要切開頭皮，鉆穿顱骨，具有較大創(chuàng)傷，可能會引發(fā)出血，增加感染、顱內(nèi)出血等并發(fā)癥風(fēng)險。此外，引流管的放置可能受到醫(yī)師主觀經(jīng)驗的影響，可能會損傷蛛網(wǎng)膜、腦組織，不利于患者術(shù)后康復(fù)[8-9]，因此，選擇創(chuàng)傷小、安全性高的術(shù)式具有重要意義。本資料中，觀察組手術(shù)時間、住院時間均較對照組短，術(shù)中出血量、殘余液量較對照組少，提示微創(chuàng)穿刺引流術(shù)、鉆孔引流術(shù)治療慢性硬膜下血腫均具有一定療效，但微創(chuàng)穿刺引流術(shù)更利于患者術(shù)后恢復(fù)。究其原因在于，微創(chuàng)穿刺引流術(shù)中使用的是集合鉆、針、管為一體的器械，在穿刺成功后即可放置引流管，術(shù)中減少切開頭皮、鉆孔等手術(shù)步驟，可縮短手術(shù)時間，減少手術(shù)出血量，且術(shù)中切口較小，更利于術(shù)后機(jī)體恢復(fù)，縮短住院時間[10-11]。本資料還發(fā)現(xiàn)，觀察組術(shù)后1周NIHSS評分較對照組低，并發(fā)癥發(fā)生率較對照組低，提示微創(chuàng)穿刺引流術(shù)、鉆孔引流術(shù)治療，均可改善患者神經(jīng)功能，但微創(chuàng)穿刺引流術(shù)更利于患者神經(jīng)功能恢復(fù)，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險。究其原因在于，微創(chuàng)穿刺引流術(shù)具有微創(chuàng)、無特殊限制等優(yōu)點，術(shù)中穿刺成功后，緩慢釋放血腫液，可有效預(yù)防顱內(nèi)壓驟然下降，降低對側(cè)出血及血腫生成風(fēng)險，減輕由于血腫壓迫神經(jīng)導(dǎo)致的神經(jīng)功能障礙[12-13]。術(shù)中同時使用0.9%氯化鈉溶液反復(fù)間斷抽吸，可有效將血腫內(nèi)的纖溶物質(zhì)沖洗干凈，利于促進(jìn)硬膜下腔的正常凝血與纖溶系統(tǒng)的平衡恢復(fù)，阻止血腫復(fù)發(fā)[14]。同時微創(chuàng)針及其引流管的密閉性較好，在一定程度上可降低顱內(nèi)感染及氣顱等并發(fā)癥發(fā)生率[15]。

綜上所述，與鉆孔引流術(shù)比較，微創(chuàng)穿刺引流術(shù)治療慢性硬膜下血腫的療效更佳，可有效改善患者神經(jīng)功能，縮短手術(shù)時間，利于患者術(shù)后恢復(fù)，且安全性較高。