殷世超，王琍琍

敗血癥(septicemia)是指在血液或者腦脊液等無菌腔隙中培養(yǎng)出致病菌(包括細(xì)菌和真菌)引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征[1]，新生兒敗血癥(Neonatal sepsis)是新生兒期最嚴(yán)重的感染性疾病之一，根據(jù)發(fā)病時間可分為早發(fā)型新生兒敗血癥(出生72小時內(nèi))和晚發(fā)型新生兒敗血癥(出生72小時后)，國內(nèi)外研究[2-3]表明晚發(fā)型敗血癥的發(fā)生率更高。柳葉刀雜志[4]報道，新生兒敗血癥發(fā)病率在活產(chǎn)新生兒中占4.5‰～9.7‰，敗血癥早期缺乏特異性臨床表現(xiàn)，容易漏診及誤診，病死率較高，因此早期診斷對敗血癥的預(yù)后有較大幫助。血培養(yǎng)是診斷新生兒敗血癥的金標(biāo)準(zhǔn)，但時間長、陽性率低，在新生兒敗血癥早期診斷中獲益較小。本文根據(jù)臨床上較易獲得的血常規(guī)、CRP、PCT、IL-6、SAA等檢查，探討聯(lián)合多項非特異性指標(biāo)對新生兒晚發(fā)型敗血癥的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年3月—2021年11月蚌埠市第三人民醫(yī)院NICU收治的33例敗血癥足月新生兒作為敗血癥組，其中男22例，女11例；胎齡37～41(39.49±0.18)周；日齡6.39～8.63(7.52±1.12)d；體質(zhì)量2 700～4 100(3 459.00±69.28)g；順產(chǎn)25例，剖宮產(chǎn)8例。隨機(jī)選取同期收治的33例非感染足月新生兒作為對照組，其中男16例，女17例；胎齡37～41(38.93±0.22)周；日齡6.14～7.92(7.03±0.89)d，體質(zhì)量2 650～4 250(3 275.00±68.62)g；順產(chǎn)26例，剖宮產(chǎn)7例。敗血癥組與對照組新生兒一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究入組患兒的家屬均簽署知情同意書，研究內(nèi)容經(jīng)過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 新生兒敗血癥診斷依據(jù)新生兒敗血癥診斷及治療專家共識(2019年版)[1]，包括確診診斷和臨床診斷；臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)為臨床異常表現(xiàn)前提下，滿足下列條件中任何一項：(1)血液非特異性檢查≥2項陽性；(2)腦脊液檢查異常；(3)血中檢出特種細(xì)菌的DNA或抗原。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)已使用抗菌藥物治療者；(2)合并嚴(yán)重先天性疾病(如消化道、中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育畸形、嚴(yán)重先天性心臟病、染色體異常等)；(3)新生兒母親在妊娠期間患明確的免疫系統(tǒng)疾病者。

1.3 方法

1.3.1 檢測方法 患兒入院后6小時使用抗菌藥物前，抽取雙側(cè)橈靜脈靜脈血1 mL使用全自動血液培養(yǎng)儀進(jìn)行血培養(yǎng)；采用XE2100全自動血液分析儀檢測血常規(guī)，試劑購自日本希森美康公司；采用PA300全自動特定蛋白分析儀以免疫散射比濁法檢測CRP及SAA，試劑購自深圳錦瑞生物科技公司；采用安圖P2000以化學(xué)發(fā)光法檢測PCT，試劑購自安圖公司；采用MS-Fast全自動化學(xué)發(fā)光免疫分析儀以磁微?；瘜W(xué)發(fā)光免疫分析法檢測IL-6，試劑購自美聯(lián)泰科公司。

1.3.2 觀察指標(biāo) 記錄2組患兒CRP、PCT、IL-6、SAA、WBC、PLT水平，繪制ROC曲線，計算各項檢測指標(biāo)AUC以及敏感度、特異度，再以多項檢測指標(biāo)聯(lián)合建立新的變量，應(yīng)用多因素Logistic回歸法分析并繪制ROC曲線，計算聯(lián)合檢測指標(biāo)的AUC以及敏感度、特異度，分析單獨或聯(lián)合檢測診斷新生兒晚發(fā)型敗血癥的臨床價值。

2 結(jié)果

2.1 2組患兒非特異性指標(biāo)比較 敗血癥組患兒CRP、PCT、IL-6、SAA、WBC水平高于對照組，PLT計數(shù)低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患兒CRP 、PCT、IL-6、SAA、WBC及PLT水平比較

2.2 6項非特異性指標(biāo)單獨診斷價值分析 CRP、PCT、IL-6、SAA、WBC、PLT各個指標(biāo)單獨應(yīng)用診斷新生兒晚發(fā)型敗血癥的AUC均大于0.5，其中占前三位的AUC分別為CRP 0.877、IL-6 0.870、PCT 0.855，CRP的敏感度較高，PCT、IL-6的特異度較高，見表2。ROC曲線見圖1。

表2 6項非特異性指標(biāo)單獨應(yīng)用對新生兒敗血癥的診斷價值分析

2.3 聯(lián)合指標(biāo)診斷新生兒敗血癥的價值分析 4組2項指標(biāo)聯(lián)合檢測的AUC均大于任何一項單項指標(biāo)，聯(lián)合的檢測項目越多，AUC也隨之增大，6項指標(biāo)聯(lián)合檢測診斷的AUC最大，為0.995，靈敏度和特異度分別為96.97%和99.00%。見表3。ROC曲線見圖2。

表3 聯(lián)合多項非特異性指標(biāo)對新生兒敗血癥的診斷價值分析

3 討論

新生兒敗血癥具有較高的發(fā)病率和死亡率，嚴(yán)重影響患兒的身體健康、成長發(fā)育，需盡早診斷，合理治療[5]。敗血癥新生兒多有胎膜早破、羊水污染等產(chǎn)前因素[6]，也有免疫系統(tǒng)發(fā)育不完善、白細(xì)胞吞噬活性較低、細(xì)胞因子產(chǎn)生少等自身因素。此外，氣管插管、中心靜脈導(dǎo)管置入等侵襲性操作也是新生兒晚發(fā)型敗血癥明確的危險因素[7]。新生兒敗血癥的病因復(fù)雜，臨床癥狀多樣且不典型，需要依靠實驗室檢查支持早期診斷。目前診斷新生兒敗血癥的金標(biāo)準(zhǔn)仍是血培養(yǎng)，但培養(yǎng)時間需3～5 d，檢測微生物的敏感性較低，易受抗生素干擾，假陰性率高[8]。因此，在實際工作中臨床診斷敗血癥以非特異性指標(biāo)為主，諸多炎性因子也已被證實在新生兒敗血癥診斷中有重要意義。

血常規(guī)是臨床的常規(guī)檢查，約50%的敗血癥新生兒血常規(guī)可有至少一項指標(biāo)異常，WBC在細(xì)菌感染時往往升高[9]，當(dāng)WBC>20×109/L且桿狀核細(xì)胞≥20%才有診斷意義，而WBC總數(shù)減少(<5×109/L)并伴有桿狀核細(xì)胞增多、核左移及中毒顆粒時，對敗血癥的診斷意義更大[10]，因此，僅依靠WBC作為參考指標(biāo)診斷敗血癥存在局限性。本研究顯示敗血癥組PLT計數(shù)降低，與既往研究[10-11]一致，且當(dāng)PLT<100×109/L時診斷意義更大，但PLT易受到感染細(xì)菌種類的影響，窒息等非感染因素同樣會造成PLT減低[12]，因此PLT同樣不能單獨作為診斷依據(jù)。CRP是新生兒感染時肝臟產(chǎn)生的一種急性時相反應(yīng)蛋白，當(dāng)機(jī)體發(fā)生炎癥反應(yīng)時，CRP水平受到IL-6和腫瘤壞死因子(TNF-α)調(diào)節(jié)而升高[13]，尤其等[14]研究發(fā)現(xiàn)，CRP與感染嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，但一些非感染因素如窒息等也可以引起CRP升高，因此CRP獨立應(yīng)用時缺乏特異性。PCT是另一種急性時相反應(yīng)蛋白，細(xì)菌感染6 h內(nèi)即可測得，并維持高水平24 h，有早期診斷和較長檢測窗口期的優(yōu)點，在晚發(fā)型敗血癥的急性期和緩解期均能有所反應(yīng)，因此可以作為敗血癥治療效果判定的指標(biāo)[15-16]，PCT在本研究中的特異度達(dá)到96.97%，有助于降低新生兒敗血癥的誤診率，但敏感度僅為60.61%，單獨應(yīng)用可能存在漏診。IL-6是一種促炎細(xì)胞因子，參與炎癥反應(yīng)的啟動，細(xì)菌感染后迅速升高，升高水平與感染程度正相關(guān)[17]，但I(xiàn)L-6半衰期短，敗血癥發(fā)病24 h后不易檢測到[18]，因此需與其他實驗室指標(biāo)相結(jié)合。SAA是肝臟分泌的另一種急性時相蛋白，比CRP更敏感，在敗血癥發(fā)病初期和發(fā)病2 d后均具有較高的特異度[19]，較其他早期標(biāo)志物可以更快速地測試，但有研究[20]顯示，SAA在組織損傷和非細(xì)菌感染性炎癥時也有不同程度升高，因此SAA在區(qū)分非細(xì)菌炎癥和新生兒敗血癥存在一定局限性。

本研究發(fā)現(xiàn)，敗血癥組的CRP、PCT、IL-6、SAA、WBC水平高于對照組，PLT水平低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，其中PCT、IL-6、PLT的特異度均達(dá)到96.97%，可有效避免誤診，但此3項檢查的敏感度欠佳，分別為60.61%、69.70%、39.39%，存在漏診可能，CRP的敏感度為84.85%，特異度為81.82%，診斷價值較為均衡。參與討論的6項非特異性感染指標(biāo)單獨檢測的AUC均大于0.5，排名前三位的AUC分別為CRP 0.877、IL-6 0.870、PCT 0.855，在診斷新生兒敗血癥方面具備一定臨床價值，但每項指標(biāo)基于其自身特點而導(dǎo)致的局限性，使得無法僅僅依靠某一項指標(biāo)單獨進(jìn)行診斷。因此，多項非特異性指標(biāo)聯(lián)合診斷可以實現(xiàn)優(yōu)勢互補(bǔ)，提高診斷的準(zhǔn)確度，這與既往研究[21]一致。以往的研究大多進(jìn)行2項或3項指標(biāo)的聯(lián)合檢測，但各個地區(qū)、醫(yī)院開展的檢測項目不同，對檢測結(jié)果存在一定影響，因此本文在Logistic回歸分析中，分別進(jìn)行了2項、4項、5項、6項非特異性指標(biāo)的聯(lián)合檢測，結(jié)果顯示，在2項指標(biāo)聯(lián)合檢測中，CRP聯(lián)合PCT、CRP聯(lián)合IL-6、PCT聯(lián)合IL-6的AUC分別為0.931、0.913、0.942，PCT聯(lián)合IL-6的診斷價值最高，2項指標(biāo)聯(lián)合檢測的診斷價值大于任何一項非特異性指標(biāo)單獨應(yīng)用，說明以上指標(biāo)聯(lián)合應(yīng)用可彌補(bǔ)單項指標(biāo)敏感度低或特異度低的缺點，聯(lián)合檢測的指標(biāo)越多，AUC也隨之增大，2項、4項、5項、6項指標(biāo)聯(lián)合檢測的AUC依次遞增，CRP、PCT、IL-6、SAA、WBC、PLT 6項指標(biāo)聯(lián)合檢測的AUC為0.995，敏感度和特異度分別達(dá)到96.97%和99%，診斷價值最高。

綜上，早期診斷新生兒晚發(fā)型敗血癥的理想指標(biāo)應(yīng)具有較高的敏感度和特異度，CRP、PCT、IL-6、SAA、WBC、PLT作為單項指標(biāo)應(yīng)用時均有診斷價值，但在敏感度、特異度方面存在不足。多項非特異性指標(biāo)聯(lián)合的診斷價值明顯優(yōu)于單項指標(biāo)，參與聯(lián)合檢測的項目越多，敏感度和特異度越高，可以為晚發(fā)型敗血癥的早期診斷和治療提供更有價值的參考。本研究的局限性在于對照組非正常新生兒，非感染性疾病在一定程度上可能影響了上述檢驗指標(biāo)的結(jié)果，研究樣本量也有限，未來有待擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究。