徐輝，朱勛鵬，汪林，王俊，張輝

類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis,RA)是一種以滑膜炎為特征的自身免疫性疾病，?？梢痍P(guān)節(jié)滑膜破壞[1]，RA全球發(fā)病率約為0.5%～1%[2]。目前，對(duì)于RA的早期診斷主要依靠實(shí)驗(yàn)室檢查，其中類(lèi)風(fēng)濕因子(rheumatoid factor,RF)與抗環(huán)瓜氨酸肽抗體(anti-cyclic citrullinated peptide antibody, ACPA)為最常用的兩個(gè)指標(biāo)，作為2010年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)(american college of rheumatology, ACR)/歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟(european league against rheumatism,EULAR)中RA的分類(lèi)指標(biāo)之一[3]。既往研究[4]發(fā)現(xiàn)，RA患者出現(xiàn)疼痛、炎癥反應(yīng)、關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙等癥狀可能與ACPA等炎癥因子有關(guān)；而全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee arthroplasty, TKA)后相關(guān)康復(fù)指標(biāo)與手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間等因素存在一定聯(lián)系[5]。鑒于此，本研究探討88例接受初次TKA的RA患者術(shù)后早期康復(fù)情況及影響因素，以期為初次TKA術(shù)后的RA患者早期臨床干預(yù)提供依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院關(guān)節(jié)外科病區(qū)88名接受初次TKA的RA患者為研究對(duì)象，收集患者基礎(chǔ)資料：(1) 住院號(hào)、姓名、性別、年齡；(2)術(shù)前臨床指標(biāo)：CRP、紅細(xì)胞沉降率(ESR)、ACPA、RF；(3)手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間；(4)康復(fù)效果評(píng)分：美國(guó)膝關(guān)節(jié)協(xié)會(huì)(AKS)評(píng)分、視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)分。見(jiàn)表1。

表1 研究對(duì)象一般資料

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合2010 ACR/EULAR制定的RA診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；(2)住院期間接受了初次TKA治療；(3)住院資料完善。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)膝關(guān)節(jié)既往接受過(guò)手術(shù)治療；(2)同時(shí)接受雙側(cè)TKA治療。TKA均由關(guān)節(jié)外科副主任及以上職稱(chēng)醫(yī)生完成，手術(shù)方式及圍手術(shù)期用藥方案均相同，術(shù)后由本科室住院醫(yī)師完成AKS和VAS評(píng)分。

1.3 方法 TKA術(shù)后早期康復(fù)情況隨訪(fǎng)時(shí)間為6個(gè)月[6]。參照文獻(xiàn)[7-8]將本研究納入患者分為術(shù)后早期預(yù)后不良組(VAS>3或AKS<60)和術(shù)后早期預(yù)后良好組(VAS≤3且AKS≥60)。經(jīng)單因素、多因素分析影響RA患者接受初次TKA之后早期康復(fù)的預(yù)測(cè)指標(biāo)。

2 結(jié)果

2.1 影響RA患者術(shù)后康復(fù)的單因素分析 2組患者術(shù)前ACPA濃度和手術(shù)時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；2組患者間性別、年齡、RF、CRP及ESR比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 影響RA患者術(shù)后早期康復(fù)效果的單因素分析

2.2 影響RA患者術(shù)后早期康復(fù)效果的多因素Logistic回歸分析 以術(shù)后康復(fù)效果為因變量，單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)為自變量，納入Logistic回歸模型，分析結(jié)果顯示，術(shù)前ACPA高濃度是術(shù)后早期預(yù)后不佳的高危因素(P<0.001)。見(jiàn)表3。

表3 影響RA患者術(shù)后早期康復(fù)效果的多因素Logistic回歸分析

3 討論

全關(guān)節(jié)置換術(shù)(total joint arthroplasty,TJA)作為目前治療嚴(yán)重終末期RA最有效的方法[9-10]，由于RA患者常伴有關(guān)節(jié)嚴(yán)重畸形、軟組織攣縮及肌肉萎縮，且正常解剖標(biāo)志與相對(duì)位置發(fā)生改變，增加了手術(shù)的難度和風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而影響患者預(yù)后效果及生活質(zhì)量[11]。研究[12]顯示，圍手術(shù)期RA炎癥的活動(dòng)性越高，術(shù)后出現(xiàn)疼痛、功能障礙及復(fù)發(fā)的概率越大。Bohler等[9]研究認(rèn)為炎癥因子加速了破骨細(xì)胞的分化活力，導(dǎo)致假體周?chē)墓琴|(zhì)溶解，誘發(fā)假體脫位。與全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(total hip arthroplasty,THA)不同，TKA常采用骨水泥型假體，因?yàn)楫愇锱懦庹T發(fā)患者自身免疫反應(yīng)，從而加重炎癥反應(yīng)及骨質(zhì)破壞。針對(duì)補(bǔ)體系統(tǒng)的研究[13]發(fā)現(xiàn)，ACPA以正反饋調(diào)節(jié)的方式促進(jìn)炎癥反應(yīng)，并通過(guò)吞噬作用和產(chǎn)生氧自由基的途徑加速滑膜和骨質(zhì)的破壞，從而增加手術(shù)難度，影響手術(shù)效果及患者預(yù)后情況。定量分析[14]發(fā)現(xiàn)，ACPA陽(yáng)性的RA患者血漿肽氨酸脫氨酶濃度高于陰性患者，且滴度與關(guān)節(jié)破壞程度存在相關(guān)性。表明RA患者術(shù)前血清ACPA高濃度術(shù)后更容易出現(xiàn)活動(dòng)障礙、疼痛等并發(fā)癥，需要加強(qiáng)圍手術(shù)期抗風(fēng)濕治療[15]。

本次研究結(jié)果表明，術(shù)后早期康復(fù)效果好的RA患者術(shù)前ACPA濃度低于康復(fù)不良患者，且隨著術(shù)前血清ACPA濃度的升高，患者在接受初次TKA術(shù)后早期膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)活動(dòng)度下降及疼痛癥狀更明顯，影響手術(shù)效果及患者預(yù)后。因此,對(duì)術(shù)前伴有較高血清ACPA濃度的患者，術(shù)后在充分鎮(zhèn)痛的前提下，盡早予以持續(xù)被動(dòng)訓(xùn)練(continuous passive motion,CPM)機(jī)器的輔助鍛煉，在患者可以耐受的基礎(chǔ)上行最大程度膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度的鍛煉，進(jìn)而在預(yù)防血栓形成的同時(shí)，提高手術(shù)預(yù)后效果[16]。

ACPA是一種來(lái)源于B淋巴細(xì)胞的環(huán)狀聚絲蛋白片段，RA等免疫性疾病患者體內(nèi)B細(xì)胞分泌增加[17]。鑒于B淋巴細(xì)胞的活性與免疫刺激的強(qiáng)弱相關(guān)，作為其分泌產(chǎn)物的ACPA在一定程度上可能也與免疫反應(yīng)的強(qiáng)弱相關(guān)。付廷明[18]和肖雪野[19]研究顯示，RA患者血清ACPA濃度與RA的炎性活動(dòng)程度一致。

血清ACPA陰性的RA患者，精確、高效、早期的診斷仍然存在較大困難[20]。盡管表型相似，但兩種類(lèi)型疾病的來(lái)源可能存在不同，相關(guān)研究[21]表明兩類(lèi)RA患者在典型癥狀方面存在明顯的差異，即相比于ACPA陰性患者，ACPA陽(yáng)性患者出現(xiàn)關(guān)節(jié)壓痛、握拳困難等癥狀的概率較低，但卻有著更快的疾病進(jìn)展傾向。近年來(lái)，隨著對(duì)抗修飾蛋白抗體(anti-modified protein antibodies,AMPAs)的深入研究，逐漸為RA的早期診斷提供了一個(gè)新的方向，其中最為代表的是抗氨基甲?；鞍?anti-carbamylated protein,anti-CarP)和抗突變型瓜氨酸波形蛋白(anti-mutated citrullinated vimentin,anti-MCV)的發(fā)現(xiàn)。Trouw等[22]、Lopez-romero等[23]及Barouta等[24]研究均顯示，在早期RA患者的血清中，anti-CarP、Anti-MCV出現(xiàn)明顯升高；在ACPA陰性的RA患者血清中anti-CarP、Anti-MCV的濃度與其影像學(xué)結(jié)果表現(xiàn)存在相關(guān)性，進(jìn)而為判斷疾病的預(yù)后提供了可能；而Zhu等[25]研究發(fā)現(xiàn)，滑膜自噬相關(guān)因子，如蛋白質(zhì)輕鏈3(protein-light chain 3,LC3)和自噬相關(guān)基因5(autophagy-related gene 5,Atg5)等表達(dá)水平與RA相關(guān)炎性因子，如RF、ACPA、ESR、CRP等存在相關(guān)性，揭示滑膜細(xì)胞自噬可能在疾病發(fā)展過(guò)程中起到一定作用。這些細(xì)胞因子和蛋白的發(fā)現(xiàn)為血清ACPA陰性的RA發(fā)病機(jī)制、早期診斷及預(yù)后評(píng)估提供了補(bǔ)充。

ACPA常用于疾病的早期診斷而忽略了其對(duì)疾病預(yù)后的影響，由于RA早期癥狀不典型，大多數(shù)患者確診時(shí)都已錯(cuò)過(guò)最佳保守治療時(shí)期[26]。本研究首次驗(yàn)證了血清ACPA濃度對(duì)RA患者接受初次TKA術(shù)后早期的功能評(píng)分的影響，將術(shù)前指標(biāo)與術(shù)后早期康復(fù)情況緊密聯(lián)系起來(lái)，豐富了判斷RA術(shù)后早期預(yù)后的參考指標(biāo)。

本研究存在一定的局限性。首先，本次研究主要探索術(shù)前ACPA對(duì)RA患者初次TKA術(shù)后早期康復(fù)效果的影響，隨訪(fǎng)時(shí)間不夠長(zhǎng)。其次，由于本研究只針對(duì)血清ACPA陽(yáng)性的RA患者，所得結(jié)論可能不完全適用于所有接受初次TKA的RA患者。最后，由于本研究納入的觀察指標(biāo)相對(duì)較少，對(duì)于影響早期術(shù)后康復(fù)效果的相關(guān)預(yù)測(cè)因素的判斷不具有全面性。

綜上所述，高血清ACPA濃度RA患者接受初次TKA術(shù)后早期更容易出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度下降及劇烈疼痛，影響術(shù)后康復(fù)及預(yù)后效果，針對(duì)此類(lèi)患者，應(yīng)開(kāi)展術(shù)后的早期鍛煉和鎮(zhèn)痛等干預(yù)。