李廣鵬 秦 蕾 周保林 石金河

（1. 新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院急救醫(yī)學(xué)科 衛(wèi)輝 453100；2.新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科 衛(wèi)輝 453100）

肝硬化（LC）是臨床常見(jiàn)病及多發(fā)病之一，屬于慢性進(jìn)行性肝病的一種，指肝細(xì)胞發(fā)生壞死后，殘存肝細(xì)胞結(jié)節(jié)再生等對(duì)肝小葉結(jié)構(gòu)產(chǎn)生破壞，引起肝臟變性及硬化[1]。上消化道出血是LC常見(jiàn)并發(fā)癥之一，多數(shù)患者經(jīng)內(nèi)科保守及內(nèi)鏡下治療等可有效止血，未能止血者需行介入或手術(shù)治療，但超過(guò)50%患者可再次出血[2-4]。奧曲肽屬于生長(zhǎng)抑素類似物的一種，可促進(jìn)門靜脈壓力降低，已被臨床證實(shí)其對(duì)LC上消化道出血療效，但仍有部分患者再次出血[5]。由此，需探索輔助治療藥物，以降低再出血率。近年有研究發(fā)現(xiàn)普萘洛爾作為一種β受體阻滯劑，可改善門靜脈高壓[6]。本次選取我院于2019年6月～2022年2月收治的108例肝硬化上消化道大出血患者，研究肝硬化上消化道大出血患者應(yīng)用普萘洛爾輔助治療的療效及對(duì)再出血發(fā)生率的影響，報(bào)道見(jiàn)下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對(duì)象選取我院于2019年6月～2022年2月收治的108例肝硬化上消化道大出血患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均符合肝硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，經(jīng)肝穿刺檢查確診；（2）均符合肝硬化上消化道出血診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]，經(jīng)胃鏡檢查確診；（3）年齡＞18歲；（4）患者知情同意；（5）患者影像學(xué)檢查及病歷等資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并惡性腫瘤者；（2）合并其他嚴(yán)重肝病者；（3）合并精神或血液系統(tǒng)疾病者；（4）中途退出者；（5）對(duì)本研究藥物過(guò)敏者。按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（54例），其中男、女分別為30例、24例，年齡31歲～72歲，平均（51.25±3.47）歲。治療組（54例）男、女分別為28例、26例，年齡32歲～74歲，平均（51.37±3.52）歲。兩組資料比較，未見(jiàn)明顯差異，P＞0.05。

1.2 方法

入組者均給予常規(guī)治療包括止血、禁食、抗休克及抑酸等。在此基礎(chǔ)上對(duì)照組加用奧曲肽（海南中和藥業(yè)股份有限公司；國(guó)藥準(zhǔn)字H20103209；1ml:0.1mg）治療，首次劑量為0.1mg，靜脈推注給藥，后將0.6mg奧曲肽加入500ml 5%葡萄糖溶液（紫光古漢集團(tuán)衡陽(yáng)制藥有限公司；國(guó)藥準(zhǔn)字H43022003；250ml:12.5g），持續(xù)靜脈滴注，控制滴注速度為25μg/h～50μg/h，連續(xù)治療5d。治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用普萘洛爾（吉林金恒制藥股份有限公司；國(guó)藥準(zhǔn)字H22023306；10mg/片）輔助治療，劑量為10mg/次，口服給藥，每日3次，連續(xù)治療5d。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 臨床療效

參照《現(xiàn)代肝臟病學(xué)》中療效標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估患者療效：治療24h內(nèi)出血得到控制，各項(xiàng)指標(biāo)恢復(fù)正常，大便潛血試驗(yàn)呈陰性；治療24h～48h出血量減少，但仍有出血癥狀，血壓、血常規(guī)及脈搏等指標(biāo)趨于正常為有效；未達(dá)到以上標(biāo)準(zhǔn)為無(wú)效?？傆行?（顯效+有效）例數(shù)/樣本數(shù)×100%。

1.3.2 炎性因子

于治療前1d、治療后5d采集患者3ml空腹靜脈血，經(jīng)離心處理（轉(zhuǎn)速3500r/min，時(shí)間10min）后取上清液保存于-20℃環(huán)境中待檢；以酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定血清白細(xì)胞介素-10（IL-10）、C反應(yīng)蛋白（CRP）及白細(xì)胞介素-6（IL-6）水平。

1.3.3 門、脾靜脈血流量

采用飛利浦公司IE33型彩色多普勒超聲診斷儀于治療前1d、治療后5d檢測(cè)門靜脈血流量（PVF）及脾靜脈血流量（SVF）。

1.3.4 再出血

隨訪1個(gè)月記錄再出血情況，計(jì)算發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

經(jīng)SPSS19.0軟件分析研究數(shù)據(jù)，計(jì)量資料（符合正態(tài)分布）、計(jì)數(shù)資料分別用(±s)、%表示，分別經(jīng)t、χ2檢驗(yàn)。P＜0.05即差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療效果對(duì)比

治療組96.30%總有效率高于對(duì)照組79.63%（P＜0.05），見(jiàn)圖1。

圖1 兩組治療效果比較

2.2 兩組炎性因子對(duì)比

治療前1dCRP、IL-6及IL-10水平比較，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療組治療后5dCRP、IL-6水平均低于對(duì)照組，IL-10水平高于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)圖2。

圖2 兩組炎性因子比較

2.3 兩組門、脾靜脈血流量對(duì)比

治療前1d門、脾靜脈血流量比較，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；門、脾靜脈血流量比較，治療組治療后5d均低于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)圖3。

圖3 兩組門、脾靜脈血流量比較

2.4 兩組再出血及不良反應(yīng)情況對(duì)比

治療組3.70%再出血率低于對(duì)照組20.37%（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組再出血及不良反應(yīng)情況比較[n（%）]

3 討論

肝臟是機(jī)體代謝廢物的一個(gè)重要器官，一旦發(fā)生病變可導(dǎo)致代謝紊亂，而肝細(xì)胞壞死、變性或肝炎病毒感染等均可導(dǎo)致肝硬化，對(duì)人體肝功能產(chǎn)生嚴(yán)重?fù)p傷，導(dǎo)致機(jī)體凝血功能出現(xiàn)異常，特別是機(jī)體長(zhǎng)期處于異常代謝情況下，可引起其他病變?nèi)缟舷莱鲅⒏涡阅X病等，進(jìn)而提高病死率[9]。上消化道出血是LC常見(jiàn)并發(fā)癥之一，報(bào)道顯示，LC致死病因中食管-胃底靜脈曲張（GOV）出血位于首位，占比高達(dá)35%，其中40%～70%可死于首次出血。生長(zhǎng)抑素是臨床用于該病治療的常用藥，雖然可于短時(shí)間內(nèi)控制出血，但價(jià)格昂貴，患者接受度低，由此，可輔助其他藥物治療，以促進(jìn)療效提高。普萘洛爾是一種β受體阻滯劑，不僅可減少心輸出量、降低心率，還可對(duì)心肌收縮產(chǎn)生削弱作用，常用于心絞痛、心律不齊等疾病，且對(duì)高血壓有著一定治療作用。但臨床尚未明確其輔助治療LC上消化道出血的作用機(jī)制。

本研究中治療組在常規(guī)治療與奧曲肽注射基礎(chǔ)上行普萘洛爾輔助治療，結(jié)果顯示，治療組96.30%總有效率高于對(duì)照組79.63%；治療組治療后5d門、脾靜脈血流量均低于對(duì)照組；治療組3.70%再出血率低于對(duì)照組20.37%；提示普萘洛爾用于臨床輔助治療，可促進(jìn)療效提高，降低再出血率。分析原因，相較于天然生長(zhǎng)抑素，奧曲肽作為一種內(nèi)源性生長(zhǎng)抑素類似物，其半衰期長(zhǎng)30倍，可不僅可對(duì)肝臟代謝產(chǎn)生抑制作用，還可減少肝血流量，有利于降低門靜脈壓。同時(shí)，該藥用藥后可減少胃黏膜等處血流量，以達(dá)到消除出血病因的目的。此外，奧曲肽可抑制胃酸分泌，有利于減少多種物質(zhì)如胃酸、胃蛋白酶等對(duì)纖維蛋白影響，從而減輕胃酸侵蝕出血部位程度，以達(dá)到降低再出血風(fēng)險(xiǎn)的目的。普萘洛爾屬于β受體激動(dòng)劑的一種，可對(duì)β1受體產(chǎn)生阻斷作用，達(dá)到減緩心率效果，降低心輸出量，循環(huán)血量減少由此降低門靜脈壓力，改善患者癥狀，并對(duì)門、脾靜脈血流產(chǎn)生改善效果[10]。此外，普萘洛爾用藥后不僅可減少PVF，還可減少肝動(dòng)脈血流量，對(duì)β2受體收縮內(nèi)臟血管產(chǎn)生阻斷作用，達(dá)到進(jìn)一步降低門靜脈壓的目的。既往研究發(fā)現(xiàn)，LC上消化道出血患者機(jī)體可出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)，進(jìn)而提高炎性因子表達(dá)[11]。CRP屬于急性時(shí)相蛋白的一種，健康人血清中含量極低，一旦發(fā)生感染可快速升高；IL-6是常見(jiàn)促炎癥反應(yīng)因子，而IL-10是一種抑炎癥反應(yīng)因子。有研究發(fā)現(xiàn)，相較于健康人群，肝硬化上消化道大出血患者血清CRP、IL-6可見(jiàn)明顯升高，而IL-10表達(dá)減弱。本研究發(fā)現(xiàn)，治療組治療后5dCRP、IL-6水平均低于對(duì)照組，IL-10水平高于對(duì)照組；提示普萘洛爾用于輔助治療，可減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)，下調(diào)CRP、IL-6表達(dá)，并上調(diào)IL-10表達(dá)。分析原因，奧曲肽用藥后可對(duì)P物質(zhì)釋放產(chǎn)生阻礙，同時(shí)抑制P物質(zhì)活性，以發(fā)揮出抗炎作用，且可對(duì)免疫細(xì)胞分泌活性產(chǎn)生抑制作用，以減少炎性因子分泌。普萘洛爾可對(duì)L選擇素表達(dá)產(chǎn)生抑制作用，以減輕炎癥反應(yīng)[12]。

綜上所述，肝硬化上消化道大出血患者應(yīng)用普萘洛爾輔助治療，有利于減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)，降低再出血率。