呂菲菲 楊艷鵬 王天寶 劉毓 王佩佩

（鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院 鄭州 450007）

急性左心衰（ALVF）是在心肌缺血缺氧、心臟前后負(fù)荷過(guò)重、心肌結(jié)構(gòu)改變及心肌損傷等因素共同下引發(fā)的一組以心功能進(jìn)行性下降為主要病理特征的臨床常見(jiàn)急癥。近年來(lái)，隨著心血管病學(xué)領(lǐng)域?qū)LVF臨床治療體系的不斷完善及心臟病急重癥臨床處理水平的不斷提高，從疾病“失代償”角度尋找有效的藥物，通過(guò)逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)、加強(qiáng)心臟負(fù)荷及預(yù)防心肌進(jìn)行性壞死等多種途徑阻止患者心功能的進(jìn)行性惡化是提高臨床救治效果的關(guān)鍵[1]。重組腦利鈉肽是根據(jù)重組DNA技術(shù)性生產(chǎn)的內(nèi)源活性多肽，因具有擴(kuò)血管、改善血流動(dòng)力學(xué)、拮抗RAAS系統(tǒng)、抗心臟重塑等多種藥理學(xué)機(jī)制而成為ALVF臨床治療的重要藥物。本文主要探討重組腦利鈉肽的作用機(jī)理及在ALVF臨床治療中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本研究共納入我院收治的80例ALVF患者為研究對(duì)象，患者入院時(shí)間段2020年6月～2021年6月。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合ALVF的相關(guān)臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)及規(guī)范；（2）將本研究?jī)?nèi)容（包括目的、意義、方法等）告知患者或其家屬，且取得患者知情同意；（3）所獲取的病例資料能夠支撐本研究的順利開(kāi)展；排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）對(duì)本研究所應(yīng)用的藥物有禁忌癥者；（2）有急性心衰史者；（3）合并心源性休克者。病例收集齊全后予以隨機(jī)分組，分為CG組40例和CG+NT組40例，兩組患者基線資料差異比較，P＞0.05，對(duì)比結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 CG組和CG+NT組患者基線資料分布

1.2 方法

CG組和CG+NT組患者均遵循《急性心力衰竭基層診療指南（2019年）》實(shí)施常規(guī)治療，主要包括生命體征持續(xù)監(jiān)測(cè)、營(yíng)養(yǎng)支持、糾正水電解質(zhì)紊亂、抗感染、抗凝、利尿、平喘等、常規(guī)鼻導(dǎo)管吸氧及抗心衰治療（比索洛爾、地高辛）等。在此基礎(chǔ)上：

CG組40例患者實(shí)施硝普鈉治療，即予以患者硝普鈉微泵靜脈注射，注射劑量20～50 μg/min，治療期間根據(jù)患者實(shí)際體征調(diào)節(jié)速度，療程7d。

CG+NT組40例患者實(shí)施重組腦利鈉肽治療，即予以患者重組腦利鈉肽凍干粉針劑微泵靜脈注射，注射劑量7.5～10.0 mg/（kg·min），治療期間根據(jù)患者實(shí)際體征調(diào)節(jié)速度，療程7d。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 臨床療效

于CG組和CG+NT組患者治療后，予以臨床療效綜合評(píng)價(jià)。1級(jí)療效：臨床主要主觀癥狀基本消失，實(shí)驗(yàn)室客觀指標(biāo)顯著改善，NYHA分級(jí)改善2級(jí)及以上，LVEF在45%以上；2級(jí)療效：臨床主要主觀癥狀明顯改善，實(shí)驗(yàn)室客觀指標(biāo)大幅度緩解，心功能NYHA分級(jí)改善1級(jí)，LVEF在40%及以上；3級(jí)療效：臨床主要主觀癥狀、實(shí)驗(yàn)室客觀指標(biāo)、NYHA分級(jí)及LVEF均無(wú)明顯改善[2]。1級(jí)、2級(jí)療效病例均無(wú)有效病例。

1.3.2 心肌損傷指標(biāo)

于CG組和CG+NT組患者治療后，分別檢測(cè)患者心肌損傷指標(biāo)，包括B型腦利鈉肽前體（NT-proBNP）、肌鈣蛋白 T（cTnT）、心形脂肪酸結(jié)合蛋白（H-FABP）。

1.3.3 心肌纖維化指標(biāo)

于CG組和CG+NT組患者治療后，分別檢測(cè)患者心肌纖維化指標(biāo)，包括轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β1-（TGF-β1）和結(jié)締組織生長(zhǎng)因子（CTGF）。

1.3.4 遠(yuǎn)期預(yù)后

分別予以兩組患者為期6個(gè)月的隨訪觀察，統(tǒng)計(jì)不良心血管事件的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件，本研究所有統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)為計(jì)數(shù)、計(jì)量數(shù)據(jù)，記為（n/%）、（±s）的形式，c2、t檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

CG組40例患者中1級(jí)療效15例，2級(jí)療效15例，3級(jí)療效10例，臨床總有效率為75%；CG+NT組40例患者中1級(jí)療效19例，2級(jí)療效16例，3級(jí)療效5例，臨床總有效率為87.5%。CG+NT組患者臨床總有效率高于CG組（c2=8.263，P=0.009）。見(jiàn)圖1：

圖1 CG組和CG+NT組患者臨床治療療效比較

2.2 心肌損傷指標(biāo)

在血清NT-proBNP、cTnT、H-FABP指標(biāo)值上，治療前，兩組比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.112，P=0.824；t=1.087，P=0.734；t=0.896，P=0.945）；治療后，CG+NT組患者上述三項(xiàng)指標(biāo)均低于CG組（t=9.653，P=0.009；t=10.273，P=0.007；t=9.673，P=0.008）。見(jiàn)圖2-4：

圖2 CG組和CG+NT組患者治療前后血清NT-proBNP比較

圖3 CG組和CG+NT組患者治療前后血清cTnT比較

圖4 CG組和CG+NT組患者治療前后血清H-FABP比較

2.3 心肌纖維化指標(biāo)

在血清TGF-β1、CTGF指標(biāo)值上，治療前，兩組比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.443，P=0.786；t=1.013，P=0.813）；治療后，CG+NT組患者上述兩項(xiàng)指標(biāo)均低于CG組（t=10.534，P=0.006；t=10.756，P=0.005）,見(jiàn)圖5。

圖5 CG組和CG+NT組患者治療前后心肌纖維化指標(biāo)比較

2.4 遠(yuǎn)期預(yù)后

CG+NT組患者遠(yuǎn)期不良心血管事件的發(fā)生率為7.5%，低于CG組的20%（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 CG組和CG+NT組患者遠(yuǎn)期不良心血管 事件發(fā)生率比較（n/%）

3 討論

目前認(rèn)為心肌損傷所造成的心肌能量代謝異常以及能量利用障礙是導(dǎo)致心衰的共同通路[3]。因此，《2021 ESC急慢性心力衰竭診斷和治療指南》強(qiáng)調(diào)，針對(duì)失代償期的急性心衰的治療首要目標(biāo)是穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)狀況，預(yù)防心肌損傷的進(jìn)行性發(fā)展，并逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)，在控制病情的基礎(chǔ)上最大限度的預(yù)防右側(cè)心臟受累而導(dǎo)致發(fā)生全心衰竭。而在ALVF患者心肌損傷的干預(yù)途徑上，以腦利鈉肽（BNP）為代表的神經(jīng)體液可通過(guò)利鈉、舒張血管、保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞功能等機(jī)制而發(fā)揮保護(hù)心肌的作用，因此，補(bǔ)充BNP水平成為ALVF臨床治療體系的重要組成部分[4]。重組腦利鈉肽是憑借重組DNA技術(shù)合成的外源性腦利鈉肽，與內(nèi)源腦利鈉肽具有相同的氨基酸序列、空間結(jié)構(gòu)，且具有相同的生物活性?！?018年中國(guó)心力衰竭診斷與治療指南》推薦，將重組腦利鈉肽應(yīng)用于急性心衰的治療中[5]。本研究中，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，CG患者聯(lián)合硝普鈉治療，CG+NT組患者聯(lián)合重組腦利鈉肽治療，研究結(jié)果顯示：

治療后，CG+NT組患者血清NT-proBNP、cTnⅠ、H-FABP均低于CG組（P＜0.05），即通過(guò)重組腦利鈉肽的聯(lián)合應(yīng)用可有效減輕患者心肌損傷程度。硝普鈉為強(qiáng)效速效的血管擴(kuò)張藥，在ALVF的治療中可通過(guò)擴(kuò)張血管而起到加強(qiáng)心臟負(fù)荷的作用，從而改善心肌損傷[6]。而重組腦利鈉肽作為新活素，除具備擴(kuò)張血管的作用外，還具有利尿排鈉作用，可有效減少血容量和回心血量，減輕心臟負(fù)荷和心臟做功，進(jìn)一步改善心肌損傷[7]。同時(shí)，隨著ALVF病情的進(jìn)展，多種內(nèi)源性神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)和細(xì)胞因子被激活是加重心肌損傷的重要因素。而重組腦利鈉肽具有拮抗RAAS系統(tǒng)的作用，促進(jìn)患者動(dòng)脈壓、組織灌注和細(xì)胞外容量呈動(dòng)態(tài)平衡狀態(tài)，有效預(yù)防心肌損傷的加重[8]。因此，在重組腦利鈉肽的應(yīng)用可有效預(yù)防患者心肌損傷加重而導(dǎo)致預(yù)后不良。

同時(shí)，心肌纖維化是造成心室重構(gòu)的主要病理變化，同時(shí)也是心功能損傷的主要病理特征。本研究中，治療后，CG+NT組患者血清TGF-β1、CTGF均低于CG組（P＜0.05），即通過(guò)重組腦利鈉肽的聯(lián)合應(yīng)用可有效提高抗心肌纖維化效果，預(yù)防患者心室重構(gòu)。目前，國(guó)內(nèi)外已有諸多文獻(xiàn)報(bào)道證實(shí)，重組腦利鈉肽具有抑制心室重構(gòu)的作用，與傳統(tǒng)的硝酸酯類藥物相比，且能夠有效抑制心肌的炎性反應(yīng)，可有效抑制神經(jīng)激素因子，從而發(fā)揮抗心室重塑的作用[9]。

在臨床整體療效上，CG+NT組患者臨床總有效率為87.5%，高于CG組的75%（P＜0.05）。且隨訪期間，CG+NT組患者遠(yuǎn)期不良心血管事件的發(fā)生率為7.5%，低于CG組的20%（P＜0.05）。即通過(guò)重組腦利鈉肽的聯(lián)合應(yīng)用可通過(guò)其廣泛的藥理學(xué)機(jī)制促進(jìn)ALVF患者整體療效的提高，且利于預(yù)防遠(yuǎn)期不良心血管事件，改善患者遠(yuǎn)期預(yù)后。

綜上，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用重組腦利鈉肽可有效減輕ALVF患者心肌損傷程度，并可通過(guò)預(yù)防心肌纖維化的進(jìn)展而抑制心室重構(gòu)，進(jìn)而提高患者整體療效，改善遠(yuǎn)期預(yù)后，值得臨床推廣應(yīng)用。