張丹丹 宋丹丹

（洛陽市婦幼保健院產(chǎn)科 河南洛陽 471000）

妊娠期糖尿病 (GDM )是妊娠期常見的合并癥，因妊娠后孕婦體內(nèi)的激素水平發(fā)生變化且隨著妊娠進(jìn)展，機(jī)體對(duì)胰島素的敏感性降低，胰島素分泌不足等所致，是引起母嬰圍生期死亡的重要原因[1-2]。常規(guī)給予控制血糖、運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練等基礎(chǔ)管理因無法正確評(píng)估妊娠期糖尿病孕婦的危險(xiǎn)程度而導(dǎo)致管理缺乏一定針對(duì)性，不利于有效控制血糖水平[3]?；陲L(fēng)險(xiǎn)預(yù)警評(píng)估模式下規(guī)范化醫(yī)學(xué)營養(yǎng)干預(yù)是從整體的角度對(duì)GDM患者危險(xiǎn)度分級(jí)，然后予以規(guī)范化醫(yī)學(xué)營養(yǎng)干預(yù)的管理模式，其用于GDM患者中值得研究，基于此，本研究將探討基于風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警評(píng)估模式下規(guī)范化醫(yī)學(xué)營養(yǎng)干預(yù)的應(yīng)用價(jià)值，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將我院131例GDM孕婦分組，隨機(jī)分為對(duì)照組（n=65）和觀察組（n=66）。對(duì)照組年齡22～35歲，平均年齡（28.23±3.21）歲；孕周25～30周，平均孕周（27.01±2.25）周；體重指數(shù)（BMI）22～26kg/m2，平均BMI（24.59±1.22）kg/m2。觀察組年齡21～36歲，平均年齡（29.02±3.16）歲；孕周25～31周，平均孕周（27.06±2.28）周；BMI23～26kg/m2，平均BMI（24.53±1.21）kg/m2。上述資料兩組對(duì)比無明顯差異（P＞0.05），可比較。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均為單胎初產(chǎn)婦；（2）符合GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；（3）無陰道分娩禁忌。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）孕期接受胰島素治療；（2）習(xí)慣性流產(chǎn)、合并自然流產(chǎn)史者；（3）雙胎或多胎妊娠；（4）合并妊娠其他疾病。

1.2 方法

對(duì)照組給予基礎(chǔ)管理：指導(dǎo)患者定期產(chǎn)檢，發(fā)放GDM相關(guān)知識(shí)宣傳冊(cè)，告知控制糖類物質(zhì)攝取量和合理飲食、運(yùn)動(dòng)鍛煉的重要性。

觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上增加基于風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警評(píng)估模式下規(guī)范化醫(yī)學(xué)營養(yǎng)干預(yù)：（1）成立管理小組：由本科室護(hù)理人員作為組員，護(hù)士長擔(dān)任組長負(fù)責(zé)組織培訓(xùn)、質(zhì)量控制等；（2）風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警評(píng)估評(píng)分：由小組成員負(fù)責(zé)搜集孕婦體重、年齡、疾病狀態(tài)等情況進(jìn)行綜合評(píng)分，根據(jù)評(píng)分結(jié)果依次劃分為3個(gè)等級(jí)（輕度、中度、重度危險(xiǎn)）。輕度者要求定期產(chǎn)檢、加強(qiáng)孕期監(jiān)護(hù)；中度者有責(zé)任人員一對(duì)一全程監(jiān)護(hù)，加強(qiáng)門診產(chǎn)檢及診治；重度者則入院由專家會(huì)診，密切監(jiān)護(hù)胎兒和孕婦情況；（3）規(guī)范化營養(yǎng)干預(yù)：針對(duì)不同危險(xiǎn)程度級(jí)別者，同時(shí)結(jié)合機(jī)體代謝率制定不同的營養(yǎng)方案，制定營養(yǎng)攝入曲線，以保證各類營養(yǎng)均衡。另外，邀請(qǐng)?jiān)袐D和家屬共同參與營養(yǎng)方案的制定，以每日記錄飲食日記、血糖自我監(jiān)測(cè)等形式充分調(diào)動(dòng)疾病自我管理積極性，同時(shí)也利于動(dòng)態(tài)調(diào)整飲食計(jì)劃和確定健康程度。

兩組均連續(xù)干預(yù)至分娩后。

1.3 觀察指標(biāo)和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）血糖控制水平：干預(yù)前后抽取靜脈血5ml采用全自動(dòng)是生化儀（型號(hào)：邁瑞2800）以氧化酶法檢測(cè)餐后1h血糖(1hPBG) 、空腹血糖（FPG）及糖化血紅蛋白 (HbA1c) 水平；（2）自我效能：干預(yù)前、產(chǎn)前和產(chǎn)后（干預(yù)后）采用一般自我效能感問卷（GSES）（總分40分，得分高自我效能感好）評(píng)價(jià)自我效能。（3）母嬰結(jié)局：巨大兒、早產(chǎn)兒、胎兒呼吸窘迫、剖宮產(chǎn)、胎膜早破、產(chǎn)后出血發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

數(shù)據(jù)錄入SPSS22.1軟件中分析，計(jì)數(shù)資料用%表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異顯著。

2 結(jié)果

2.1 血糖控制水平對(duì)比

觀察組干預(yù)后FPG、1hPBG及HbA1c水平均較對(duì)照組低（P＜0.05），見表1。

表1 兩組血糖控制水平對(duì)比（±s）

表1 兩組血糖控制水平對(duì)比（±s）

注：*P＜0.05，與干預(yù)前組內(nèi)比較。

組別 FPG（mmHg） 1hPBG（mmHg） HbA1c（%）干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后觀察組（n=66） 5.83±0.78 4.71±0.71* 10.23±2.14 6.36±1.41* 5.36±1.53 4.37±1.01*對(duì)照組（n=65） 5.88±0.76 5.32±0.77* 10.25±2.17 7.81±1.56* 5.37±1.55 5.01±1.25*t 0.372 4.712 0.053 5.578 0.037 3.220 P 0.711 ＜0.001 0.958 ＜0.001 0.970 0.002

2.2 自我效能對(duì)比

觀察組產(chǎn)前及產(chǎn)后GSES評(píng)分較對(duì)照組高（P＜0.05），見表2。

表2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)自我效能對(duì)比（±s，分）

表2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)自我效能對(duì)比（±s，分）

注：*P＜0.05，與干預(yù)前組內(nèi)比較；#P＜0.05，與產(chǎn)前同組比較。

組別 干預(yù)前 產(chǎn)前 產(chǎn)后觀察組（n=66） 20.96±2.35 26.35±2.28* 30.25±2.63*#對(duì)照組（n=65） 20.84±2.41 22.10±2.03 23.26±2.84*t 0.285 11.152 14.423 P 0.776 ＜0.001 ＜0.001

2.3 母嬰結(jié)局對(duì)比

觀察組母嬰不良結(jié)局發(fā)生率較對(duì)照組低（P＜0.05），見表3。

表3 兩組母嬰結(jié)局對(duì)比（n，%）

3 討論

目前GDM的發(fā)病機(jī)制尚不明確，其發(fā)病受眾多因素的影響，孕期血糖水平的持續(xù)增高、胰島素抵抗等表現(xiàn)嚴(yán)重危及母嬰健康，故妊娠期血糖的管理，是改善母嬰結(jié)局的關(guān)鍵[5]。而常規(guī)的基礎(chǔ)管理僅籠統(tǒng)的指導(dǎo)患者控制血糖、積極運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練等，缺乏針對(duì)性，部分患者自我效能感欠缺。加之對(duì)高危界限不清晰，使得患者孕期血糖水平控制不理想，不利于妊娠結(jié)局的改善[6]。為此，轉(zhuǎn)變合理的管理模式十分必要。

基于風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警評(píng)估模式下規(guī)范化醫(yī)學(xué)營養(yǎng)干預(yù)是從整體角度對(duì)圍生期GDM進(jìn)行評(píng)估分級(jí)，根據(jù)評(píng)估結(jié)果結(jié)合患者實(shí)際情況個(gè)體化、針對(duì)性孕期保健管理，同時(shí)根據(jù)孕婦機(jī)體代謝率確定個(gè)體飲食方案，進(jìn)行規(guī)范化醫(yī)學(xué)營養(yǎng)干預(yù)，嚴(yán)格控制機(jī)體攝入營養(yǎng)比例，有效控制血糖水平。

本研究中，觀察組干預(yù)后FPG、1hPBG及HbA1c水平均較對(duì)照組低（P＜0.05），說明基于風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警評(píng)估模式下規(guī)范化醫(yī)學(xué)營養(yǎng)干預(yù)可有效控制GDM中晚期高危孕婦血糖水平。因風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警評(píng)估模式對(duì)孕婦進(jìn)行評(píng)估分級(jí)，然后根據(jù)評(píng)估結(jié)果制定針對(duì)性規(guī)范化醫(yī)學(xué)營養(yǎng)干預(yù)，且醫(yī)學(xué)營養(yǎng)干預(yù)是根據(jù)不同孕婦每日能量的推薦攝入量計(jì)算每日所需能量，合理控制三大產(chǎn)能營養(yǎng)素比例，制定一日三餐膳食方案，可有效保證每日基本能量的需求同時(shí)又可防止能量攝入過度，同時(shí)配合運(yùn)動(dòng)，以到達(dá)控制血糖水平的目的。

GSES評(píng)分是評(píng)價(jià)自我效能感的量表，本研究中，觀察組產(chǎn)前及產(chǎn)后GSES評(píng)分較對(duì)照組高（P＜0.05），說明基于風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警評(píng)估模式下規(guī)范化醫(yī)學(xué)營養(yǎng)干預(yù)可提高GDM中晚期高危孕婦自我效能。因風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警評(píng)估模式下規(guī)范化醫(yī)學(xué)營養(yǎng)干預(yù)將自我血糖檢測(cè)作為一部分，同時(shí)邀請(qǐng)?jiān)袐D和家屬共同參與飲食方案的制定，通過孕婦自我血糖監(jiān)控信息的反饋，結(jié)合專業(yè)人員的綜合性指導(dǎo)，動(dòng)態(tài)調(diào)整飲食計(jì)劃，以滿足不同妊娠階段機(jī)體和胎兒的能量需求，合理控制血糖水平，讓孕婦感受到飲食干預(yù)對(duì)機(jī)體產(chǎn)生的正面影響，進(jìn)而積極參與自身參與疾病管理中，提高自我效能。

持續(xù)升高的血糖可刺激GDM患者胎兒胰島素分泌增加，可增加胎兒呼吸窘迫發(fā)生，同時(shí)也會(huì)造成蛋白質(zhì)與脂肪合成異常增加，增加巨大兒發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)一步增加產(chǎn)后出血、剖宮產(chǎn)幾率[7]；另外，GDM患者宮頸部蛋白水解酶的分泌可破壞胎膜完整性，引發(fā)胎膜早破等發(fā)生[8]。故孕期合理的控制血糖水平對(duì)改善GDM母嬰結(jié)局至關(guān)重要。本研究中，觀察組母嬰不良結(jié)局發(fā)生率較對(duì)照組低（P＜0.05），說明基于風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警評(píng)估模式下規(guī)范化醫(yī)學(xué)營養(yǎng)干預(yù)可改善母嬰結(jié)局。因風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警評(píng)估根據(jù)孕婦實(shí)際情況進(jìn)行分級(jí)管理，可確保圍生期得到最具針對(duì)性、理想化的孕期監(jiān)護(hù)管理，可有效避免各類危險(xiǎn)因子。持續(xù)性的追蹤管理和干預(yù)方案的不斷改進(jìn)和優(yōu)化，及時(shí)掌握孕婦發(fā)病情變化，以降低母嬰不良結(jié)局發(fā)生，以保證母嬰安全[9]。另外，在該模式下進(jìn)行規(guī)范化醫(yī)學(xué)營養(yǎng)干預(yù)能持續(xù)幫助孕婦掌握膳食營養(yǎng)知識(shí)，以塑造良好的膳食營養(yǎng)習(xí)慣，利于控制血糖水平，進(jìn)而改善母嬰結(jié)局[10]。

綜上所述，基于風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警評(píng)估模式下規(guī)范化醫(yī)學(xué)營養(yǎng)干預(yù)可通過提高GDM中晚期高危孕婦自我效能感，有效控制血糖水平，改善母嬰結(jié)局。