桑海威，孫靜，王安生，黎傳奎，王祖義

肺部惡性腫瘤是我國(guó)[1]乃至全世界危害人類健康的重要因素之一，全世界每年約220萬新發(fā)肺癌病例，約180萬人死于肺癌[2]。得益于肺部CT在體檢中的廣泛應(yīng)用，越來越多的肺部惡性腫瘤在早期被發(fā)現(xiàn)[3]。目前肺癌的外科治療以微創(chuàng)肺葉切除為主。對(duì)于早期肺惡性腫瘤，目前國(guó)際上公認(rèn)的最有效的治療方式是手術(shù)切除，包括肺楔形切除，肺段切除，聯(lián)合亞段切除，肺葉切除等。其中微創(chuàng)肺葉切除是肺部惡性腫瘤外科治療的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，應(yīng)用最為廣泛。近年來，因微創(chuàng)肺段切除術(shù)可明顯減輕手術(shù)創(chuàng)傷、保留更多肺功能，同時(shí)可獲得較好的遠(yuǎn)期效果而被大量胸科醫(yī)生所推崇。然而，臨床上關(guān)于早期肺癌，尤其是直徑≤2 cm的I期肺癌手術(shù)方式的選擇存在一定的爭(zhēng)議[4]。本研究擬通過回顧性分析在本中心接受微創(chuàng)肺葉切除或微創(chuàng)肺段切除的患者的臨床資料，比較兩種術(shù)式在早期肺部惡性腫瘤中的臨床效果，以期為臨床工作提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月—2019年12月在蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院胸外科接受胸腔鏡肺葉切除或肺段切除治療的早期肺癌患者153例為研究對(duì)象，其中男71例，女82例?；仡櫺允占颊叩呐R床資料，并根據(jù)手術(shù)方式的不同將患者分為微創(chuàng)肺葉組(116例)和微創(chuàng)肺段組(37例),2組患者性別、年齡、術(shù)前FEV1%、術(shù)前氧分壓、手術(shù)側(cè)、吸煙史之間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)后病理證實(shí)為肺惡性腫瘤；(2)腫瘤直徑≤2 cm的患者；(3)無淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)中因各種原因?qū)е轮修D(zhuǎn)開胸的患者；(2)術(shù)中冰凍或術(shù)后病理證實(shí)為良性病變的患者； (3)無法配合隨訪和治療的患者；(4)合并其他部位惡性腫瘤病史的患者；(5)病灶為轉(zhuǎn)移瘤的患者；(6)需要長(zhǎng)期激素治療的患者；(7)術(shù)前接受新輔助治療的患者。

1.3 手術(shù)方法 2組患者均采用胸腔鏡手術(shù)，單肺通氣。體位均為健側(cè)臥位，胸部墊高。手術(shù)采取單操作孔或單孔法，觀察孔位于腋中線或腋后線第6或第7肋間，長(zhǎng)約1.0 cm。操作孔位于腋前線或腋中線第4或第5肋間，長(zhǎng)約2.5 cm。術(shù)中根據(jù)患者胸腔粘連和肺裂發(fā)育情況決定操作順序。微創(chuàng)肺段組患者進(jìn)胸后先探查腫瘤位置，依次按照動(dòng)脈、支氣管、靜脈的順序處理，術(shù)中應(yīng)用改良膨脹萎陷法[5]確定段間平面。最后，在切除靶肺段時(shí)應(yīng)注意保證切緣與腫瘤距離大于2 cm或大于腫瘤直徑。微創(chuàng)肺葉組患者同樣先確定腫瘤位置，位于外周的病變可先楔形切除，如術(shù)中快速冰凍報(bào)告為惡性，再行肺葉切除，如術(shù)中冰凍報(bào)告為良性病變則手術(shù)結(jié)束，相關(guān)病例不納入研究。位于中央的肺結(jié)節(jié)則直接行肺葉切除。一般情況，微創(chuàng)肺葉切除依次解剖并處理肺葉動(dòng)脈、靜脈，最后再處理肺葉支氣管，術(shù)中視肺裂發(fā)育情況處理順序可有所調(diào)整，肺門及縱隔淋巴結(jié)常規(guī)予以系統(tǒng)性清掃。

1.4 觀察指標(biāo)和術(shù)后隨訪 本研究主要觀察指標(biāo)：(1)手術(shù)相關(guān)指標(biāo)(術(shù)中出血量、手術(shù)耗時(shí)、術(shù)后胸引管引流量、胸引管留置時(shí)間、術(shù)后疼痛得分)，其中手術(shù)耗時(shí)為刀片切皮至皮膚縫合所用時(shí)間，術(shù)后胸引管引流量為每日引流量之和，術(shù)后疼痛情況采用數(shù)字評(píng)定量表進(jìn)行評(píng)分，依據(jù)患者的主觀感受評(píng)估疼痛得分，無痛(0分)，輕度疼痛(1～3分)，中度疼痛(4～6分)，重度疼痛(7～10分)，其中最高的一次得分作為患者術(shù)后疼痛得分；(2)住院相關(guān)指標(biāo)(住院費(fèi)用、術(shù)后住院時(shí)間)；(3)術(shù)后并發(fā)癥(乳糜胸、肺漏氣、胸腔積液、心率失常、肺部感染、喉返神經(jīng)損傷、呼吸衰竭)發(fā)生率；(4)術(shù)后隨訪主要通過患者來院復(fù)查、電話詢問等方式記錄患者的生存狀態(tài)，通過復(fù)查胸部CT、腹部及頸部彩超等檢查了解患者疾病進(jìn)展情況。術(shù)后每3個(gè)月隨訪一次，其中微創(chuàng)肺段組術(shù)后隨訪時(shí)間為15～30個(gè)月，微創(chuàng)肺葉組患者術(shù)后隨訪時(shí)間為15～33個(gè)月，截止時(shí)間為2021年3月31日。

2 結(jié)果

2.1 2組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 微創(chuàng)肺葉組和微創(chuàng)肺段組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；與微創(chuàng)肺葉組相比，微創(chuàng)肺段組患者術(shù)后胸引管引流量較少、胸引管留置時(shí)間短、術(shù)后疼痛輕，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 2組患者住院相關(guān)指標(biāo)比較 微創(chuàng)肺葉組與微創(chuàng)肺段組患者住院費(fèi)用比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；微創(chuàng)肺段組患者術(shù)后住院時(shí)間短于微創(chuàng)肺葉組(P<0.005)。見表3。

表3 2組患者住院相關(guān)情況

2.3 2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

2.4 2組患者術(shù)后生存情況比較 截止到隨訪結(jié)束，微創(chuàng)肺葉組有5例患者失訪。2組患者在隨訪過程中均未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移的情況，亦無死亡病例。

3 討論

目前微創(chuàng)手術(shù)切除仍是治療早期肺癌的首選方法。Ginsberg等[6]在1995年進(jìn)行的一項(xiàng)前瞻性研究顯示，接受肺葉切除的患者總體預(yù)后優(yōu)于局限性肺切除的患者，從此，肺葉切除聯(lián)合肺門及縱隔淋巴結(jié)清掃成為肺癌手術(shù)治療的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。然而，隨著高分辨率CT的廣泛應(yīng)用，以及人們對(duì)健康體檢的重視，越來越多的早期肺癌被檢出[7]。經(jīng)典的手術(shù)方式對(duì)患者創(chuàng)傷較大，為了更多地保留患者肺功能，同時(shí)基于肺段在解剖上的獨(dú)立性，有學(xué)者將肺段切除甚至亞段切除應(yīng)用于早期肺癌并取得了良好的效果[8]。

本研究通過回顧性分析微創(chuàng)肺葉切除與肺段切除的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)和住院相關(guān)指標(biāo)發(fā)現(xiàn)，微創(chuàng)肺段切除術(shù)可明顯減少患者術(shù)后胸引管引流量，減輕術(shù)后疼痛，縮短胸腔引流管留置時(shí)間和住院時(shí)間。這四項(xiàng)指標(biāo)均與手術(shù)造成的創(chuàng)傷相關(guān)。這可能與以下原因有關(guān)：首先，雖然微創(chuàng)肺段切除術(shù)對(duì)肺造成的創(chuàng)面較肺葉切除大，但因微創(chuàng)肺段切除術(shù)切除肺組織較少，肺損失少，復(fù)張快，胸腔內(nèi)殘腔較小，同時(shí)肺部創(chuàng)面會(huì)與周圍肺組織發(fā)生粘連，因而滲出會(huì)減少。表現(xiàn)為術(shù)后引流量明顯減少，早期便可將胸引管拔除。其次，本中心在對(duì)患者實(shí)施肺葉切除時(shí)所選擇的淋巴結(jié)切除方式主要為經(jīng)典的肺門縱隔淋巴結(jié)清掃，而對(duì)于微創(chuàng)肺段組患者所選擇的淋巴結(jié)切除方式主要為淋巴結(jié)采樣術(shù)，淋巴結(jié)采樣相比較淋巴結(jié)清掃對(duì)縱隔胸膜造成的損傷較小，因此患者術(shù)后疼痛有所減輕。最后，胸腔引流管在胸膜腔內(nèi)刺激壁層胸膜，也是引起胸疼的一個(gè)重要原因，臨床中有相當(dāng)一部分患者拔出胸引管便可明顯緩解患者術(shù)后疼痛?；颊咝g(shù)后胸悶和疼痛的癥狀減輕，加快了術(shù)后康復(fù)，從而縮短住院時(shí)間。此研究發(fā)現(xiàn)接受兩種不同術(shù)式的患者在術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間和住院費(fèi)用等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

本研究中微創(chuàng)肺段組中共5例(13.5%)出現(xiàn)了并發(fā)癥，其中2例肺漏氣，2例肺部感染，1例術(shù)后心率失常。微創(chuàng)肺葉組共14例(12.1%)患者出現(xiàn)了術(shù)后并發(fā)癥，其中術(shù)后肺部感染為最常見并發(fā)癥，1例患者因乳糜胸引起胸腔包裹性積液，1例患者因肺部感染出現(xiàn)包裹性胸腔積液。2組患者術(shù)后均未出現(xiàn)喉返神經(jīng)損傷及呼吸衰竭。本研究發(fā)現(xiàn)2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,這與林善安等[9]報(bào)道的結(jié)果一致。但是，值得注意的是微創(chuàng)肺段組患者肺漏氣的發(fā)生概率是微創(chuàng)肺葉組患者的兩倍有余(5.4% vs 2.6%)，這主要是由于肺段切除術(shù)需要對(duì)段門及段間平面進(jìn)行更多的解剖分離，而肺葉切除患者僅需對(duì)肺門部進(jìn)行游離，僅當(dāng)肺裂發(fā)育不全或胸腔內(nèi)廣泛粘連才需進(jìn)行更廣泛的解剖分離。因此，肺段切除可導(dǎo)致肺部創(chuàng)面更大，增加術(shù)后肺漏氣的發(fā)生率。當(dāng)然，這種漏氣一般術(shù)后2～5 d可自行愈合[10]。乳糜胸是肺部手術(shù)不太常見的并發(fā)癥[11]，本研究中2例乳糜胸患者均出現(xiàn)在微創(chuàng)肺葉組，且均為右側(cè)肺葉切除的患者。這可能與術(shù)中清掃縱隔淋巴結(jié)密切相關(guān)，因此對(duì)于早期肺癌是否需要進(jìn)行廣泛淋巴結(jié)清掃，仍是一個(gè)值得思考的問題。術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生除了可能與手術(shù)方式相關(guān)外，還可能與患者自身身體狀況及術(shù)前準(zhǔn)備的充分程度密切相關(guān)。當(dāng)然，術(shù)者操作的熟練程度以及圍術(shù)期醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)協(xié)作也是重要的因素之一，這些都將是我們后期需要深入研究的內(nèi)容。

本研究隨訪結(jié)果顯示，微創(chuàng)肺段組和微創(chuàng)肺葉組術(shù)后均無復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移病例。范嘯等[12]對(duì)IA期肺癌預(yù)后進(jìn)行COX回歸分析后認(rèn)為手術(shù)方式不是預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，腫瘤大小和病理分型對(duì)于預(yù)后起到?jīng)Q定性作用。近年來，國(guó)內(nèi)外大量文獻(xiàn)報(bào)道了胸腔鏡肺段和肺葉切除的相關(guān)研究[13-14]?，F(xiàn)有數(shù)據(jù)顯示，對(duì)于I期老年肺癌患者或直徑≤2 cm且無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的肺癌患者兩種手術(shù)方式可取得相似的治療效果[13,15]。當(dāng)然，也有報(bào)道[16]認(rèn)為，微創(chuàng)肺段切除比肺葉切除局部復(fù)發(fā)率高。日本的一項(xiàng)前瞻性研究(JCOG0802/WJOG4607l)[17]顯示兩種術(shù)式在圍術(shù)期的治療效果相似?；谠撗芯吭?021年美國(guó)胸外科年會(huì)上公布的遠(yuǎn)期治療效果，將患者術(shù)后肺功能保存情況與生存情況綜合分析，多數(shù)學(xué)者[18]認(rèn)為2 cm以下的外周型肺結(jié)節(jié)應(yīng)采用胸腔鏡肺段切除術(shù)或楔形切除術(shù)進(jìn)行治療。而對(duì)于2～3 cm，實(shí)性成分小于50%的肺結(jié)節(jié)實(shí)施肺段切除爭(zhēng)議較大，我們期待日本的另一項(xiàng)前瞻性研究JCOG1211給我們以啟示[19]。

總結(jié)以上，對(duì)于直徑≤2 cm的I期肺癌，微創(chuàng)肺段切除術(shù)與微創(chuàng)肺葉切除術(shù)在術(shù)后并發(fā)癥及遠(yuǎn)期效果上均較好，然而微創(chuàng)肺段切除術(shù)相較于微創(chuàng)肺葉切除術(shù)可明顯減少手術(shù)創(chuàng)傷，縮短住院時(shí)間。本研究仍存在一些不足之處：如微創(chuàng)肺段組患者例數(shù)較少；整體隨訪時(shí)間相對(duì)較短。針對(duì)以上問題，我們下一步將繼續(xù)增加樣本量，延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，以期獲得更加可靠的結(jié)論。