張 瑩

（鄭州市骨科醫(yī)院手術室 鄭州 450000）

髖部骨折在骨科較為常見，多發(fā)生于老年群體，骨折后長期臥床狀態(tài)可導致多個系統(tǒng)組織器官疾病發(fā)生，降低患者生活質量。手術一直是臨床治療髖部骨折的有效手段，可快速改善癥狀，但術后譫妄（POD）發(fā)生率較高，導致老年患者圍術期病死率增加[1]。POD指麻醉術后出現的一種急性精神紊亂綜合征，以思維、意識、認知、記憶及睡眠等功能紊亂為主要特征。研究發(fā)現，POD一旦發(fā)生可能增加術后并發(fā)癥如肺部感染等發(fā)生風險，且可增加引流管拔出、墜床等意外，進而延長患者住院時間[2-4]。由此，采取有效、安全護理措施，對老年髖部骨折手術患者開展干預，對減少POD情況，促進患者預后改善，意義重大。術中預防性護理指手術過程中給予預防POD護理措施，以達到預防POD發(fā)生目的[5]。中醫(yī)疼痛護理指給予中醫(yī)外治法、內治法等多種方法，以減輕術后疼痛，達到預防POD目的[6]。但尚未有兩種方法聯合護理的報道。本次選取78例髖部骨折老年患者，研究術中預防性護理聯合中醫(yī)疼痛護理預防老年髖部骨折POD的效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院于2020年1月-2022年1月收治的78例髖部骨折老年患者，納入標準：（1）均符合《實用骨科學》診斷標準，經MRI、CT等檢查確診；（2）年齡＞60歲；（3）擇期行全麻下內固定或人工髖關節(jié)置換術；（4）美國麻醉醫(yī)師協會（ASA）I級-III級；（5）患者知情同意；（6）患者病歷等資料完整。排除標準：（1）術前即合并譫妄或診斷為癡呆者；（2）合并急性腦出血意外者；（3）合并精神系統(tǒng)疾病者；（4）合并重度抑郁者；（5）合并病理性骨折者；（6）術前合并認知功能障礙者。按隨機數字表法分組，對照組（39例）男、女分別為20例、19例，年齡62歲-81歲，平均（70.69±2.17）歲。試驗組（39例）男、女分別為18例、21例，年齡61歲-83歲，平均（70.72±2.21）歲。兩組資料比較，P＞0.05。

1.2 方法

對照組行常規(guī)護理，包括術前講解手術方法、流程等，介紹疾病知識，強調注意事項，開展心理疏導，指導患者飲食、用藥，術中密切配合手術操作，術后適當給予鎮(zhèn)痛藥物干預，若發(fā)生譫妄立即給予對癥治療等。

試驗組在對照組基礎上行術中預防性護理聯合中醫(yī)疼痛護理：（1）術中預防性護理：術中以患者貧血情況遵醫(yī)囑給予新鮮血漿或紅細胞輸注，維持血紅蛋白＞80g/L；對預計術中出血較多者給予輸血治療，術后盡早復查血常規(guī)，以檢查結果為依據判斷是否需輸血；術中密切監(jiān)測生命體征，加強保暖，僅暴露術區(qū)；注意控制液體溫度，術前將液體放置于恒溫箱進行保溫，動態(tài)監(jiān)測體溫變化情況，一旦體溫＜36℃，給予主動加溫，采用充氣保溫毯；對術中輸注液體進行加溫，合理控制輸液量，補液速度為20mL/min-40mL/min，避免過多輸液加重心肺負擔。（2）中醫(yī)疼痛護理：①中醫(yī)情志護理：強調情志與POD之間的關系，鼓勵患者陳述內心想法及主觀感受，對正當想法、積極感受給予肯定、鼓勵及支持，對不正當想法及消極感受及時糾正。②腕踝針：腕踝針于麻醉解除后開展，取患側下4區(qū)、下5區(qū)為腕踝針治療區(qū)域；對局部皮膚進行消毒處理，采用一次性無菌針灸針，刺入皮下淺層，詢問患者感受，若未產生酸、脹、麻、痛等不適感，且感覺針下松軟，將針體往真皮下推進，將針身露出2mm并采用醫(yī)用膠帶固定；留針時間為30min，每日1次，連續(xù)干預7d。③耳穴壓豆：取1組-2組耳穴進行探查，找出陽性反應點后明確主輔穴位，取神門穴、交感穴、皮質下穴及髖穴，常規(guī)消毒后采用王不留行耳穴貼緊貼穴位，按揉1min-2min，以感到酸麻脹痛熱為宜，每日按壓3次-5次，每1d-3d更換1次，連續(xù)干預7d。

1.3 觀察指標

1.3.1 心理狀態(tài)

參照焦慮自評量表（SAS）/抑郁自評量表（SDS）于護理前后開展評估，總分100分，評分與焦慮/抑郁程度成正比。

1.3.2 疼痛程度

參照視覺模擬評分法（VAS）于術前1d、術后1d、術后3d及術后5d開展評估，總分10分，評分與疼痛程度成正比。

1.3.3 術后譫妄

術后12h記錄術后譫妄發(fā)生情況，采用意識狀態(tài)診斷量表（CAM）評估意識狀態(tài)，評分≥1分即判定為術后譫妄。

1.3.4

護理前后參照簡明健康問卷（SF-36）開展評估，包括社會功能（100分）、軀體疼痛（100分）、生理功能（100分）、活力（100分）、總體健康（100分）、生理職能（100分）、情感職能（100分）及精神健康（100分）8個維度，評分與生活質量成正比。

1.4 統(tǒng)計學分析

數據經SPSS23.0軟件分析，計量資料（符合正態(tài)分布）用（±s）表示（t檢驗），計數資料用%表示（χ2檢驗）。P＜0.05即差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組心理狀態(tài)評分對比

試驗組護理后SAS評分、SDS評分低于對照組（P＜0.05），見圖1。

圖1 心理狀態(tài)

2.2 兩組疼痛程度評分對比

試驗組術后1d、術后3d及術后5dVAS評分低于對照組（P＜0.05），見圖2。

圖2 疼痛程度

2.3 兩組術后譫妄情況及持續(xù)時間對比

試驗組5.13%（2/39）術后譫妄發(fā)生率低于對照組25.64%（10/39）（P＜0.05），見圖3。

圖3 術后譫妄情況及持續(xù)時間

2.4 兩組生活質量評分對比

試驗組護理后SF-36各項評分高于對照組（P＜0.05）， 見表1。

表1 兩組生活質量評分比較（±s，分)

表1 兩組生活質量評分比較（±s，分)

組別 例數 軀體疼痛 生理職能 社會功能 生理功能護理前 護理后 護理前 護理后 護理前 護理后 護理前 護理后對照組 39 75.19±3.18 83.29±3.47 73.26±2.46 82.95±3.06 75.22±5.95 85.59±4.19 73.26±1.16 82.16±2.07試驗組 39 75.21±3.27 89.85±4.18 73.41±2.74 88.68±3.47 75.64±5.72 92.51±4.58 73.14±1.09 89.08±2.41 t 0.027 7.540 0.254 7.734 0.317 6.961 0.470 13.602 P 0.978 0.000 0.799 0.000 0.751 0.000 0.639 0.000組別 例數 總體健康 活力 情感職能 精神健康護理前 護理后 護理前 護理后 護理前 護理后 護理前 護理后對照組 39 72.19±3.31 83.19±4.45 70.23±3.26 80.66±3.62 72.19±3.07 81.26±3.21 75.59±4.19 84.28±2.09試驗組 39 72.74±3.87 91.26±4.88 70.35±3.18 89.65±3.16 72.22±3.09 90.55±3.74 75.69±4.65 91.68±2.17 t 0.674 7.630 0.164 11.683 0.043 11.771 0.099 15.338 P 0.501 0.000 0.869 0.000 0.965 0.000 0.920 0.000

3 討論

臨床多采用手術方案治療髖部骨折，可快速改善患者癥狀如疼痛、腫脹等，但手術操作難以避免損傷機體，POD發(fā)生風險較高，不僅可影響術后恢復，還可能增加并發(fā)癥如肺部感染、深靜脈血栓及壓力性損傷等發(fā)生風險，進而提高病死率[7]。POD屬于急性腦綜合征的一種，以注意力不集中、睡眠紊亂、精神活動障礙及認知功能減退等為主要表現，發(fā)病機制復雜，普遍認為與生理、心理、環(huán)境及病理等多種因素有關。既往研究發(fā)現促進POD發(fā)生的高危因素，包括年齡、低氧血癥、并存疾病及術后疼痛等[8-9]。由此，需采取有效、安全、可靠護理措施，以盡可能避免或減少譫妄誘因，達到預防PDO發(fā)生目的。

本研究中老年髖部骨折應用術中預防性護理聯合中醫(yī)疼痛護理干預，結果顯示，試驗組護理后SAS評分、SDS評分低于對照組；試驗組術后1d、術后3d及術后5dVAS評分低于對照組；試驗組5.13%（2/39）術后譫妄發(fā)生率低于對照組25.64%（10/39）；試驗組護理后SF-36各項評分高于對照組；提示術中預防性護理聯合中醫(yī)疼痛護理應用于老年髖部骨折手術患者，可降低POD發(fā)生率，促進心理狀態(tài)改善，并提高生活質量。分析原因，術中預防性護理通過輸注紅細胞或新鮮血漿，維持血紅蛋白＞80g/L，可有效預防低氧血癥，以降低POD發(fā)生風險[10]。其次，術中加強保暖，并動態(tài)監(jiān)測生命體征，合理控制補液速度，可減輕心肺負擔，促進患者術后恢復，以減少POD情況[11]。中醫(yī)學理論中，POD并未有明確病名，多被歸納于“顛狂癥”范疇，認為疼痛是導致POD發(fā)生的重要因素，多給予中醫(yī)外治法干預，以降低POD發(fā)生風險。中醫(yī)疼痛護理中通過中醫(yī)情志護理，可通過改善患者心理狀態(tài)，以減輕情緒對疾病影響，進而預防POD[12]。其次，腕踝針是一種安全無痛、操作簡便及療效可靠的針刺方法，施針后無酸麻脹痛等不適感，且不會對患者正?；顒赢a生影響，患者耐受度更高，而該種干預方法的鎮(zhèn)痛原理在于針刺后可對機體鎮(zhèn)痛系統(tǒng)產生激活效應，導致神經內分泌變化，對鎮(zhèn)痛物質分泌產生促進作用，如內源性阿片樣物質等，以產生良好鎮(zhèn)痛效應，以減輕患者術后疼痛度，有利于生活質量提高。中醫(yī)認為，耳穴為耳部反應點、刺激點，昂機體發(fā)生疼痛時耳廓局部可產生結節(jié)、壓痛等，耳穴壓豆干預可發(fā)揮出改善局部血液循環(huán)、疏通氣血之功效，不僅具有鎮(zhèn)靜、催眠效果，還可有效鎮(zhèn)痛，以減輕術后疼痛度，有利于提高患者生活質量，并減少POD情況。

綜上所述，老年髖部骨折手術患者應用術中預防性護理聯合中醫(yī)疼痛護理，可促進心理狀態(tài)改善，提高生活質量，并降低POD發(fā)生率。